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基于“虚毒瘀”探讨炎症性肠病的病机及治法

2025-05-22 95 上传者：管理员

摘要：炎症性肠病（IBD）是消化系统常见疾病之一，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），该病为消化系统难治病，且临床发病率呈上升趋势。IBD属于中医学“痢疾”“泄泻”“肠风”“肠澼”等范畴，中医在治疗上有其独特优势。本文基于“虚毒瘀”理论探讨IBD的病因病机及治法，提出脾虚为本、湿热邪毒为标、瘀血贯穿发病全程的病机，治疗立足于健脾固本、解毒抗炎、化瘀防变，以探讨“虚毒瘀”理论对于IBD临床论治的指导作用。

关键词：
IBD
“虚毒瘀”理论
炎症性肠病
直肠癌
腹痛腹泻
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炎症性肠病(InflammatoryBowelDisease,IBD)是一组病因尚未阐明的累及回肠､直肠､结肠的特发性肠道炎症性疾病,是直肠癌的高发因素之一,国内发病率持续增高且具有年轻化的趋势,已成为消化系统常见病[1]｡IBD包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD),UC主要临床表现为反复发作的腹痛腹泻､黏液脓血便等,CD主要临床表现为腹痛､腹泻､体重下降､腹部包块､瘘管形成和肛周病变等｡中医学中虽无“炎症性肠病”病名,但根据其临床症状可归为“痢疾”“泄泻”“肠风”“肠澼”等范畴｡目前,临床治疗IBD以氨基水杨酸类､糖皮质激素､免疫抑制剂､生物制剂等药物为主,均具有一定局限性,存在复发率高､价格昂贵､副作用大､停药后反跳现象严重等不足,治疗手段亟待提升[2,3]｡而中医在缓解症状､预防复发､减轻副作用､调节体质及肠道功能等方面独具优势｡IBD患者体内邪毒旺盛,正气受损,湿热疫毒之邪滞于肠腑,病久湿热瘀毒互结,日久为脾肾两虚的病理状态,瘀毒长期稽留体内,损耗正气,不断侵蚀正气,形成“由虚致瘀,瘀阻益虚”的恶性循环｡综其病机,可精炼概括为“虚损､毒盛､瘀阻”三者并存,其中“虚”为疾病之根本,而“毒”与“瘀”则为标象,三者间互为因果,彼此间存在深刻的相互影响与制约关系｡现本文围绕“虚损､毒盛､瘀阻”的核心理论框架,旨在深入剖析IBD的深层病理机制及针对性的治法治则｡

1、从“虚､毒､瘀”理论探讨IBD的病机

1.1“虚”:脾虚为本,久病及肾

《景岳全书·杂证谟》云:“凡里急后重者,病在广肠最下之处,而其病本,则不在广肠,而在脾肾｡”脾为仓廪之官,气血化生之源,“中央土以灌四傍”,输布气血滋养周身脏腑组织,与正气的防御与调节作用密切相关｡张机提出“四季脾旺不受邪”,强调脾土是维系人体正常生理功能的基石｡“正气存内,邪不可干”,脾胃健运,则足以运化蕴结于体内的湿热之邪而不至成“瘀毒”｡《景岳全书·泄泻》云:“泄泻之本,无不由于脾胃……脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降而泻痢作矣｡”若脾运失健,水精失布,日久停为湿浊,蕴而化热,湿热相携输注肠道,肠道脂膜血络受损,血败肉腐,破溃成疡,症见下利黏液脓血;清阳不升,失于固摄,见泄泻;脾气壅滞不畅,气机阻滞不通,则见腹痛｡《景岳全书·虚损》云:“五脏之伤,穷必及肾｡”脾与肾为先后二天,IBD病深日久者由脾及肾,如《医方集解·祛寒之剂》云,“久泻皆由命门火衰,不能专责脾胃”｡脾与肾生理病理密切相关,肾主一身之阳气,脾阳的健运有赖于肾阳的激发,脾肾健运,则水精布散有常,气血周流有度,脏腑得以濡养｡脾肾互济,脾化生气血,肾主封藏,相互滋生,互为因果｡脾病日久累及肾,脾肾两虚,影响水液代谢与气血循环,形成水湿内停､血瘀阻滞的病理产物停滞于肠道,出现腹痛､泻痢不止等一系列肠道症状｡IBD病程进展至脾肾两虚的阶段,则顽固难解,病势缠绵,愈后再发｡

