肺结节是指直径≤3cm的局灶性､类圆形或不规则形的肺部病灶｡近年来,随着民众健康意识的提高以及影像学技术和设备的发展,特别是多层螺旋CT检查的普及,肺结节的检出率明显增高,健康人群中肺结节的检出率可达39.2%,而50岁以上人群则高达50%,其中96%为良性,4%为恶性[1]｡我国国家人口基数较大,恶性肺结节人群数量较多｡现代医学依据临床信息､影像学特征以及其他相关辅助检查结果,针对肺微结节及肺小结节多采用CT检查随访等非手术策略,对于具有生长变化性的高危结节则多推荐手术治疗,目前常见的手术方法为胸腔镜下肺段切除术和肺楔形切除术[2]｡然而,随着手术治疗率的提高,对待肺结节术后可能出现的气短肢倦､咳嗽咳痰､自汗盗汗､胸闷胸痛､情志抑郁等诸多症状,现代医学治疗手段却相对局限[3];部分术后患者就诊时无明显不适主诉,单纯依托四诊的传统辨证论治模式亦难以满足肺结节术后的诊疗｡本课题组近5年在肺结节全过程一体化的诊疗过程中,接触到了大量肺结节术后患者,发现中医药干预在缓解肺结节术后并发症以及提高患者生命质量方面,具有其独特的优势｡中医认为,肺结节发生发展的病机演变过程为虚气不荣及气血相失,痰气瘀结,浊毒留滞;虚气留滞是肺结节术后的核心病机｡本文基于“虚气留滞”理论,从整体观念出发,探讨肺结节术后的病机与治法,以期为肺结节术后患者的诊疗提供新视角,从而指导临床辨证施治｡

1、基于“虚气留滞”探析肺结节术后患者的病机

有关“虚气”的论述可见于《素问·五运行大论》:“大气举之也｡燥以干之,暑以蒸之,风以动之,湿以润之,寒以坚之,火以温之｡故风寒在下,燥热在上,湿气在中,火遊行其间,寒暑六入,故令虚而生化也”;清代汪昂的《素问灵枢类纂约注》载:“故令有形之地受无形之虚气,而生化万物也”,此处泛指六淫邪气｡后世医家对“虚气”的内涵有所发展｡如北宋钱乙《小儿药证直诀》载:“脾虚气未出,腹胀而不喘,可以散药治之……若虚气已出,附肺而行,即脾胃内弱,每生虚气,入于四肢面目矣”｡认为“虚气”可由脾胃亏虚而生,并能流窜､上逆,具有运动性特征｡清代费伯雄《医醇賸义》言:“操烦太过,营血大亏,虚气无归”｡此“虚气”责之血虚,可致胁肋胀痛｡后世医家对“虚气”的病机病理作出了诸多阐释,尽管认识尚不统一,但可得知“虚气”具有运动性和虚实夹杂的特征,不可与“气虚”“气郁”并为一谈｡

有关“虚气留滞”,宋代杨士瀛的《仁斋直指方论》载:“虚者,时胀时减,虚气留滞,按之则濡,法当以温药和之”,其言:“腹满时减,复如故,此虚寒从下上也,当以温药和之,盖虚气留滞,亦为之胀”,认为“虚气留滞”之腹满者,系气虚乏力使得气机壅滞而胀满,不可攻下,需以“温药和之”｡王永炎院士依据其多年之临证经验,并结合中医理论,提出了“虚气留滞”的病机理论,认为“虚气留滞”是指由元气亏虚,气血相失,气血津液循行失常,导致气滞､痰凝､血瘀的病理过程,该病机理论突出虚气为本,留滞为标,因虚而留滞的病理特点[4]｡“虚气留滞”已被应用于阐述多个系统疾病的共同病理环节,如抑郁症[5]､肥胖[6]､癌因性疲乏[7]､慢性心力衰竭[8]等｡

