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李士懋从湿热论治中风经验
摘要：总结李士懋教授从湿热论治中风的临证经验。认为中风多与各种因素导致的脾胃湿热内蕴有关，提出从脾胃湿热内蕴论治中风的观点。脾胃湿热内蕴为中风的常见始动因素，湿热内蕴、脉络阻滞、肝风内动为湿热中风的主要病机，并且脾胃湿热常贯穿于中风病程的始终。在辨证诊治中强调化痰、解表、补虚，临证选用＂薛氏4号方＂化裁治疗湿热中风效果显著。
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李士懋（1936—2015），男，国医大师，河北中医学院教授、主任医师、博士研究生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床、教学工作50余年，临床倡导“溯本求源、平脉辨证”，擅长治疗各种心脑疑难疾病，在中风病治疗方面经验丰富。
中风是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼斜、语言不利为主症的病证，属于现代医学急性脑血管疾病范畴[1]。中风具有高发病率、高病死率、高复发率等特点，尤其是高致残率，不仅严重影响患者的生活质量，也给社会、家庭带来沉重负担[2]。目前，中风病因病机及辨证论治的研究，主要集中于“风、火、痰、瘀、气、虚”六端，对中风病湿热病因病机和辨证论治的关注与研究相对较少。李士懋教授在经典论述和现代医家认识的基础上，结合自己长期临床实践经验，认为中风多与脾胃湿热内蕴有关，提出从脾胃湿热内蕴入手论治中风。现将李老师从湿热论治中风的经验总结如下。
1、从湿热论治中风的理论基础
1.1 古代经典论述
《黄帝内经》最早论述湿热可以引发中风，正如《素问·通评虚实论篇》曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气逆发满，甘肥贵人则高粱之疾也”。其中“仆击、偏枯”为中风的临床表现，即由于过食肥甘，酿生湿热所致。再如《素问·生气通天论篇》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，其中“大筋软短、软短为拘”为中风症状，言湿热之邪致病，阻滞脉络，软短而四肢拘挛，该条文更加明确了湿热可引发中风。明代秦景明在《黄帝内经》论述肥甘太过，酿生湿热，引发中风这一学术思想的基础上，明确了湿热引发中风与脾胃密切相关，同时指出湿热中风易伴痰邪为患的特点。如《症因脉治·中风总论》曰：“膏粱酒湿，湿热不攘，则脾火不运，筋脉软短，肌肉不仁，口眼斜之症作矣”“膏粱积热，土困中央，手足本于阳明胃经，土太过则隧道壅塞所致”“膏粱积久，湿热之气，上熏成痰，迷其心窍所致”。张山雷继承了《黄帝内经》《症因脉治》的学术思想，指出“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯，猝然而发，如有物击，使之仆者，故仆击而特著其病源，名以膏粱之疾”[3]，强调嗜食肥甘厚味，酿生湿热，引发中风。以上论述表明，古代医家已经认识到了湿热是导致中风的重要因素。
1.2 现代研究
现代医家也认识到了湿热可引发中风。如温雅等[4]在“脑-脾胃-肠”轴理论的基础上，提出脾胃肠湿热是中风湿热证发病率升高的始动因素，认为中风湿热证与脾胃、大肠密切相关。再如，潘雪等[5]遵循清热利湿的基本治疗原则，采用三仁汤联合《湿热论》第四条方干预湿热质患者，结果显示干预可辅助增强降血脂疗效，对降低中风的风险具有积极意义。其他清热利湿剂用于治疗湿热中风也取得显著的疗效，如温胆汤治疗湿热质脑梗死[6]，葛根芩连汤合五苓散治疗急性脑梗死湿热型[7]，龙胆泻肝汤治疗中风湿热证[8]等。以上研究都体现了现代医家从湿热论治中风的学术思想。
2、湿热中风的病因病机
李老师认为，现代很多人嗜食辛辣肥甘厚味，饮酒无度，加之气候环境变化等问题，导致机体容易产生脾胃湿热。另外，现代人工作压力增大，生活节奏加快，容易出现焦虑，焦虑亦可影响胃肠功能，导致脾胃湿热。