1.2“毒”:湿热邪毒为致病之标

《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰:“毒,邪气蕴结不解之谓｡”湿邪蕴积日久,与他邪交结而酿生湿毒,是性质险恶､危害更大的病理产物,是IBD疾病后期的重要病理因素,正如《素问·太阴阳明论》曰,“食饮不节,起居不时者,阴受之｡……下为飧泄,久为肠澼”｡《明医指掌·痢疾三》言:“痢之作也,非一朝一夕之故……以致气血俱伤,饮食停积,湿热熏蒸,化为秽浊｡”平素失于保养,嗜食肥甘厚味,起居劳逸失常,脾胃失健,纳运受损,内生水湿,久而郁热,湿热相携下注肠道,肠络损伤溃破成疡｡《类证活人书·问下利者》言:“湿毒气盛,则下利腹痛,大便如脓血,或如烂肉汁也｡”湿热邪毒下注肠道,为IBD致病之标;加之患者素体脾虚为本,正虚邪盛,邪盛正愈虚,构成恶性循环,终致病程迁延,症状反复｡湿热毒邪深聚肠道,肠腑失于滋养濡润,气血运行受阻,日久凝结成瘀,局部组织营养匮乏,终致血肉破溃｡湿瘀毒三者交织,结聚于肠道,损伤脂膜血络,化生疮脓,加重肠道溃疡病变｡《温病条辨·湿温､寒湿》有云:“湿为阴邪,自长夏而来,其来有渐,且其性氤氲黏腻……故难速已｡”湿邪的病理特点决定了IBD治疗的棘手,其也是疾病迁延难愈的重要原因｡此外,湿邪以其黏腻重浊之性,常易留滞于脏腑经络发病,累及全身关节及皮肤黏膜,此即IBD常伴发外周关节炎､强直性脊柱炎､系统性红斑狼疮､结节性红斑等肠外表现的原因｡

1.3“瘀”:瘀阻肠络,贯穿始终

“瘀”是贯穿IBD疾病始终的病理产物,同时也是重要的继发性致病因素,是本病缠绵难愈之关键,正如《医林改错·久泄》记载,“泻肚日久,百方不效,是总提瘀血过多”｡瘀血的化生演变可责之于以下三点:其一,“邪之所凑,其气必虚”,病久机体脏腑气血虚衰,或脾失固摄,摄血无权,气血运行受阻,日久气滞血瘀,肠络瘀滞,化生为“瘀血”[4]｡其二,湿热之邪日久深入血分,与血相搏,阻滞脉络,煎熬阴津,致血液浓稠,影响血行,气血壅滞,成为“瘀血”｡瘀热胶结,损伤肠络,血腐肉败,而成溃疡｡其三,《血证论·吐血》言“旧血不去,则新血断然不生”,机体已存之瘀血会阻碍新血的化生,气血生化亏虚,血行不畅,日久由虚致瘀,血溢络损,终致肠道“气血失调”,肠道黏膜破损而致溃疡｡瘀血停滞于肠腑,气血运行不畅,阻碍损伤肠道组织的自我修复,并将持续损伤脏腑,新生其他病理产物伏藏于内,相互纠缠,正气耗损;且瘀血致病具有病位广泛､错综复杂的特点,治疗棘手,故IBD之缠绵难愈可责之于“瘀”｡现代研究表明,IBD患者凝血因子水平升高,存在血液高凝状态,病变处微血管管径､面积均较正常者增大,黏膜通透性增高,导致微循环障碍,肠道黏膜微血栓形成,且与机体炎症水平存在正相关性,炎症程度愈重,微血栓形成的风险愈高,这与中医的血瘀证是相符合的[5,6]｡

2、从“虚､毒､瘀”理论探讨IBD的证治

2.1从虚论治,“调脾”为先导,扶正固本

IBD缓解期治法以健脾固本为主｡《临证指南医案·脾胃》言“太阴湿土,得阳始运”,脾失健运,湿浊蕴结,则见腹泻便溏,大便黏腻､排便频次异常增加,腹部冷痛不适,神倦乏力等症状,治以健脾升阳除湿,以恢复脾脏的生理功能,可用理中汤､六君子汤､补中益气汤､参苓白术散､黄芪建中汤等方临证加减｡《本草经集注》言黄芪可治疗“腹痛泻痢”“排脓止痛”“逐五脏间恶血”｡现代药理学研究及实验表明,黄芪能够提高机体免疫功能,促进免疫系统的稳态维持,同时对修复肠黏膜屏障､维持肠道内环境稳态具有积极作用[7]｡《中药大辞典》记载,党参“补中,益气,生津｡治脾胃虚弱,气血两亏,体倦无力,食少,口渴,久泻,脱肛”｡现代药理学研究表明,党参有增强胃肠运动功能及抗溃疡形成的作用[8]｡久病后期脾肾两虚,多伴有直肠滑脱不禁､腰膝酸软无力､肛门坠胀感､头晕耳鸣､神疲尿频､大便夹黏液等症状｡《医宗必读·虚劳》言:“两脏安和……故肾安则脾愈安也｡”脾阳健运有赖于肾阳的温煦,而肾阳健运有赖于脾化生输布精微气血的滋养,脾肾互济,气血精微化生有源以滋养脏腑,机体阴阳平衡,泄痢乃止｡《医宗必读·痢疾》云:“痢之为证,多本脾肾……如先泻而后痢者,脾传肾为贼邪难疗……未有久痢而肾不损者｡”疾病进展至脾肾两虚阶段,临证常用四神丸､真人养脏汤等加减,若久病体弱,脾阳虚甚,畏寒怕冷明显,临证可佐以熟附子､肉桂等药以益火补土,温补命门之火以滋脾阳;若日久阴津耗伤,阴虚明显,症见腰膝酸软､潮热盗汗､口干等症,临证可佐以山茱萸､墨旱莲等以滋养肾阴,同时以少量黄芪益气健脾､振运脾阳,阴平阳秘,气血调和;若患者自觉肛门坠胀可少佐升麻､柴胡之品以升阳举陷｡且疾病发展至此期,患者常表现为进行性消瘦､营养不良､乏力等症,治疗中更需侧重健脾补肾､扶正固本｡

