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基于文献的清肺排毒汤组方治疫应用规律探讨

2021-11-03 190 上传者：管理员

摘要：清肺排毒汤由麻杏石甘汤、小柴胡汤、射干麻黄汤、五苓散四首经方化裁而成，作为通用方被列为新型冠状病毒肺炎中医临床治疗期首选，且临床观察疗效确切。对该方所涵盖的四首经方的古今治疫应用情况进行梳理，挖掘各方在治疗疫病中涉及的病因、病机、证治规律，探析清肺排毒汤选择四首经方化裁的理论依据，为清肺排毒汤的临床拓展应用提供参考。

关键词：
中医药方
新型冠状病毒肺炎
清肺排毒汤
疫病防治
经方治疗
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新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）疫情发生以来，中医药第一时间参与疫情防治工作，国家中医药管理局启动应急专项“中医药防治新冠肺炎有效方剂临床筛选研究”，并会同国家卫生健康委员会发布《推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》[1]。从《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[2]起清肺排毒汤就被作为通用方列为中医临床治疗期首选。该方由张仲景经方化裁而成，包括记载于《伤寒论》中的麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散与记载于《金匮要略》中的射干麻黄汤。本文在梳理清肺排毒汤所涵盖的四首经方在历代文献中治疫应用的基础上，挖掘各方在治疗疫病应用中的病因、病机、证治理论规律，以期为临床清肺排毒汤的拓展应用提供借鉴。

1、四首经方在古今疫病中的应用规律

清肺排毒汤涵盖的四首经方均为东汉医家张仲景创制。汉末疫病高发，《伤寒论》序中述其宗族亡者众多，伤寒十居其七，说明张仲景家族所患伤寒非普通外感伤寒，应属寒性疫病。后世医家根据处方组成及其所治病机，灵活化裁，进一步拓展各方应用来治疗相关疫病，下面就四首经方在历代治疗疫病的情况及其应用规律进行探讨。

1.1 麻杏石甘汤

麻杏石甘汤出自《伤寒论》[3]，由麻黄、杏仁、石膏、甘草四味中药组成，主要用于治疗病邪由表入里化热，郁闭于肺，迫肺作喘之病证。唐代孙思邈《备急千金要方》中记载“四物甘草汤”即本方，治伤寒汗出而喘，本方加减又治贼风所中腹中挛急[4]291。明清时期疫病频发，本方用于疫病的治疗得到发挥，如明代虞抟《苍生司命》[5]104、清代雷丰《时病论》[6]记载用该方治疗温疟；陈修园《医学三字经》记载温病初起之时用麻杏石甘汤，言“仲师于太阳条，独挈出发热不恶寒而渴为温病……初时用麻杏甘石汤”[7]；柯韵伯《伤寒附翼》[8]、朱兰台《疫证治例》[9]认为麻杏石甘汤是温病逐邪主剂；唐宗海《伤寒论浅注补正》[10]、张锡纯《医学衷中参西录》[11]等医籍中用麻杏石甘汤治疗四时温病。上述历代治疫应用简述，足见本方适用范围广，无论伤寒温病、时病疫病均可选用。

医家根据其方证病机，拓展治疗疫病具体应用如下。

一为外寒内热。如《吴鞠通医案·伤寒篇》[12]用麻杏石甘汤方治疗老人内热外寒，兼发痰饮，咳嗽痰多、头痛恶寒。《增订通俗伤寒论》用麻杏石甘汤加减治疗冬温重症，记载：“冬温兼寒，即客寒包火，首先犯肺之证，重则麻杏石甘汤”[13]。《顾氏医案》中用此方治疗妇人冬温内伏，严寒外遏，肺不清达，身热不扬之病证[14]。

二为外寒内燥。清代陈葆善在《燥气总论》中认为麻杏甘石汤擅长治疗燥气为病，书中总结《黄帝内经》治燥二法为“燥化于天，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘，即麻杏甘石汤之义也……凡燥之治在表、在气者，疏之散之也。偏于热，如麻杏甘石类”，并将麻杏甘石汤用于“燥之初伤，太阴受邪，肺主皮毛，外邪内束，必恶寒、无汗而烦躁，病在气分者”[15]。

