前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常见的一种类型,约占我国葡萄膜炎发病总数的50%左右[1],本病病因､病机复杂,缠绵难愈,易反复发作,由于失治､误治可造成虹膜后粘连,并发白内障,严重者可继发青光眼而最终失明[2]｡西医治疗多采用抗炎､散瞳治疗效果肯定,但若口服糖皮质激素抗炎,副作用较大｡对伴有基础疾病的患者,除了眼部不适外,往往伴随较多的全身症状,单纯的西医治疗不能改善此类不适｡而中西医结合治疗,不但能更快地缓解眼部不适,同时可以缓解其全身的伴随症状,减少或延缓本病的复发｡本病属中医学“瞳神紧小”“瞳神干缺”范畴,本文将从“玄府-络病-浊毒”角度阐述瞳神紧小病的病因病机,并进行论治,进一步丰富浊毒致目病理论｡

1、“玄府-络病-浊毒学说”的提出

国医大师李佃贵[3]将浊､毒并论提出浊毒理论｡广义的浊毒泛指一切对人体有害的不洁物;而狭义的浊毒是指由于湿浊､谷浊久蕴化热而成的可对脏腑气血造成严重损害的黏腻秽浊之物[4]｡浊毒产生的原因包括以下7点:(1)外感淫疠毒邪,凡有湿性的外感之邪皆为浊毒之一,即使无湿,但凡侵袭机体久而不去,亦生浊化毒[5]｡(2)饮食失节所致痰饮､血瘀,蕴久终为浊毒｡(3)情志不畅所产生的气郁､痰浊瘀血､火热之极等皆生为浊毒｡(4)环境变化､冷热交替导致机体卫外功能失衡,机体的浊气闭而不发也成浊毒｡(5)运动减少,气血亏虚､循环减慢所致气机阻滞以及津液输布异常,这也可成浊毒｡(6)机体虚损劳倦不能抵御外邪,使邪留不去,阻碍气机则生为浊毒｡(7)他邪也可转化为浊毒[6]｡由此可知浊毒不同于单纯的湿､热之邪,且浊毒之邪为诸邪致病之甚者｡浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成损害的致病因素,同时也是多种病因导致脏腑功能紊乱､气血运行失常,机体内产生的代谢产物不能及时正常排出,蕴积体内而化生的病理产物[7]｡浊毒致病具有黏滞,病程缠绵､阻滞气机,常相兼夹,浊毒害清及蕴久生变的五大特点｡浊毒之邪以气血为载体,随气之升降流于肌肤､孔窍等[8]｡

玄府与络脉均是构成人体的微观结构,维系着全身气､血､津液的通行,玄府是流通之门户,络脉是通行之道路｡玄府功能正常,气､血､津液随其升降出入到达五脏六腑､四肢百骸,发挥其渗灌津血､贯通营卫的作用;络脉纵横交贯,将人体内外､脏腑､肢节联为有机的整体,若络脉通畅则气､血､津液无以受阻,发挥其濡养全身的作用｡若玄府失司､络脉不通则体内的精微聚而不通,久则生浊毒,机体产生相应的病理产物亦化为浊毒｡本病发病部位为前部葡萄膜,血运丰富,血管交织如网,根据浊毒的致病特点,浊毒会加重玄府郁闭,浊毒之邪亦会滞留络脉,前部葡萄膜的门户关闭､通道受阻,气､血､津液无法流通则发病｡

1.1玄府郁闭,化生浊毒

《素问玄机原病式》[9]曰:“玄府者,无物不有,……,乃气出入升降之道路门户也,人之眼､耳､鼻､舌､身､意､神､识能为用者,……,有所闭塞,不能为用也｡”五脏六腑皆有玄府,玄府失司则脏腑功能失司,如《兰室秘藏·眼耳鼻门》[10]言:“夫五脏六腑之精气皆秉受于脾,上贯于目……故脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归明于目矣”,脾玄府失司,精微物质局部停留过久,堆积而成浊毒[4],精微物质不能上乘于目,故目不明｡《重庆堂随笔》[11]记载:“肺主一身之气”,《灵枢经·决气》[12]谓:“气脱者,目不明”,肺玄府失司,浊气堆积为毒;影响肺宣发､肃降功能,循行于肺的津液化为痰饮之毒,肺气不能上乘,则目不明｡肝受血而目能视,肝玄府失司,疏泄失常,气机不畅,郁而化火成为火热之毒,毒热煎灼肝血,肝血亏则目不能视｡《黄帝内经·素问·五脏生成篇》[13]曰:“诸血者,皆属于心”,心玄府失司,血行不利化为瘀血之毒,目为心之外使,心玄府失司故目受其影响｡肾主津液,《黄帝内经·灵枢》[12]言:“五脏六腑之津液,尽上渗于目”,肾玄府功能失司,不能蒸腾水液化为水湿之毒,目失去津液濡养则眼涩､灼热｡