2.2从毒论治,祛除湿毒,解毒抗炎

湿热邪毒是IBD的重要致病原因,贯穿整个发病过程｡《诸病源候论·伤寒利候》云:“若湿毒瓦斯盛,则腹痛壮热,下脓血如鱼脑,或如烂肉汁｡”湿为阴邪,重着黏腻,阻滞气血运行,日久下注肠络成毒,肠道脂膜受损,致使IBD反复发作,迁延难愈,治以清肠化湿､调和气血､解毒抗炎为治疗的重点,临证常以芍药汤､葛根芩连汤､白头翁汤等加减治疗[9]｡白头翁汤始载于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》,谓其“热利下重者,白头翁汤主之”,“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”｡芍药汤出自《素问病机气宜保命集》,谓其“下血调气”｡现代药理学研究表明,白头翁汤､芍药汤有抑制炎症反应,修复肠上皮组织,保护肠黏膜的机械屏障等作用[10,11]｡临证中多类化湿药物合用,首选黄连､黄柏､白头翁､败酱草等苦寒之品清热燥湿,辅以辛温类藿香､砂仁､豆蔻以芳香化湿,茯苓､泽泻､车前子等以甘淡利湿,使祛邪之力更强｡湿热蕴于肠腑,气血运行瘀滞,日久下注肠络,症见下利黏液脓血,或便血鲜红者,选用地榆､槐花､丹皮､侧柏叶､黄芩炭等凉血宁络止血｡邪滞机体,蕴久成毒,浊毒聚于肠络,毒瘀相互搏结,脉络气血痹阻,可适量选用全蝎､蜈蚣､僵蚕等活血祛风通络;毒盛日久,血败肉腐,破溃成疡者,可用蜂房等解毒攻邪[12]｡

2.3从瘀论治,活血通络,化瘀防变

湿热致瘀,瘀热伤络,成疡动血是IBD的重要病机,叶桂云“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,热邪迫血妄行,血液离经,壅滞成瘀,宁络凉血散血,则血循于经络,瘀血乃除,新血自生,临证法以清热化瘀､宁络止血,常用地榆散､槐角丸､犀角地黄汤等加减[13]｡临证需辨别下血颜色的不同区别用药,便血鲜红,加牡丹皮､赤芍,便血色暗,加紫草､茜草｡口干口渴,舌红少津者,瘀热伤阴之故,加生地黄､石斛;便血难止,溃疡不愈,加三七､白及､没药;腹痛便血,壅滞不畅,加制大黄､炒当归｡现代药理学研究表明,活血化瘀类药物通过降低毛细血管通透性,能够减轻炎症反应,亦能改善血液黏滞状态,改善微循环,抑制血小板聚集,从而防止血栓形成[14]｡在治疗中多选药效较温和的活血药,以期达到止血而不留瘀,化瘀而不伤正,瘀血除则新血生,脉络滋养而内疮自和的目的｡《临证指南医案·积聚》谓虫类药“飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通”,虫类药属于风药的一种,以风药轻扬开泄的特性宣通肠络瘀滞｡IBD之病久入络,痰瘀互结为病者,可佐以走窜性强,善搜风剔络之虫类药物以化瘀通络､驱邪外出[15]｡但虫类药多药性凶猛峻烈,极易耗伤正气,临证应审而慎之,中病即止,防止动血破血｡刘完素云“调气则后重自除,行血则便脓自愈”,在治疗过程中,为达到调气活血之目的,宜配伍陈皮､枳壳､槟榔等理气药物,与延胡索､川芎､郁金等血中气药相伍为用,以恢复机体气血平衡,促进损伤黏膜的修复｡

3、小结

IBD病理机制错综复杂,病程迁延难愈,且具有较高的复发倾向,其致病根源虽纷繁多样,但核心病理特点可归结为“虚､毒､瘀”三者交织｡具体而言,脾虚为疾病发生的根本基础,日久不愈及肾,湿热邪毒久蕴为疾病外在之标象,瘀毒阻滞损伤肠络贯穿疾病发生的始终,局部肠道溃疡形成是疾病显著病理征象｡临证以“虚瘀毒”为主线,贯穿始终,是治疗本病的关键所在｡同时,把握病邪偏重,权衡先后缓急,辨清主症,结合兼症,灵活用药,以期恢复脏腑正常生理功能,调畅气血运行,从而提升临床疗效｡同时,应推动现代医学研究,以期阐明本病“虚､毒､瘀”病机的生物学机制,促进辨证论治体系客观､规范化发展,科学指导临床用药,推动IBD治疗领域的进步与发展｡

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