现代研究表明，麻杏石甘汤具有抗急性肺损伤、改善放射性肺炎、镇咳、抗炎、抗病毒、调节免疫功能等多种现代药理作用，临床上已广泛用于上呼吸道感染、急慢性气管炎、支气管肺炎等多种疾病的治疗[16]，且该方加减可治疗甲型H1N1流行性感冒及其他流感[17,18]。

1.2 小柴胡汤

小柴胡汤出自《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草五味中药组成，主要治疗寒邪内侵所致发热恶寒或寒热往来、咳嗽、胸胁痞闷、口苦、咽干等症。东晋葛洪《肘后备急方》[19]提及小柴胡汤为“治伤寒时气病方”，明确提出该方可以治疗瘟疫；宋代《仁斋直指方论》[20]认为本方可治瘟疫诸热症；元代《世医得效方》中谓此方“治挟岚嶂溪源蒸毒之气”[21]；明代万全《万氏家传保命歌括》[22]、张介宾《景岳全书》[23]、李中梓《伤寒括要》[24]、吴又可《温疫论》[25]以及清代王士雄《温热经纬》[26]、戴天章《广瘟疫论》[27]等均有小柴胡汤治疗瘟疫的相关记载，可见该方使用频率极高，是历代治疗疫病的代表性方剂之一。

小柴胡汤方证病机治疗疫病拓展应用具体病机涉及以下方面。

一为邪入少阳。如明代万全《万氏家传保命歌括》云：“疫病依前法治一二，汗之不解，不可再汗也，宜用少阳经药小柴胡汤”[22]；明代虞抟《苍生司命》云：“小柴胡汤治少阳经往来寒热，胸满胁痛，心烦喜呕”[5]49；清代王三尊《医权初编》云：“盖伤寒自外入内，首太阳，次阳明，又次少阳，疫症自内达外，首少阳，次阳明，又次太阳，故以小柴胡汤为第一方，未有少阳门开，而阳明太阳之门终阖者。是知小柴胡汤为疫症要药，非伤寒要药也”[28]。

二为邪入少阳合并正气虚者。如明代张介宾《景岳全书》云：“若邪在半表半里，往来寒热，而微见气虚者，宜小柴胡汤”[23]；武之望《济阳纲目》云：“小柴胡汤治瘟疫，内虚发热，胸胁痞闷，及在半表半里，非汗非下之证，此少阳经药也”[29]。

三为太阳与少阳合病。如明代吴又可《温疫论》云：“邪在表及半表半里者，投之不妨，表有客邪者”[25]；清代秦之桢《伤寒大白》指出凡少阳合病兼病，均可用小柴胡汤，言“少阳见表症，小柴胡汤。少阳见症，合小柴胡汤。若兼少阳，合用小柴胡汤”[30]。

四为妇人热入血室并感疫病。如清代沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“凡妇人病疫，惟经水适来适断，崩漏产后，与男子不同，盖经水适来，邪不入胃而入血海……半表里症，宜小柴胡汤”[31]。

《伤寒论》中此方的适应症约40余个，包括发热、咳、短气、腹痛、大便溏、心烦喜呕、谵语等，并言“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，提示该方的应用只要符合柴胡证病机，出现任何一个症状均可使用。后世对小柴胡汤的运用得到拓展，适应症达百余个[32]，足见其适用范围之广。现代报道小柴胡汤药理作用和临床应用广泛，具有调节免疫、抗炎、抗纤维化、抗肿瘤及调节内分泌等作用，临床用以治疗呼吸、消化、免疫、泌尿生殖及内分泌系统等疾病[33]。近年还有关于小柴胡汤治疗流行性感冒[34]、甲型流感[35]等传染性疾病的临床与实验研究的报道。

