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“风药增效”理论在痛风治疗中的应用

2025-05-26 83 上传者：管理员

摘要：痛风作为风湿病科常见疾病之一,一般中医治疗以健脾祛湿化浊药为主。而张秦教授发现,在健脾祛湿化浊的基础上,针对不同类型的痛风患者加用风药可显著提高疗效。其中,痛风急性期可加连翘清热解毒、秦艽通络止痛等;痛风缓解期可加白芷开窍化浊、苍术燥湿健脾、柴胡疏肝理气等;高尿酸血症期可加羌活、防风增效燥湿化浊之力。故在痛风治疗中加入风药有助于升清降浊、健脾除湿、化痰逐瘀,提高临床疗效。

关键词：
关节病
名医经验
痛风
风药
风药增效
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痛风是单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病[1],主要症状为急性起病,关节红肿热痛,活动受限,且容易反复发作｡近年来痛风发病率较前增长[2],目前治疗上以秋水仙碱､非甾体抗炎药､非布司他､苯溴马隆等药物为主,存在皮疹､消化道刺激等不良反应[3-4]｡中医药多通过健脾祛湿化浊治疗痛风,具有多靶点､多途径的优势[5]｡张秦教授师从国家级名老中医周乃玉教授,从事风湿免疫系统疾病临床治疗近30年,提出了应用“风药增效”理论治疗痛风,认为风药不应只局限于解表,于健脾祛湿化浊药中佐以风药,有助于升清降浊､燥湿化浊､醒脾助运､通络止痛､驱邪外出,治疗痛风的临床疗效显著｡笔者有幸跟师学习,现总结其经验如下｡

1、痛风的中医认识

1.1痛风的病因病机

痛风在中医学中属于“痹症”“历节”范畴,《素问·痹论篇》云“风寒湿三气杂至,合而为痹”,痛风乃因风寒湿三邪,与血气相搏,遍历关节,故发疼痛｡风邪作为百病之长,易兼他邪,侵袭关节,诱发痛风｡朱丹溪在《格致余论·痛风论》中指出“彼痛风者,大率因血受热已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风｡寒凉外抟,热血得寒,污浊凝涩,所以作痛｡夜则痛甚,行于阴也”[6],认为痛风的病因为血热当风遇湿受寒,痰浊痹阻,可见痛风的病因离不开风邪｡张秦教授认为痛风的病机为饮食不节,过食肥甘厚味,加之劳倦过度,导致脾胃受损,运化失调,升清降浊无权,痰浊内生,后遇风寒湿外邪侵袭,诱发关节疼痛｡痰湿作为其病理产物,痹阻经脉,流窜骨节,痰结成核,坚如磐石,甚或溃破,渗溢脂膏,这一过程与现代医学中因暴饮暴食导致嘌呤代谢紊乱､血尿酸沉积的机制有相似之处｡

1.2痛风的治疗

急则治其标,缓则治其本,治疗痛风应在健脾祛湿化浊的基础上进行分期论治｡痛风急性期以治标为主,宜清热利湿､和血疏风,以达除痹止痛之效;缓解期则化浊祛瘀,通络祛风,减少复发;高尿酸血症期则祛湿化浊与健脾､疏肝兼顾[7]｡国医大师路志正教授认为痛风应以健脾祛湿为主,佐之祛风清热泄浊以治标[8],因风能胜湿,亦可配伍防风等风药｡张秦教授认为在治疗痛风中佐以风药既可分清降浊､健脾燥湿,又可活血通络､驱散外邪,加强疏利关节之效｡

2、风药的中医认识

《医学启源》最早提出“风药”的概念,张元素结合《黄帝内经》中“味厚者为阴,薄为阴之阳;气厚者为阳,薄为阳之阴……气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”有关药物气味厚薄的理论,创制“药类法象”之说,将具有“风升生”特点的药物归纳为风药,载有风类药物20余味,包括防风､羌活､柴胡､秦艽等药｡随后李杲继承张元素的思想,丰富了“风升生”的理论,首次提出“风药”一词,“味之薄者,诸风药是也”[9]49,并认为“诸风药皆是风能胜湿”[10]11,将其广泛应用于内伤脾胃杂病之中｡此后医家所言风药多秉承张元素的理念,而现代学者在此基础上引申,以功用主治为区分,认为风药多指治疗风病､可祛除外风或平息内风的药物,可称之为广义的风药｡本篇所言之风药,仅指狭义的风药,乃味薄之药,具有风木之属性,质轻而气盛,具备“升､散､透､窜､通､燥､动”特性[11]｡