有关肺结节,现代医家大多将其归属于中医学“肺积”“积证”等范畴[9]｡虚气留滞是肺结节的关键病机｡“虚气”为致病之本,以肺脾两虚为本;“留滞”为罹病之标,主要表现为滞气､痰湿､浊毒等病理产物积聚肺络｡手术属于峻猛的治疗方法,在中医学理论体系中,可归属为最猛烈的“攻毒祛邪”类治法,与内治八法中的“汗､吐､下”等治法在机理上相仿｡手术在清除结节病灶(祛邪)之余,也难以避免地损伤机体组织(伤正),正如《正体类要》所载:“肢体损于外,则气血伤于内……脏腑由之不和”,从而导致虚气愈剧,痰瘀益加,继而脏腑失调｡肺结节手术治疗在切除局部病灶的同时亦对人的整体机能产生了损害｡临证发现,肺结节术后患者虚气留滞的病机仍然存在,但其病因及病情严重程度较术前产生了变化,表现为术后大气下陷,虚气加重,而气滞､痰瘀､浊毒虽减犹存｡

1.1术后大气下陷,虚气加重

肺结节可归属于中医学“肺积”“积证”｡明代李中梓的《医宗必读·积聚》言:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”;金元时期李杲的《脾胃论》载:“百病皆由脾胃衰而生也”｡肺结节患者多有肺脾不足之基础｡肺主呼吸以纳清气,脾主运化而生水谷精微之气,肺之所纳清气与脾所生之水谷精微之气在胸中相合成为人体之宗气｡肺脾亏虚,则宗气不足｡手术疗法虽“祛邪”效果显著,然亦可损伤正气,致形神受损,大气下陷｡近现代的中西汇通医家张锡纯完善了“大气下陷”的理论体系,指出大气以先天元气为根本,有赖于后天水谷所充养,贮于膺胸之地,包举肺外,撑持全身,统领诸气｡

手术操作可不同程度地改变肺的正常结构,从而损伤正气:其一,易直接损及胸中宗气,致大气失其宅府,处于陷而不升､束而不举､困而不运的状态｡宗气不足,卫外之气失其统摄而自汗,呼吸不利而气短､胸闷;清气与水谷之气无所统摄,气血精微便难以有效布散于周身,肢体､脑窍无以充养,故见神疲体倦｡其二,金刃剖胸开膛,直袭脏腑血络,破气伤血,肺结节病患本就肺脾气虚在先,复受外力损伤,两虚相合,则胸中大气下陷愈深,不能紧紧包举肺外,呼吸不利,气短不足以息｡因此,气短汗出､神疲肢倦等“虚气”表现在肺结节术后患者中更为明显｡由此可见,肺结节术后大气下陷,虚气加重｡

1.2术后气滞､痰瘀､浊毒虽减犹存

1.2.1术后因虚而郁滞肺结节患者心理负担较大,多有情志不遂,其出现或因忧思焦虑,或因先天不足,致肝失疏泄,气机失调,肝郁气滞｡如明代陈实功的《外科正宗》载:“忧郁伤肝,思虑伤脾,积想在心……致经络痞涩,聚结成痰核｡”肺结节患者术前因有形之实邪阻滞气机,其病性侧重于实,而肺结节手术仅将肺结节相关组织摘除,但形成肺结节的肺脾两虚之根本病机并未改善｡脾不散精,气血津液运行不畅,因虚而留滞,病性侧重于虚,故患者术后常见息短乏力､默默寡言､多虑抑郁､食少纳呆等症｡肺结节术后肺脾不足加剧,影响了气血的循行,这是引起术后气分郁积的关键原因｡

1.2.2窠囊虽除,痰瘀毒邪未尽“百病皆由痰作祟”,痰邪在疾病发生及演变历程中占有重要地位｡肺主行水,通调水道,而术后肺气愈虚,水液运行迟滞,津液不得布散,聚而为痰,深伏肺窠｡清代周学海的《读医随笔》言:“气虚不足以推血,则血必有瘀”｡元气已虚,不能达于血脉,遂停留而为瘀｡痰瘀既是人体脏气紊乱､气血津液循行不畅的病理产物,也是肺结节起病中重要的致病因素｡临床可见肺结节术后患者易出现咳嗽咳痰､胸膺满闷､胸胁疼痛､舌质晦暗等证候表现,其病机正如《丹溪心法》所云:“痰夹瘀血,遂成窠囊”｡痰瘀相合,同气相求,阻滞人体气血经络,进而产生浊毒这一新的病理产物｡痰核､窠囊等聚而为有形之肺部结节｡肺部结节虽经手术治疗祛除,气滞､痰瘀､浊毒也被不同程度地缓解,然虚气未复,致肺部结节形成的痰､瘀､毒三邪仍胶结在内,尚未尽数清除,故依然有复发的风险｡“虚气”是痰､瘀､毒形成的前提条件,也是术后恢复顺利与否的决定因素｡现代医学对于多发的纯磨玻璃结节,在结节增多､增大且患者符合手术要求时,建议有选择性地切除局部变化明显的病灶,而对残余病灶则以随访为主[10]｡肺结节属癌前病变,与恶性肿瘤有共同之处,对于此类术后患者,中医药治疗更需要重视固本清源,以预防复发转移｡