1.3 射干麻黄汤

射干麻黄汤出自《金匮要略》，由射干、麻黄、半夏、细辛、款冬花、紫菀、五味子、生姜、大枣组成，主寒邪郁肺的“咳而上气”之症。《金匮要略》文中“上气”是指咳嗽严重、气急、呼吸困难之状。历代文献虽无射干麻黄汤直接治疗疫病的记载，但适应症包括咳喘、喉中痰鸣、胸闷气短、不得卧等寒痰阻肺的症状群，而这组症状群亦是新冠肺炎临床常见表现。

梳理文献总结射干麻黄汤病机涉及以下方面。

一为寒饮郁肺。如《一得集》用本方治疗形寒饮冷，伤肺喘逆咳嗽的重症，言“支饮、悬饮是也，轻则苏子降气汤，重则小青龙汤、射干麻黄汤，以寒邪非温散不可耳”[36]；《何秀山医话》将本方用于夹支饮证，咳逆倚息，短气不得卧，形肿胸满[37]。

二为表邪郁肺。如汪机《医学原理》中载该方“治外寒包内热，嗽喘胸高”[38]；《医述》[39]、《金匮方歌括》[40]、《金匮要略浅注补正》[41]等均指出本方用于表邪郁肺、病之初起；明代李中梓等撰《重订本草征要》[42]中将此方用于急症呛咳而气息不平者。

三为寒燥袭肺。如清代陈葆善认为燥邪郁滞上焦气分，肺治节不行，出现痰嗽喘逆，胸结气壅，或水潴而不行者，可以用射干麻黄汤治疗，其所著《燥气总论》云：“若始终在上焦气分者，痰嗽喘逆，胸结气壅，或水潴而不行，小青龙加石膏汤、瓜蒌薤白半夏汤、射干麻黄汤辈皆可采取”[15]。

本方是因证定药的典范，各药相伍，针对核心病机，具有温肺化饮、下气祛痰之功效，可治疫毒侵袭肺卫，寒饮郁肺所致咳嗽、气喘、气促、胸中满闷等症状。现代研究表明，射干麻黄汤可以减轻气道炎症反应，主要用于治疗咳嗽、哮喘、支气管炎等[43]。

1.4 五苓散

《伤寒论》与《金匮要略》均载有五苓散一方，由猪苓、白术、茯苓、泽泻、桂枝组成，用于气化之蓄水证，具有利水渗湿、温阳化气之功。五苓散用于治疗疫病的古代记载较多，如唐代孙思邈《备急千金要方》用本方治疗时行热病，谓此方“主治时行热病，但狂言，烦躁不安，精彩言语，不与人相当者”[4]280。宋代大疫流行，本方发挥了重要作用，陈无择《三因极一病证方论》认为本方可治疗湿疫，言：“己未年，京师大疫，汗之死，下之死，用五苓散遂愈。此无它，湿疫也”[44]；明清时期，瘟疫频繁发生，温病学说形成，该方在疫病的治疗中得到拓展发挥，如邹汉璜《寒疫论》中运用五苓散治疗寒疫，言“少阴寒疫，游于募原，而成注下者，必先季胁痛，而后腹痛，中焦谷气自升，水气不泻，水气与府精相混而下，利其水则愈，五苓散主之”[45]。

经梳理五苓散治疗疫病病机主要涉及以下方面。

一为太阳经腑不利。如《瘴疟指南》用于治疗冷瘴与热瘴，“发热头痛，小便不利，烦躁饮水，水入即吐者，五苓散主之……如无汗发热头痛，小便涩，烦渴饮水，水入即吐，五苓散主之”[46]。

二为膀胱气化不利。如《温热暑疫全书》治疗暑热导致膀胱气化不利，“暑气入腹，恶心腹痛，上吐下泻，泻如水注，此暑火暴发，升降不利，清浊不分，所泻者皆五脏之精液，宜速止之，用五苓散”[47]；《暑症发原》中运用五苓散治疗湿热水湿内停所致膀胱气化不利，“湿温湿盛，小便不利者，五苓散主之”[48]。

三为脾湿肺燥。如《中西温热串解》中运用五苓散治疗湿温兼寒，脾胃两伤的霍乱，言“湿温兼寒，脾胃两伤，既吐且利，寒热身痛……热多欲饮水者，五苓散主之”。[49]