上述毒邪是五脏之玄府郁闭所产生的病理产物,皆归为浊毒,浊毒害清,故浊毒之邪又可影响五脏功能[8]｡眼与五脏关系密切,五脏玄府郁闭,浊毒随气血进入孔窍,进入眼之玄府,《中国医学百科全书》[14]语:“眼中之玄府为精､气､血等升运出入之通路门户,若玄府郁滞,则目失滋养而减明;若玄府闭塞,目无滋养而光绝｡”《医学纲目》[15]论:“目盲､耳聋……皆由玄府闭塞｡”庞氏眼科“目病多郁论”学术思想[16]认为,眼病的发病机制许多属于玄府闭塞,气液不通｡李国新[17]认为,眼部微血管病变､房水循环障碍､免疫功能失调与“玄府闭塞”“玄府郁滞”所致疾病高度相似｡白杨静[18]认为,邪客玄府､气郁玄府､痰瘀阻玄府､玄府失养皆可导致葡萄膜炎的发生,葡萄膜炎发病亦可导致气､血､津液输布异常､气机升降失调,究其原因与五脏六腑息息相关,然玄府闭塞是葡萄膜炎发病的原因之一｡李佃贵[19]认为葡萄膜炎的病因病机为:情志不畅,化生浊毒;脾胃损伤,内蕴浊毒;正气不足,外感浊毒;浊毒伤阴,阴虚火旺｡其认为浊毒是导致葡萄膜炎发生的重要病因｡前葡萄膜炎属于葡萄膜炎的一种,亦属于微血管病变,房水中可见炎性细胞,发病多与免疫相关,故本病的发病与玄府闭塞相关;而玄府闭塞产生的浊毒之邪以气血为载体,随气的升降滞于前葡萄膜(虹膜和睫状体),玄府作为流通门户关闭,浊毒滞于前葡萄膜,闭门留寇,浊毒黏滞､阻滞气机则发为前葡萄膜炎｡由此可知前葡萄膜炎的病因为玄府郁闭,而浊毒内生既是病理产物,又是致病因素｡

1.2络脉受损,化生浊毒

《医门法律·络病论》[20]曰:“十二经生十二络,十二络生一百八十系络,系络生一百八十缠络,缠络生三万四千孙络｡”《灵枢经·痈疽》[12]云:“血和则孙脉先溢满,乃注于络脉｡”叶天士在《临证指南医案》[21]中提出:“络乃聚血之所｡”《赤水玄珠·中风》[22]曰:“人身之血,内行于络脉,外充于皮毛”,可见络脉分布广泛,沟通上下内外､畅流气血､运毒排毒｡邪气入络则可致络体受损､络用失常[23]｡反复的六淫外邪侵袭机体,气､血､津液受损,产生气滞､血瘀､痰浊瘀阻络脉,形成瘀毒和痰毒｡情志失调影响肝络､心络,气郁､气滞､气逆日久郁而化为火毒,心血瘀阻成为血瘀之毒｡饮食不节影响脾络,水液停滞,导致肺宣发肃降失司,影响肺络,形成痰饮之毒｡劳逸失常､作息失调影响肝络,肝不藏血,血虚生风形成风毒,影响肾络,肾精亏久则成虚热之毒及虚寒之毒｡

外感六淫､情志失调､饮食不节､劳逸失常和作息失调所致络脉受损产生的病理产物皆为浊毒,浊毒形成后必会滞气浊血,留滞络脉形成浊毒损络[23]｡《灵枢经·口问》[12]曰:“目者,宗脉之所聚也”,《灵枢经·邪气脏腑病形》[12]言:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精气上走于目而为睛｡”《审视瑶函》[24]曰:“夫目之有血,为养目之源,充和则有发生长养之功,而目不病｡少有亏滞,目病生焉”,可知眼与经络关系密切｡王绍坡[25]通过葡萄膜的结构及功能,以及“络乃聚血之所”,认为葡萄膜炎的病位在络脉(血络),而葡萄膜炎的致病因素为浊毒｡虹膜和睫状体位于葡萄膜(脉络膜)的前部,血管丰富,但入口和出口狭窄,而又为络脉的细小分支,如网交织｡络脉损伤后化生的浊毒之邪有黏滞､害清的特点,故浊毒易进难出,络脉作为通道受阻,浊毒耗气伤血则导致前葡萄膜炎的发生｡由此可见前葡萄膜炎与络脉受损､浊毒内蕴有关｡

