痤疮是一种常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病,主要表现为面部､胸背部的粉刺､炎症性丘疹及脓疱,少数严重患者可见结节､囊肿､疤痕｡痤疮的发病机制目前仍未完全阐明,西医多认为其发病与皮脂腺过度分泌脂质､毛囊皮脂腺导管角化异常及炎症免疫反应等有关[1]｡近年来痤疮患者数量增加,成年女性比成年男性发病率高,青春期后女性痤疮复发和加重常与心理因素､性激素水平异常､月经周期相关｡目前痤疮的治疗方法众多,女性患者常采用抗雄激素治疗,其口服治疗药物包括达英-35､螺内酯等｡但是西药禁忌证､不良反应偏多,适用人群有限｡有研究表明长期使用避孕药会影响机体糖代谢,引发高胰岛素血症[2]｡

痤疮是一种常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病,主要表现为面部､胸背部的粉刺､炎症性丘疹及脓疱,少数严重患者可见结节､囊肿､疤痕｡痤疮的发病机制目前仍未完全阐明,西医多认为其发病与皮脂腺过度分泌脂质､毛囊皮脂腺导管角化异常及炎症免疫反应等有关[1]｡近年来痤疮患者数量增加,成年女性比成年男性发病率高,青春期后女性痤疮复发和加重常与心理因素､性激素水平异常､月经周期相关｡目前痤疮的治疗方法众多,女性患者常采用抗雄激素治疗,其口服治疗药物包括达英-35､螺内酯等｡但是西药禁忌证､不良反应偏多,适用人群有限｡有研究表明长期使用避孕药会影响机体糖代谢,引发高胰岛素血症[2]｡

1、形神一体观之理论溯源

形神一体观是基于中国古代哲学理论不断演变而来,从上古巫文化中“天-巫-人”到春秋时期“天-心-人”体系再到战国晚期“神-心-形”,形神一体观在诸子讨论中不断发展成熟｡它体现了中医整体观念,指导着疾病的防治与保健,是中医学重要的思维方式之一[3]｡“形”与“神”在哲学中构成了一对核心范畴,它们既辩证统一,又是中医学生命观念中的基石｡

“形”与“神”概念是相对的也是多方面的,对于人体来说,质体为形,生命活动为神;对于五脏来说,具体的脏器为形,脏腑功能则为神[4]｡《灵枢·经水》明确指出:“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之……皆有大数”,说明人体由具体的形态结构组成,五脏六腑､四肢百骸则是“形”躯体结构的抽象概括｡“形”也被视作承载人体功能活动的物质载体,《素问·六微旨大论》提及:“升降出入,无器不有｡……器散则分之,生化息矣｡”至于“神”,其内涵颇为广泛｡在广义上,“神”可指代人体生命活动的外在展现;而在狭义上,它特指人的精神､意识､思维以及情感等方面的活动｡因此,“神”不仅涵盖了人生命活动的外在表现,更深入地触及人的内在精神世界[5]｡

形神学说的探讨肇始于《黄帝内经》,认为“形”与“神”各自独立又高度协调｡形为神之宅,神乃形之主｡神不能离开人体而独立存在,有形才有神｡形是神产生的物质基础,五脏六腑气血运化如常,阴平阳秘则神有所养,故形健则神旺,形衰则神惫｡《素问·举痛论》云:“余知百病生于气也｡怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……思则气结”,提示“神”也支配影响形体活动,精神失守,形乃大伤[6]｡

2、痤疮之形神共病认识

痤疮可归属于中医学“肺风粉刺”“酒刺”等范畴,后世医家箕引裘随,将其病因病机归纳为外邪､湿热､血热等范畴｡本病在内多为脏腑阴阳气血燮理失司,五脏功能活动异常,即脏腑之“神病”｡神生于形,但却是形的主宰,神的盛衰决定了形的盛衰｡脏腑“神”之病变直接影响气血津液化生,脏腑之“形”失之濡养,形灭则神灭,进一步加重形神失调｡脏腑气血阴阳失调,加之湿热､瘀血互为胶着,日久化生毒热,郁于肌表则表现为面部､胸背炎性丘疹,甚者为结节､瘢痕,即为外在之“形病”｡形为神宅,形病而伤神｡本病迁延难愈及损容性会引发异常情绪的产生即“神病”[6]｡形损致神乱,神乱加重形损,这种“因病致郁”和“因郁致病”体现“形”和“神”在痤疮中的互生关系｡