五苓散一方用以通治诸湿腹满、呕逆泄泻、寒水射肺、或喘或咳、身热头痛、膀胱积热、便秘而渴、霍乱吐泻等病症，足见该方适应症广泛[50]。五苓散是治疗膀胱气化不利所致蓄水证的经典方，但现代应用已不局限于蓄水证，相关临床及实验室研究表明其在改善泌尿、神经、消化、呼吸、心血管系统疾病的临床症状、体征及相关指标等方面有明显的优势[51]。

2、四首经方化裁清肺排毒汤的理论依据

麻杏石甘汤辛凉宣泄、清肺平喘，治疫邪郁肺、入里化热、肺失宣降；小柴胡汤和解少阳、通达表里、调和肝胃、疏利三焦，防寒湿疫毒之邪入里；射干麻黄汤温肺散寒、化饮涤痰、平喘止咳，治寒湿疫毒袭肺、痰饮上逆阻肺；五苓散利水渗湿、温阳化气，治寒湿疫毒困及肺脾，水津不布。清肺排毒汤囊括四首经方的基本功能主治，是经典方剂的创新融合。新冠肺炎的发病与疾病进程具有多样性和复杂性，应用疗效确切的古代经方合方化裁以适应疾病特点，针对复杂病机施治，该方对新冠肺炎发生发展演变中起核心作用的寒湿疫毒因素具有截断治疗的效果。

清肺排毒汤所针对的新冠肺炎病机是由于寒湿毒邪从口鼻气道而入，壅塞上焦胸肺，并舍于半表半里之膜原之间，留恋少阳，导致少阳枢机不利；或疫毒邪气向外传，出现邪郁太阳卫表；或表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病；或疫毒内郁化热。此外，疫毒寒湿邪气伤及肺气和胸中宗气，导致肺失宣肃，气机逆乱，升降出入失常，水液输布失调而生成痰饮，水湿、痰饮、郁热毒邪进一步加重了肺胸的气机逆乱，形成恶性循环。其病机涵盖了小柴胡汤之表里不和，麻杏石甘汤之寒邪犯表和内有郁热，五苓散之太阳经腑同病以及射干麻黄汤之痰饮郁结、肺气上逆。清肺排毒汤在上述四首古代经典方剂基础上合方化裁，去人参、五味子、大枣，防闭门留寇，加入山药、枳实、陈皮、藿香健固中焦、芳香辟秽。21味药物相伍，辛温与辛凉共用，扶正与祛邪并施，共奏散寒祛湿、排毒理肺之功。该方紧扣新冠肺炎“寒、热、燥、湿”病机，抓住发热、恶寒、乏力、咳嗽、憋闷气促、呕恶等主症，在辨病与辨证相结合的基础上，通过经方拆合、药物组成加减、药量和炮制的改变以适应新冠肺炎复杂病证变化，故适用于新冠肺炎治疗期的整个过程，可用于轻型、普通型、重型新冠肺炎患者的临床救治。此外，全国10省66家医院开展的清肺排毒汤治疗新冠肺炎患者的临床观察结果显示，该方总有效率可达97%[52]。3结语

综上所述，清肺排毒汤由麻杏石甘汤、小柴胡汤、射干麻黄汤、五苓散四首经方合方化裁而成，作为此次抗击新冠肺炎疫情通用方，该方契合新冠肺炎寒湿疫核心病机[53]，兼顾疫情的发生、发展、传变与转归，安全有效，既具有传统中医文献溯源依据，也有现代文献的科学研究证据，是中医辨病与辨证运用经方化裁的当代临床应用典型示范。此方在本次中西医结合救治新冠肺炎疫情过程中展现了中医药的优势价值，未来希望开展进一步深入研究，为同类病证疾病的治疗提供循证依据。

参考文献:

[1]国家卫生健康委员会办公厅国家中医药管理局办公室推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用清肺排毒汤7的通知[EB/OL.(2020-02-7][2021-45-01].

[2]国家卫生健康委员会办公厅国家中医药管理局办公室关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)的通知EBI(OL[(2020-02-18)[2021-05-01].

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