2、病机及分型

玄府为气､血､津液运行之门户,络脉为运行之通道,玄府与络脉相互影响,清代学者周学海《形色外诊间摩》[26]言:“细络即玄府”,《审视瑶函》[24]言:“内络气郁,玄府不和”,《证治准绳》[27]谓:“玄府有伤,络间精液耗涩,郁滞清纯之气,而为内障之证｡络脉上有玄府之孔,若络脉不通,其孔关闭,则影响玄府渗灌气､血､津液｡玄府郁闭化生浊毒,络脉受损变生浊毒,浊毒上扰,煎灼黄仁使其展缩失灵,发为瞳神紧小｡《医林改错》[28]曰:“元气既虚,必不能达于血管,血管无力｡”络中气血亏虚,目中玄府郁滞,神光发越障碍;加之浊毒耗伤目中精血,故见视物模糊[29]｡浊毒害清,煎灼白睛则见眼红,蒸灼神水故房水混浊,混浊附着于黑睛则见角膜后壁角膜后沉着物(keraticprecipitate,KP);浊毒阻滞气机,故目中玄府及络脉不通则痛,目中精血亏虚不荣则痛,故见眼痛;浊毒黏滞,故本病易反复;浊毒蕴久生变,故易引起并发症如白内障､继发青光眼｡

中医学认为发病与外感六淫､五脏六腑功能失调密切相关｡笔者认为玄府郁闭,络脉受损,浊毒内生是本病的病因病机之一｡《临证指南医案》[21]强调“经主气,络主血”“初为气结在经,久则血伤入络”,久病入络耗伤正气,故将瞳神紧小分为3型:气郁玄府型,热伤血络型,正虚邪恋型｡

3、临证治疗及防治

以此病机,治疗应以化浊解毒､凉血通络､开通玄府为大法,组方:黄芩､黄连､黄柏､金银花､生石膏､生地黄､知母､天花粉､防风､赤芍､甘草｡气郁玄府者加荆芥､羌活､海风藤等;热伤血络者加牡丹皮､白茅根等;正虚邪恋者加山药､茯苓､泽泻､山萸肉等｡

刘完素在《素问玄机原病式》[9]中阐述开通玄府应“以辛散结”,具体治疗时辛､苦､寒并用,以辛热能发散开通郁结,苦能燥湿,寒以泻热[30]｡故用苦寒药黄芩､黄连､黄柏泻火解毒,清玄府郁热,叶天士提出“络以辛为泄”的观点,多采用辛温通络[21],故用辛温药防风以开玄府郁结､通络,生地黄､知母､赤芍清热散瘀､凉血通络,生石膏､天花粉､金银花清热解毒生津,甘草调和诸药｡气郁玄府者加荆芥､羌活以辛温通络､开玄府郁结;《本草便读》[31]云:“凡藤蔓之属,皆可通经入络”,故用海风藤以祛风通络｡《本草纲目》[32]载:“牡丹皮,治手足少阴､厥阴四经血分伏火”,配伍白茅根以清热凉血,故热伤营血者加牡丹皮､白茅根以清血分热｡叶天士认为虚者可辛甘通补,故正虚邪恋者加山药､茯苓､泽泻以滋补｡

4、验案举隅

王某,女,57岁,主因“右眼眼红､眼痛､视物模糊5d”于2021年6月15日就诊于河北省人民医院中医眼科｡患者5d前无明显诱因出现右眼红､眼痛､视物模糊等症状,就诊于河北省人民医院西医眼科,诊断为“右眼虹膜炎”,予妥布霉素地塞米松滴眼液､普拉洛芬滴眼液各1滴,点右眼,每日4次;复方托吡卡胺滴眼液1滴,点右眼,每日3次｡症状缓解不明显,为求中西医结合治疗遂来诊｡患者素有强直性脊柱炎近30年,服用来氟米特片10mg,隔日1次｡刻下症:右眼视物模糊,眼红,眼痛,胃纳可,偶有腰背痛,左膝关节疼痛,二便正常,寐可,舌红少苔,脉细数｡查视力:右眼0.4,左眼1.0｡右眼球结膜混合性充血(++),角膜光滑,尘状KP(+),前房深浅正常,房水闪辉(+),前房虹膜纹理清,瞳孔药物性散大,局部后粘连,晶状体表面可见渗出膜(图1A-1C)｡眼底窥视不清｡左眼未见异常｡西医诊断:右眼虹膜炎;中医诊断:右眼瞳神紧小病(浊毒内蕴,正虚外感)｡治法为化浊解毒,扶正祛邪｡药物组成:生地黄24g,知母5g,黄柏5g,金银花10g,防风12g,赤芍10g,牡丹皮10g,甘草6g,山药12g,酒山萸肉9g,泽泻10g,茯苓10g,炒白术10g,薏苡仁45g,羌活12g,忍冬藤15g,鸡血藤15g,海风藤15g,枳壳10g,颗粒剂,7剂,每日1剂｡继续使用妥布霉素地塞米松滴眼液､普拉洛芬滴眼液点右眼,均为每日4次;复方托吡卡胺滴眼液点右眼,每日3次｡