现代医学研究表明,焦虑､抑郁可能是造成青春期后痤疮的重要原因,并且与发病严重程度呈正相关｡情绪压力也可通过改变毛囊皮脂腺单位活性来影响痤疮的病程及病情｡女性面临巨大的社会和家庭压力,这些焦虑､抑郁等情绪会通过大脑皮层边缘系统发出神经冲动,从而刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴,造成肾上源性雄激素增多｡毛囊上皮及皮脂腺细胞均为雄激素靶点,雄激素升高可刺激毛囊上皮细胞增生､皮脂腺体积增大､皮脂分泌增多,从而加重痤疮[7-8]｡与此同时,痤疮带来的损容性皮损会加重焦虑抑郁状态,形成恶性循环｡可见痤疮不仅是皮肤类疾病,更是一种身心疾病,治疗时不仅要关注皮损,同时也应重视患者的心理健康,使得形神同调｡

3、青春期后女性痤疮形神病变与心肝肾关系

3.1火热瘀毒为形病之本《杂病源流犀烛》[9]言:“粉刺属肺,皶鼻属脾,二者初起俱色红,久则肉匏发肿,总皆血热滞而不散之故｡”皮肤生理病理受到气血影响,气血流注腠理而充养肌肤,气血运行失常,气血壅滞,化瘀生热进而发为痤疮｡由此可见,痤疮在外之“形病”多为火热瘀毒聚于肌肤,血败肉腐,气血运行不畅而发｡

心与火热性病变密切相关｡《素问·至真要大论》曰:“诸痛痒疮,皆属于心｡”心在五行属火,主血脉,且心部于表,心之气血阴阳布散于表,可见心与表皮关系密切｡痤疮病程迁延,不同阶段的病变脏腑､病邪性质皆有差异,但邪郁肌表日久,多化火生热,心为君主之官,五脏六腑火热性病变皆为心所主｡青春期后女性常因工作家庭压力耗精竭虑,劳伤心阴､心血,阴血暗耗,形损及神,心神失常,心火失节,火亢血热,热盛血滞,壅滞肌表则血败肉腐化生痤疮[10]｡若心火失制,母病及子,脾土不运而湿热内生,郁久化毒,湿毒结于粉刺,热郁肉腐,表现为脓疱､囊肿之“形病”｡

肝主疏泄､藏血,与心协同作用,调节气血｡女性经带产等生理活动,使得机体阴常不足,肝血亏虚,肝血不足无以滋补肝体之阴,肝“神”失养,肝气疏泄不能,久之木郁｡肝郁多从火化,且风气归肝,风火相煽,煎熬血液,气血运行失常,气滞血瘀;或肝木不足,金胜乘木,肝升肺降失常,气机循环失司,气血郁滞循经发为痤疮,故皮疹“形病”多色紫暗,质地坚硬｡女性经前期阴血下注血海,全身阴血相对不足,加之经前阳长至重,心肝郁火被重阳激发,火性炎上,故上犯颜面发为痤疮,可表现为经前皮损加重､情志不畅｡

女性颜面“形变”与肾紧密相关,《素问·上古天真论》曰:“女子五七阳明脉衰……发始白｡”女子二七后肾气重盛,天癸至,颜面受到冲任精血滋养而荣润光泽,随着年龄增长,肾气渐衰,面始焦｡肾之阴阳失衡,肾阳亏虚,阳虚水寒无以温阳肝木而致肝失疏泄,郁而化火生痤;或心肾承制失司,水火未济,则相火妄动,虚火循经上灼面部;或相火内灼津液,炼液成痰,痰瘀互结,可见皮损多位于下颌部,脓头不易破溃,无明显红肿热痛之“形变”｡

由上可见痤疮“形病”之表现多样,日久可形成阴虚､血瘀等复杂证候,导致本病迁延难愈｡因此注重调理心肝肾,是预防痤疮的关键｡

3.2情志不畅为神病之根形伤可致神异,“神”之病变亦会影响痤疮的发生､发展及转归｡《笔花医镜》[11]言女性常“一有逆意,即牢结胸中,又不能散闷于外,则郁久而成病矣”｡可见女性发病多与情志相关,心､肝是调摄情志的重要脏腑｡

女子每多忧思忿怒,异常情志可影响气机运行,阻碍肝木升发进而加重肝郁｡木郁不解,日久化热,热扰于心,可见心烦易怒,加重痤疮之“神病”;或随着年龄增长,肾气渐衰,水寒木气不生,肝气因虚而滞,肝木疏泄不及,可出现情绪烦躁等“神病”之变｡故舒郁以调神,肝木开阖有度,枢机运转通利,阴阳气血协调,五脏得养,神气得充,形神同调｡

心主宰人的精神思维,统领五脏情绪变化｡七情等因素损伤心之气血阴阳,进而也会影响情志｡《推求师意》[12]云:“阴精上承以安其神,阳气下藏以定其志”,心神亦与肾精相互依存｡女性多因家庭生活劳耗心气,气机运化失司,津液停聚,浊留而痰瘀生｡痰瘀凝聚日久,满溢脉道,脉道不利,心阳不能下达于肾,肾水不能上济于心,循环往复,心肾俱虚,心神失于肾精濡养,伤神更甚｡