1.3肺结节术后病机特点契合“虚气留滞”动态辨证体系

“虚气”在肺结节术后病机演变中起着关键作用,同时也是肺结节发病的内在根本原因,并贯穿其发展全程｡肺结节发病初期以肺脾两虚,留滞不通为主,久则酿生痰瘀,化毒成积｡“虚气”包括气机阻滞与气机逆乱的病机改变｡肝肺气机升降失常,浊毒则易于郁结留滞,在阳化气不足､气失固摄的情况下易发生流窜｡临床上,肺结节早期多单发,体积相对较小,边缘多圆整规则;若痰浊､气滞､血瘀积聚肺络,日久化毒,则肺结节可多发,直径面积增大,出现磨玻璃结节,结节密度加深,且有实性成分出现,亦或表现为毛刺､分叶､胸膜牵拉等特征｡向科旭等[11]对100例亚厘米肺结节手术患者进行了中医证型分布统计,确定其中医证候分型主要包括阳虚气郁型､气郁痰瘀型､肝郁化火型､肺肝气郁型､肺脾气虚型､多种复合证型等6种;分析结果显示,占比较高的3种证型为阳虚气郁型(28%)､肝郁化火型(16%)､气郁痰瘀型(12%),这3种证型普遍存在气阳虚､气逆､气滞等“虚气”病理表现,而后致痰､瘀､浊毒等病邪“留滞”,这也佐证了“虚气留滞”理论可用于肺结节术后患者辨证分型的合理性｡

肺结节术后并发症的出现往往更偏向于“虚”,虚而不复,留滞难尽,滞而不荣,虚则更甚｡肺结节发病及术后病机演变过程中的“虚”与“滞”形成的双向反馈机制,契合“虚气留滞”的动态辨证体系｡相较于常规病机理论,基于“虚气留滞”理论辨治肺结节术后,可从整体､动态的角度,从宏观与微观､整体与部分及辨病与辨证各方面全方位地获取信息,剥茧抽丝分析患者的状态及病机演变,这将有利于分清患者就诊时临床问题的主次矛盾,为辨治方向提供更精准信息｡

2、基于“虚气留滞”病机特点的肺结节术后治则:补虚升陷,开郁通滞

“虚气留滞”是指因虚而滞,“虚气”为本,“留滞”为标｡《景岳全书》提出临证勿拘泥于有无虚证,凡无实证者尽可使用补虚之法,“以调营卫精血之气”,可见补虚在疾病治疗中的重要性｡在肺结节术后的诊疗中,尤其需要重视补虚｡气旺则血行,津液得以布散｡治病必求于本,补虚当为肺结节术后治疗的基本原则｡术后患者“虚气”与“留滞”同时存在,又有不同之偏重,且邪正盛衰､寒热阴阳之间产生着动态的转变｡根据肺结节术后的病机特点,认为其治疗宜以“补虚升陷,开郁通滞”为基本原则｡补虚以“健脾益肺”为首,升陷以升补“胸中大气”为重,开郁以“理气调肝”为要,通滞以“化痰瘀､祛浊毒”为主｡结合患者来诊时个体病情,整合各类信息,结合现代医学辅助检查(如病理组织学检查､肺部肿瘤标志物等),辨治时注意补肺脾､理气机､通郁滞,标本兼顾,以平为期｡