二诊(2021年6月23日):自觉右眼视物模糊较前明显好转,仍有眼红,无眼痛,胃纳可,偶有腰背痛,左膝关节疼痛减轻,二便正常,寐可,舌红少苔,脉细数｡查视力,右眼0.6,左眼1.0｡查右眼球结膜混合性充血(+),角膜清,前房深浅正常,房水闪辉(+),瞳孔药物性散大,晶状体表面可见渗出膜部分吸收,胃纳可,左膝关节疼痛,二便正常｡予前方加草豆蔻､防己各10g｡7剂,服法同前｡3种滴眼液减为每日3次｡

三诊(2021年6月30日):患者自感右眼前有暗影,无眼红､眼痛,腰背痛不明显,仍有膝关节疼痛｡查视力,右眼0.8,左眼1.2｡右眼角膜后壁KP(-),房水闪辉(-),瞳孔药物性散大,晶状体表面渗出膜吸收(图1D),膝关节肿疼,前方去知母､黄柏,加牡蛎30g､蝉蜕6g､牛膝15g,7剂,服法同前｡3种滴眼液减为每日2次｡后服用此基础方加减以巩固治疗,滴眼液逐渐减量至停药｡

随访:5个月后电话随访,患者病情稳定,未见复发｡侵入骨骱日久,故已浊毒内蕴｡先天禀赋不足,络脉失养,或因久病入络,耗伤络中精血,加之浊毒内蕴,则目络失于濡养｡恰逢湿热交蒸的芒种节气,湿热胶着时久加重浊毒之邪而发病｡“细络即玄府”,络脉与玄府不可分割,浊毒影响玄府的开阖,使玄府郁闭,清阳不升､营卫不和,精微及气血不能上达于目｡患者浊毒内蕴,正虚-血络受损､玄府失司,外感湿热,故治疗以化浊解毒,扶正祛邪-凉血通络､开通玄府,清热燥湿为大法｡方中黄柏､金银花清热燥湿､泻火解毒,此为泄浊解毒;茯苓､泽泻､薏苡仁利水渗湿泄热,此为利浊解毒渗湿;山药､山萸肉､白术补肾健脾以扶正,此法截断浊毒的生成;风药可透浊解毒达表,能直达血分,活血通络,配补益药能补而不滞,故用风药防风､羌活,“巅顶之上,唯风药可到”[33]“升者,充塞头顶,则九窍利也”[34],风药味辛可宣通玄府,故防风､羌活可开玄府[35]｡用生地黄､知母清热凉血通络,刘恒一[36]认为,活血化瘀基础上,增加利水行血,辛香宣透,藤节枝络可治疗络病,故用赤芍､牡丹皮活血化瘀通络,用忍冬藤､鸡血藤､海风藤以通络,枳壳行气以解在里之郁结,甘草调和诸药｡二诊时患者膝关节疼痛,加防己以祛风湿止痛,加草豆蔻以燥湿行气,此二味可除湿解毒健脾｡三诊时患者眼部症状减轻,服药已近半月,湿热已消大半,故去知母､黄柏,加牡蛎､蝉蜕以加强开通玄府之效｡仍膝关节疼痛,加牛膝以补肝肾､强筋骨以达扶正之功｡所谓“正气足而邪不可干”,通过后期的扶正之力增强,患者随诊5个月未曾复发｡

按语:患者老年女性,素有强直性脊柱炎,外邪

图1患者王某右眼治疗前后眼前节照相

5、小结

前葡萄膜炎西医抗炎､散瞳治疗在临床中广泛使用,效果肯定｡但是研究[37]发现在西医治疗的同时配合中医治疗,能更快地缓解患者眼部的不适｡而且对于反复发作的患者,单纯西医治疗不能延缓复发的时间｡患有基础疾病的患者,往往伴随较多的全身不适症状,单纯的西医治疗不能改善此类不适｡故本病患者初期在西医眼科治疗时效果不理想,而使用中西医结合治疗后,能更快地缓解眼部不适｡本案患者虽全身症状较少,但因强直性脊柱炎病史,免疫力较低,故虹膜炎间隔时间很短就易反复,本法治疗后复发时间延长｡本文从玄府､络病､浊毒的角度探讨前葡萄膜炎的病因病机:玄府郁闭,络脉受损,浊毒内生上扰目窍｡希望在玄府学说､络病学说及浊毒学说指导下寻找更为有效的治疗方法,以解除患者病痛,减少疾病的复发｡同时多角度分析浊毒致目病机制,进一步丰富眼病浊毒理论｡

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基金资助:河北省中医药管理局课题(2020200);

文章来源:路阿慧,杨介川,李焕丽,等.基于“玄府-络病-浊毒学说”治疗前葡萄膜炎的思路及经验[J].中国中医眼科杂志,2025,35(02):148-152.