4、青春期后女性痤疮“形神同治”之临床实践

4.1舒郁宁心以治其神,神治则形全痤疮病及多脏,治疗时切不可妄投大量清热解毒之品｡若反复运用大队清凉之品,血热受寒凝结于面,皮损难消,日久舍本逐末,更伤脾胃｡治疗上应侧重“舒郁调肝､泻火宁心”,斯法之用:一方面,调心､肝脏腑之神,使得肝木得舒,肝升肺降,气机运化如常,郁遏之血得以周流,血行则皮损渐消;另一方面,“心宁则肾自实”,“调神”以复心神安定,心静则肾静,肾静则助肾阴癸水提高,肾精得以充养颜面[13]｡临证遣方可选用丹栀逍遥散合天王补心丹加减,基本方:生地黄､栀子､丹参､柴胡､当归､淡竹叶､醋香附､黄芩､茯苓､生甘草｡方中生地黄下补少阴以滋水,水盛以伏心火;栀子泻火除烦导热下行;丹参养心血以滋心神,心血足而神自藏;柴胡､醋香附疏肝解郁,引药归肝胆经,柴胡与当归同用补肝体而助肝用,血充则肝柔,当归又可助生地黄养心安神;淡竹叶最善清心火､除烦热,其可淡渗利小便,小肠火泻,心与小肠相通,心火亦去;肝气郁而化火,上灼肺金,在疏肝的同时须注重清宣肺热,佐金制木,故以黄芩清肺热;“气者,神之使”,治神关键在于治气,气旺则阴血自生,心神得宁｡先天之气在肾,后天之气在脾,故应始终顾护脾胃,健脾益气,茯苓可宁心,合生甘草又可健脾益气｡若丘疹数量多可酌加鱼腥草､皂角刺;若夜寐差可酌加远志;若皮损色深红､瘀血较重,可加鬼箭羽祛瘀解毒疏肝;若痘印色素沉着明显,可加玫瑰花､葛根疏肝活血消斑｡临证应据证适当调整｡

4.2滋肾益阴以散瘀结,形散则神安“有诸内必形诸外”,脏腑功能失常常表现在皮肤上｡肾之阴阳亦是各脏腑阴阳之本,久病及肾,五志过极亦可郁而化火,暗耗肾阴,肾水亏而心肾不交,相火妄动,发为痤疮[14]｡有研究表明,天癸与促性腺激素释放激素在功能上具有一定相似性,影响着卵泡刺激素和黄体生成素的合成与分泌,进而决定人体激素水平,影响痤疮发病[15]｡天癸藏于肾,为肾之阴精,故滋肾益阴撼其根本,肾气充则天癸至,冲任气血调和,皮损自消｡故予知柏地黄丸加减,基本方:熟地黄､黄柏､牡丹皮､山药､当归､莲子心､茯苓､泽泻､黄芩､生甘草｡熟地黄滋肾精;黄柏能制命门膀胱肾中之火､坚肾阴;黄芩可清肺金之热;山药滋肾育阴,健脾益气;女子以肝为先天,肝肾同源,天癸至竭也与肝密切相关,当归性温而甘,可补心肝之血,滋心肝之体,土得木达,肝木条畅则脾复健运,痰湿不生;牡丹皮入心肾肝经,性微寒可清三经伏火;莲子心善清心火,心静而能生水;泽泻利湿降浊,引火下行,通利水道使得火热之邪有所去;茯苓入心､脾､肾经,健脾安神;生甘草调和诸药｡诸药合用,水升火泻,虚火得灭,肝木得肾水涵而调达,心肝安其位,皮损遂平,“形病”得消｡

4.3内外合治直达病所,形神同调《理瀹骈文》[16]曰:“外治之理,即内治之理;外治之药,亦即内治之药……”痤疮内有脏腑病变,外有皮肤病变,在口服中药的同时运用中医特色外治法,直接作用于皮损病变处,从而缓解患者因容貌而产生的心理焦虑､自卑等问题,从而达到形神兼顾｡火针可以直接作用于痤疮病灶局部,改善局部的血液循环并起到抗炎消肿的作用,此外火针也能增强机体的应激性,激发皮肤免疫反应,具有很好的临床疗效[17]｡

患者在积极接受治疗的同时,医生也要嘱咐其调畅情志,消除精神心理压力｡生活调摄对于疾病的防治至关重要,作息规律,少食辛辣食物,保持大便通畅,最终达到“精神内守,守神以治形”之目的｡

5、验案举隅(徐萍主诊)