风药味薄质轻,其性升浮发散,有开肺解表､升阳胜湿､疏肝解郁､通阳畅气､顺气导痰､引经报使等功效[12],被广泛应用于各种内外科疾病的治疗之中｡古籍也多有风药的应用记载[13],例如张仲景《伤寒论》112方中有63方用了风药｡王明杰教授提出“风药未必尽祛风,升散透泄用无穷”的理论,认为“论病首重郁闭,临证善用开通,百病疏风为先,顽症从风论治”[14],大大扩展了风药在临床上的应用｡张秦教授认为风药除解表外,也可用于清热除湿､散结通络,以此增强治疗风湿免疫类疾病,如痛风､类风湿关节炎等关节疼痛症状的作用｡现代药理学证明,秦艽醇提取物可通过降低炎症反应缓解痛风导致的关节肿胀[15],葛根素可通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性来促进尿酸排泄[16],白芷提取物及其活性成分欧前胡素可降低滑膜组织中炎性物质的渗出并缓解痛风性关节炎[17]｡

3、风药在痛风治疗中的增效作用

3.1轻清之品,升清降浊

风药,味中之薄者,阴中之阳者,自地升天者也｡风药多为轻清上升之品,体轻属阳,同气相求,风药可助少阳春升之力,如《脾胃论》中称升麻“引胃气升腾而复其本位,便是行春升之令”[10]30,描述柴胡“引清气行少阳之气上升”[10]30｡风药不仅能宣发肺气,还可疏散肝气,提升胃气,使三焦得通,舒畅全身气机｡且风药以升散之力为主,善于畅达阳气｡痛风多为湿邪与浊瘀痹阻,风药可以升提阳气,助肾阳上蒸,有益于肾的气化作用,疏通水之下源,使水液得出,浊瘀得祛｡如白芷一味,气香质润,芳香化浊,滑润通利,可通九窍｡白芷配伍苍耳子外可开肺祛风,内可通阳泄浊｡《杨氏家藏方》治疗女子崩漏之芳香散[18],主药用香白芷一两半,取白芷祛风和营､升发清阳､燥湿止带之功,配伍固涩收敛之龙骨一两,升清降浊､化瘀生新｡张秦主任通常在风湿痹病处方中加入本药,取其开阳明､化湿浊､散风寒､止痹痛之功,尤其在治疗风湿热痹中,大剂量应用清热泻火､凉血解毒药时可少量加入本品,意为反佐药,疗效颇佳｡

3.2风能胜湿,燥湿化浊

风属木,湿属土,木能克土,故风能胜湿,燥湿化浊｡而湿邪作为痛风的重要因素,祛湿为降尿酸的重点｡《素问·痹论篇》云“湿气胜者为着痹”,湿邪黏滞缠绵,阻遏气血运行｡而风性燥,燥胜湿,风药可解表发汗,使湿邪随汗而解;亦可调气机,通阳而助气化,清升浊降,小便利而水液通,如五苓散以桂枝助利水渗湿之效等,不胜枚举｡利小便也有助于尿酸在体内的代谢排出｡防风味辛､甘,性微温,入肺､膀胱､肝､脾经,具有袪风解表､解痉止痛､止泻止血之功｡《素问·阴阳应象大论篇》以辛甘发散为阳,防风辛甘,故可发散解表,但其性辛味甘,为风药中之润剂,故发散之力不大,可避免过于辛散而耗伤气血｡痹者闭也,防风可通行卫气以达周身,痹闭能开,风寒能散,则湿气自除,是为风能胜湿,如羌活胜湿汤之羌活配防风｡且防风在《神农本草经》中主“大风”[19],在祛风中兼有扶正之效,故可燥湿止泻,如李东垣之升阳除湿汤中用防风,一则升清阳提脾气,二则风胜湿消腹胀,是风可胜湿､能燥湿化浊的具体体现｡

3.3振奋脾运,醒脾助运

痛风患者多因过食肥甘厚味致使脾失健运｡脾以升为主,脾病则清阳不升,水谷难以运化,故脾病宜升｡李东垣云“脾胃不足之症,须用升麻､柴胡苦平,味之薄者,阴中之阳,引脾胃中清气行于阳道及诸经,生发阴阳之气,以滋春气之和也”[9]20｡脾宜升则健,在健脾益气的药中佐以风药,有助于运化,增强补益之效｡风药之性上浮,能助脾气上升,又能提升清阳,输布五谷精微,风能胜湿,而脾喜燥恶湿,风药可以振奋脾运､利湿健脾｡风药兼能引经报使,使甘温益气之品直达肺脾,而不滞运｡如玉屏风散以防风配合黄芪､白术,七味白术散以葛根配合四君等[12],均体现了风药在健脾益气方中的配伍应用｡脾胃受损､运化失司､痰湿内生是痛风的病机,在方中加入风药有助于醒脾助运,使清阳得升,浊阴得化,湿邪得除｡