2.1脏腑辨证,重在肺脾

肺结节总属本虚标实之证,表现为整体气阳亏虚和局部邪气留滞,手术又易伤伐胸阳,耗气动血｡脾病多虚,肺乃娇脏,肺脾以虚证为多,肺结节术后多存在肺脾气阳两虚､元阳化气不足的表现,故培土生金法应贯穿肺结节术后治疗的始终[12]｡朱震亨门人所编述的《活法机要》载:“壮人无积,虚人则有之｡脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积”｡若脾脏健运,机体气血生化有源,正气充盛,则诸积难成｡培土生金法一则可直接补益肺脾已虚之气,从根源上解决肺结节术后正虚的问题;二则能助肺气宣降,促脾运化,以杜绝生痰之源[13]｡临证可酌选党参､白术､黄芪､山药､五加皮等药物,既能改善肺脾功能,又能调节机体免疫力｡脾虚又多积湿生痰,临证时可予茯苓､泽泻､陈皮､莲子等健脾利湿之药,以绝生痰之源｡

2.2理郁升陷,古方今用

胸部是“宗气”所处之地,肺结节术后患者多有气短､胸闷､汗出的临床表现｡其产生的主要原因可归于术后胸中大气下陷,故升补宗气是肺结节术后相关症状的重要治法｡此外,肺结节术后患者也常见乏力倦怠､自汗畏风､形寒肢冷､对季节更替适应能力差等表现,此乃因肺脾之阳亏虚｡肺脾之阳须依靠胸中充实的大气为之提供保护｡术后大气下陷,则肺脾阳气愈虚,故欲助肺脾之阳,当升补下陷之大气｡理郁升陷汤载于张锡纯所著《医学衷中参西录》,是在升陷汤的基础上化裁而成,主要由生黄芪､知母､当归､桂枝､柴胡､乳香等药物组成,可用于“治胸中大气下陷,又兼气分郁结,经络湮淤者”｡

2.3结癌有别,通滞存异

肺结节虽为癌前病变,然而术后病理检查不一定均提示癌变,故诊疗中可依据术后病理区分良性和恶性,恶性以腺癌为多见｡若已成癌,则“通滞”之法当侧重于祛浊毒,散顽积;临床上常用藤梨根､白花蛇舌草､半枝莲､金荞麦､山慈菇､紫背天葵､土茯苓､土贝母等以清解余邪｡若提示良性病变,需倾向于扶正气,化痰瘀;临证中可择升陷汤合丹参､莪术､鸡血藤､生牡蛎､鸡内金､瓦楞子等化痰散结类药物｡

2.4证有急缓,序贯而治

肺结节术后早期,气血遭到直接损伤,单一的中成药势必难奏其效,故推荐长期服用中药以固本培源｡结节盘踞日久,手术治疗后初起易出现气短咳嗽､胸闷胸痛等症,此时应急治其标,先解决术后气血伤伐之症｡急以补虚升陷,调气养血,多用柴胡､升麻､黄芪､当归等;缓则肺脾同调,可予陈夏六君子汤化裁｡如气虚甚,可酌情配伍人参､山茱萸以收敛耗散之气;若兼畏风､背冷等阳虚之症,可酌加附片､干姜以温通心肺之阳｡

3、小结

肺结节术后具有虚气留滞的病机演变特点,大气下陷,虚气加重是术后诸症发生之根本,痰瘀､浊毒等留滞之邪系病理产物,而且也是致病因素,使“虚气”更甚｡肺结节术后患者局部结块问题虽暂时解决,但滋生肺结节的土壤(肺脾两虚)并未改善,且不同患者的“虚气”与“留滞”侧重不同,需补虚通滞以固本清源,预防复发转移｡本文所言“虚气”主要指宗气､中气,“留滞”为气郁､痰湿､瘀血､浊毒等有形(无形)之邪滞留｡“虚气留滞”病机理论不仅契合肺结节术后的病机规律以及证候变化,还可动态､系统地指导肺结节术后的临床诊疗｡

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基金资助:国家中医药管理局监测统计项目(编号:YGZXKT2024344);

文章来源:吴金鹏,徐卫方.基于“虚气留滞”探讨肺结节术后的病机与辨治[J].广州中医药大学学报,2025,42(06):1510-1514.