蒋某某,女,37岁｡2024年3月3日初诊｡

主诉:面部皮疹反复发作2年余,伴疼痛､瘙痒,加重1周｡患者2年前无明显诱因下,面部额头､两颊､下颌多发炎性丘疹,红肿疼痛,可见结节､囊肿､脓疱,曾于多家医院就诊,口服盐酸米诺环素胶囊,外用阿达帕林凝胶等,症状稍有缓解,但遇压力较大､情绪不佳时,症状时有反复｡近期工作压力增加,时常熬夜,皮损加重,遂至本院就诊｡刻下:额头､面颊､下颌泛发丘疹､脓疱,少量结节､囊肿,皮损色红,米粒大小,两颊､下颌可见瘢痕,月经将至,经前乳房胀痛､心烦急躁易怒,纳可,平素喜食辛辣,偶有口苦,夜寐差,大便每日一行,舌边尖红､苔薄腻,脉弦数｡西医诊断:痤疮;中医诊断:粉刺(心肝火旺兼肾阴亏虚)｡治法:舒郁宁心,滋肾益阴｡方选丹栀逍遥散化裁｡处方:

生地黄15g,牡丹皮15g,栀子15g,山药15g,淡竹叶10g,醋香附10g,连翘10g,柴胡6g,川芎10g,泽兰10g,紫花地丁10g,黄芩10g,钩藤6g,蜜远志6g,生甘草5g｡14剂｡每日1剂,水煎分2次温服｡并于结节囊肿处以火针点刺散结,同时嘱患者放松情绪｡火针具体操作方法:嘱患者取仰卧位暴露皮损处,常规消毒后,取0.35mm×40mm一次性无菌针灸针,酒精灯外焰烧灼针尖部分至红白,快速点刺皮损部位,每日1次｡

2024年3月20日二诊:患者自诉服药及火针治疗期间皮疹较前消退,新发囊肿､结节较前减少,下颌仍散在丘疹脓疱,色素沉着明显,情绪改善,口干苦不显,纳可,仍觉眠浅,二便调,舌尖红､苔腻,脉数｡予初诊方去川芎､泽兰､紫花地丁,加玫瑰花6g､半边莲10g､炒薏苡仁15g､茯苓15g,14剂｡

2024年4月16日三诊:患者症状好转,未见新发皮损,原有皮损处可见色素沉着,情绪睡眠较前好转,精神渐振,额头散在粉刺,继予二诊方14剂调理巩固｡另予中药倒膜外用,并嘱患者畅情志｡

1个月后随访,患者未再新发皮损,情绪尚可｡

按本案患者为更年期女性,“女子七七”已是肾气渐衰,女性激素水平变化,更易产生忧思恼怒｡观其两颊､下颌､额头多见炎性丘疹､结节､囊肿,加之经前乳房胀痛为心肝火旺之象,伴夜寐差等相关症状,结合舌脉,四诊合参,辨为心肝火旺兼肾阴亏虚证,治以舒郁宁心､滋肾益阴,方选丹栀逍遥散加减｡方中牡丹皮､栀子清热散瘀;生地黄滋阴以降心火;淡竹叶清心火､除烦热;醋香附､柴胡疏肝调畅气机,气顺火降,气血同调,其神自宁;黄芩降肺金以助清心火,心静则肾水得生;山药滋肾益阴,如此肾水充足,心肾相交,心神得宁;月经将至,遂以川芎､泽兰祛瘀生新,滋肾活血;连翘散结消肿不伤阴,紫花地丁清热解毒;钩藤清热疏肝宁神;患者夜寐差,故予蜜远志滋肾宁心安神｡另予火针,以热引热,疏通局部气血,改善囊肿结节以治其形｡二诊时患者皮损改善,诸症皆减,固守原方之意,去川芎､泽兰､紫花地丁;患者色素沉着明显,加玫瑰花､半边莲增强疏肝活血散瘀之效,加茯苓､炒薏苡仁祛饮消痰､利水燥湿,以复气血运行,有因势利导之意｡三诊时患者诸症好转,额头散在粉刺,皮损处可见色素沉着,继服二诊方,另予中药倒膜外用以改善色素沉着､粉刺｡药证相合,情志得畅,故而诸症即平｡

6、结语

痤疮是一种身心疾病,“形损”即面部炎性丘疹结节､囊肿等症状,而“神伤”即焦虑､抑郁等异常心理状态｡形神相因为病,互为因果,形损渐及神伤,神伤进而加重形损｡因此,对于此类形神疾病的治疗,应当注重形神同调,逐本溯源｡治疗中应谨守病变之根本,舒郁宁心以治其神,滋肾益阴以散瘀结,形神同调｡此外,除了药物治疗,还应注重发挥中医外治优势,并辅之以生活调摄､情绪疏导,最终达到守神全形､形与神俱的目的｡

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基金资助:国家自然科学基金资助项目(81873144);

文章来源:熊玉洁,熊双琳,徐萍.基于“形神一体观”从心肝肾论治青春期后女性痤疮[J].江苏中医药,2025,57(02):21-24.