李老师认为，脾胃湿热一旦产生，则易发生中风。中焦脾胃为全身气机升降出入的枢纽，中焦湿热留恋不解，脾胃之气不能正常升降转输，则导致全身气机升降息、出入废，进而导致全身血脉和经络阻滞。全身血脉和经络阻滞势必影响肝胆生理之相火的正常流通。肝胆郁结则成病理之火。肝主筋脉、肝胆病理之火燔灼肝经，使筋脉失其濡养，进而引发肝风内动，标志着中风的发生，若风助火势，风火相煽，扰乱神明，则可出现神识迷乱、昏厥等中风危症。正如薛雪对《湿热病篇》第四条自注道：“盖三焦与肝胆同司相火，中焦湿热不解，则热甚于里，而少火悉成壮火。火动则风生，而筋挛脉急，风煽则火炽，而识乱神迷。身中之气，随风火上炎，而有升无降，常度尽失，由是而形成尸厥。”
湿热不仅可以作为引发中风的始动因素发生在中风急性期，还因湿性黏滞，与热相搏，胶着难解，不易清除，故又常常存留于中风的恢复期和后遗症期，使中风迁延日久，缠绵难愈，且易于复发，故湿热之邪常常贯穿中风病程的始终。
3、湿热中风的辨治思路
湿热中风临床不仅见半身不遂、口眼斜、神识昏蒙、舌强言謇或不语、遍身麻木等中风主症，还常常兼见形体肥胖，头重如裹，昏沉不清，胸闷，脘痞，身体沉重，小便不利，大便黏腻不爽，舌红、苔黄腻，脉濡数等湿热症状。李老师尤其重视脉诊在湿热中风中的诊断价值。湿热中风的脉象常见濡数脉，濡代表湿邪，数代表热邪。濡脉即软脉，脉管按之柔软，正如《脉学新悟》[9]57所云：“濡即软。《素问·平人气象论篇》曰：‘平肝脉来，软弱招招。’软脉，即是濡脉。亦同软。软脉的特点，就是脉来柔软，仿佛水中之棉”。濡脉主湿邪，李老师阐释其机制为“湿为阴邪，其性濡。湿盛者，大筋软短，血脉亦软，按之软。再者，湿阻气机，气机不畅，气血不能鼓荡血脉，亦是湿盛致脉软的一个因素”[9]57。数脉即脉象来去疾速急迫，李老师把脉来去疾速急迫这种形象作为数脉的诊断标准，反对以至数定数脉。李老师在《脉学新悟》中指出：“一息六至为数脉，此以至数论数脉。余以为数脉重在脉象，而不在至数。至于脉的至数，可一息六至，亦可一息五至、七至”[9]28。数脉主热邪，阐释其机制为“阳热亢盛而脉数者，可见于六气化火、五志化火，以及痰饮、湿浊、瘀血、食积等蕴而化火，致阳热亢盛。热盛则搏击气血，气血行速而脉来疾迫致脉数。由于引起阳热亢盛的原因不同，所以数的兼脉也不同。气郁化火者，脉多沉数，或沉弦而躁数。外感六淫化热者，脉多洪数，或沉实而数。痰、食蕴久化热，脉多滑数。湿邪蕴而化热，脉多濡数”[9]28。
4、治疗湿热中风的“薛氏4号方”
针对湿热中风湿热内蕴、脉络阻滞、肝风内动的病机，李老师提出“清热除湿、通络熄风”的基本治则，临床常用“薛氏4号方”治疗。“薛氏4号方”为李老师据其出处给予命名的，出自薛雪《湿热病篇》第四条，曰：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”此条文本为针对湿热致痉而设，但该条文的病机和治法与湿热中风的病机和治法相合，故李老师将“薛氏4号方”移用治疗湿热中风。
本方以酒炒黄连为君药。黄连苦寒，善清脾胃湿热，酒炒黄连不仅可以增强其宣通脉络之力，同时可以防其苦寒冰伏气机。地龙、威灵仙、秦艽三药兼具疏通脉络、清热熄风之功效，共为臣药。其中，地龙咸寒，善行走窜，既可通经活络，又可清热熄风。另外，地龙尚有清热利尿之功，可加强黄连清热利湿之功。威灵仙辛咸，具有通经活络之功效，《药品化义》言：“灵仙，性猛急，盖走而不守，宣通十二经络”，可作为诸药之先导，畅行周身。秦艽为风中润药，具有通经活络、养血舒筋之功效。湿热侵入经络脉隧中，久必灼伤其阴，然秦艽质偏润而不燥，燥湿之时兼能养血舒筋，故用之尤宜。滑石具有清热利湿作用，海风藤、丝瓜藤、苍耳子具有疏通和宣通脉络作用，共为佐药。诸药共奏清热利湿、通络熄风之功。
值得注意的是，秦艽性味苦寒，不可用量过大，否则不仅其苦寒之性容易伤胃，同时易诱发呕吐、腹泻，临床以5～10g为宜，或去掉不用。苍耳子辛散性温有毒，用量不宜过大也不宜久用，可用苍术替代。
5、辨治要点
5.1 化痰
湿热困脾，易生痰浊，痰热互结，使中风病机更为复杂，治疗更为棘手，如《丹溪心法·中风》云：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”若夹痰者，则多见喉中痰鸣、口角流涎、言语謇涩、脉象沉滑等症。李老师强调化痰，用远志、石菖蒲、郁金、浙贝母等化痰开窍，以提高疗效。
5.2 解表
湿热中风发病后，脉络闭阻，营卫不得敷布，易招致风寒袭表，风寒邪气困遏肌表，湿热内邪无畅达外出之机，从而加重中风病情。若兼有表证者，则可见恶寒、发热、全身疼痛、脉紧等症。李老师强调解表，用麻黄、防风、羌活、独活等药散寒解表，有仿小续命汤之意。