3.4活血祛瘀,通络止痛

风药气轻味薄,善动不居,具有辛散､走窜之性,可开通水道,疏散痰浊瘀堵,脉络得以通畅,且气行则血行,风药能助气行血,增强活血化瘀之效｡正如徐灵胎论麻黄所说,“轻扬上达,无气无味,乃气味中之最轻者,故能透出皮肤毛孔之外,又能深入积痰凝血之中,凡药力所不能到处,此能无微不至”[20]｡在活血化瘀药中佐以风药,则瘀血易化;在理气药中佐以风药,则积滞易通｡痛风的主要病机为痰浊瘀阻,临床中可借助风药的走窜之性以行气导滞､活血祛瘀､通络止痛｡如秦艽一味,味辛､苦,性平,除了具备祛风除湿､解热除蒸､疏利肝胆的功效外,还可通利血脉｡秦艽质不燥,断面油润,为风中润剂,《名医别录》曰秦艽“治风无问久新”[21]｡张元素称其有养血荣筋之功[22],陈修园亦于四物汤中加生黄芪､防风､秦艽等物治疗痛风之血虚证[23],故张秦主任认为秦艽主治之痹证,多为经脉壅塞､血燥液干之脉痹,取其养血荣筋､活血通脉､通络止痛之功｡

3.5轻可去实,驱邪外出

《本草发挥》说“本草云轻可去实,麻黄､葛根之属是也”[24],风药味薄轻清,用辛散轻扬药,可治疗表实之症,如金银花､连翘祛风,通草､薏苡仁走表利湿,香附､瓜蒌皮､郁金等轻宣气机以宣畅气滞｡风为百病之长,风邪常为外感疾病的诱因,亦可与寒､湿､热邪合而为痹,引发关节疼痛,而风药不仅透散风邪,还可散寒､燥湿､清热,制止此类疾病的进展｡风药也可清除内生的湿热火邪｡“火郁发之”,针对活动期的痛风患者,风药还可发散郁火｡风药具有发散之性,可使郁聚之邪四散,不能聚而生热,从而断火之源,且风药能舒畅肝木,畅达气机,使之不能成郁助火生热｡汪昂《医方集解》言升阳散火汤为“柴胡以发少阳之火,为君;升､葛以发阳明之火,羌､防以发太阳之火,独活以发少阴之火,为臣;此皆味薄气轻上行之药｡所以升举其阳,使三焦畅遂而火邪皆散矣”[25]｡连翘,其性轻扬,其气清芬,其质轻薄,凉而能散,既可疏散表证发热,又可透发胸膈郁火,还可化痰散结,故李东垣在《兰室秘藏》中称其可散诸经血结气聚[26]｡张秦认为该药可化热毒､风毒､痰毒､瘀毒,并遵叶天士之经验,取连翘“入营犹可透热转气”之意,于治疗痹证处方中加入本药,一可凉血解毒､二可透热转气､三可祛邪外出｡

4、结语

在降尿酸的解毒凉血祛湿药中用少许风药相佐,有助于健脾利湿逐瘀｡故针对急性痛风性关节炎期的治疗以清热利湿为主,可加入连翘以增强清热解毒､祛邪外出之力,加入秦艽以增效通络止痛之功,以达消肿止痛的目标;痛风间歇期､慢性痛风性关节炎期,化浊祛瘀与健脾､疏肝兼顾,可加入白芷开窍化浊､苍术燥湿健脾､柴胡疏肝理气等,减少复发;高尿酸血症期,以祛湿浊为主,可加入羌活､防风等药物增效燥湿化浊之力,以防湿浊复生｡从“风药增效”理论探讨痛风的治疗,可以为中医治疗痛风提供新的思路｡

使用中也需注意风药作为发汗解表之品,开腠理汗出易损阳气,“多汗则虚其卫”[27],对阳虚患者慎用;其次风药味辛而性燥,易耗伤津液,可配伍清热凉血､益气养阴之品;在临床使用中用量用时仍需斟酌,对寒热错杂不明者可用风中润剂秦艽､防风､白芷等,针对痛风患者不宜多用､久用､重用｡

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