5.3 补虚
中风患者病程较长，后遗症期容易出现气血、津液、阴阳亏虚。若偏于气虚者，李老师强调要注意补气，喜用黄芪、党参等补养元气；若偏于血虚者，强调要注意养血，喜用当归、白芍等补养阴血；湿热日久最易耗伤津液，若偏于津亏者，强调要注意生津，用葛根、天花粉等药滋补津液；湿热下注易耗伤真阴，若偏于阴虚者，强调要注意固阴，用桑寄生、怀牛膝等补养真阴；若偏于阳虚者，强调要注意温阳，用附子、桂枝、补骨脂等温补肾阳。
6、典型病例
患者，男，65岁，2010年3月13日初诊。主诉：左侧半身不遂，腰膝酸痛3个月余。患者于2009年12月突发眩晕、呕吐，随即转入昏迷，当地医院诊断为脑梗死。经抢救后，眩晕、呕吐、昏迷症状均有改善，但神志仍然不清，左侧肢体不利、口眼斜。病情好转后出院进行康复治疗，效果不佳。刻诊：患者形体肥胖，神识不清楚，痰涎较多，舌体强硬，语言难出，有时能说话，但含糊不清，左侧半身不遂，腰膝酸痛。寐可，饮食少，每天仅能进一二两饮食。大便不爽，小便黄少。口唇紫暗，舌红、尖少苔，舌根黄厚腻，舌下静脉迂曲，脉濡细滑数无力。查体：左侧肢体肿胀，左手手指屈伸不利，对指不能，根据临床偏瘫肌力5级分级标准[10]，测定左下肢肌力为2级，肢体能活动，只能在床面平移，不能克服重力，行走迟缓。西医诊断：脑梗死。中医诊断：中风（后遗症期）。证属湿热内蕴、痰瘀阻络、肝肾阴虚，法以清热利湿、活血化痰通络、滋补肝肾，方宗“薛氏4号方”加减。处方：黄连10g，地龙10g，威灵仙10g，丝瓜藤10g，海风藤15g，远志10g，石菖蒲10g，怀牛膝10g，桑寄生15g，水蛭10g。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。
2010年3月21日二诊：服上方后，患者精神好转，语言较前清楚，吐痰减少。多梦，饮食仍少。大便较前顺畅，小便转为淡黄。舌脉同前。查体：左侧肢体肿胀减轻，左手能轻微活动，左下肢肌力增至3级，肢体能抬离床面，但不能克服阻力，可拄拐行走。效不更方，方药同前，继服14剂。
2010年4月4日三诊：服上方后，患者语言表达更加清晰，喉中偶有痰。寐尚可，饮食仍差，一日仅进二两食物。二便调。舌红、尖少苔，黄腻苔减少，脉濡滑数。查体：左侧肢体稍微肿胀，左手指关节活动较前灵活，左下肢肌力三级，拄拐行走，能拄拐行走120米。初诊方加佩兰10g、炒莱菔子10g，水煎继服14剂。
2010年4月28日四诊：服上方后，语言表达清晰，痰涎消失。寐可，进食增多，二便调。舌淡红、舌尖苔恢复，苔薄黄，脉濡数。查体：左下肢肌力增至4级，肢体能抬举，并能克服一定的阻力，有轻微颤抖，可拄拐行走达200米，双手可完成握拳。嘱其仍然参照三诊方服用1个月。
2010年6月随访，患者仅见左侧足趾活动不灵敏，可拄拐杖行走达300米，生活可以自理，其他尚可。
按语：本案为脑梗死后出现左侧肢体活动障碍，肌力减退，个人生活难以自理。患者素体肥胖，嗜食油腻，此次发病前，因家中琐事情绪激动，诱发中风，病机为“湿热内蕴、痰瘀阻络、肝肾阴虚”。病程日久，耗伤肝肾之阴。李老师根据患者饮食不佳、大便不爽、小便黄少、舌红、舌根黄厚腻、脉濡数等表现，诊断为湿热内蕴。根据患者口唇紫暗、舌下静脉迂曲的表现，诊断为瘀血阻络。根据患者形体肥胖、喉中痰多、脉滑的表现，诊断为痰浊内生。根据患者腰膝酸痛、舌尖无苔、脉细无力的表现，诊断为肝肾阴虚。综合辨证分析，证属“湿热内蕴、痰瘀阻络、肝肾阴虚”。方选“薛氏4号方”化裁治疗，其中黄连清利湿热，地龙、水蛭、威灵仙、丝瓜藤、海风藤活血通络，远志、石菖蒲化痰开窍，怀牛膝、桑寄生滋补肝肾。全方共奏清热利湿活血、化痰通络、滋补肝肾之功。二诊见病情好转，效不更方，方药同前。三诊见食欲仍差，加佩兰、炒莱菔子，以开胃进食。四诊见食欲好转，进食增多，效不更方，嘱其长期用药，密切观察病情。由于辨证准确，方药贴切，取得了满意疗效。
参考文献:
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文章来源：张雅雯,冯瑞雪,张紫微,赵蕊,张再康.李士懋从湿热论治中风经验[J].中医杂志,2021,62(21):1846-1849.
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