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马桂琴从“痹痿同病”论治风湿病

2021-12-31 212 上传者：管理员

摘要：马桂琴教授认为,痰瘀胶结伤筋损骨,筋伤则筋纵不能自收持,骨伤则骨痿是风湿病临床中痹痿同病的根本病机。马教授认为,因痿致痹以补为要,因痹致痿以通为要,"痹痿同病"均可见肝肾不足、脾胃虚弱、气血两亏,均要佐以补虚扶正,补脾益肾以固根本。马教授认为,凡病不论病位浅深,病程长短,均有气血流通受阻,气血失和因素在内,既调畅三焦,又从六经运动的角度,调畅阴阳运动之枢机,从而提出治疗"痹痿同病"要善用柴胡剂及四逆散。马教授还重视调和营卫,常运用桂枝汤。

关键词：
“痹痿同病”
四逆散
桂枝汤
风湿病
马桂琴
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马桂琴教授是澳门科技大学博士，中国中医科学院广安门医院风湿病科主任医师，国医大师薛伯寿、首都国医名师冯兴华学术传承人，京津廊810协作项目国医大师薛伯寿工作站廊坊分站指导专家，薛伯寿名医工程团队核心成员，任世界中医药学会联合会风湿病专业委员会秘书长，中华中医药学会风湿病分会常委，北京中西医结合学会风湿病分会常委，对类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风等风湿病有较深入的研究，对食物与风湿病的发病有深入理解。临床中将肢体疼痛为主的证候归为“痹证”“痹病”范畴，与西医学风湿免疫病相互借鉴，亦可称风湿痹病。痿是痿弱，痿软无力，临床中将肢体痿弱无力或有肌肉萎缩的证候归属于痿证范畴。一般而言，痹与痿不同，痿属内因致病，痹属风寒湿三气侵入而成，是感受外邪起病，但在风湿病中常可见到“因痹成痿”和“因痿成痹”者，痹痿二者兼夹致病非常常见[1]。下面就痿痹的源流，病因病机做相应的分析，并举马教授诊治风湿病的验案来探讨“痹痿同病”的治法。

1、源流

痿痹同病之病名首见于《素问·气交变大论》,“腹痛暴挛痿痹，足不任身”。《诸病源候论·虚劳病诸候》[2]云：“夫风寒湿三气合为痹。病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病，皆愁思所致，忧虑所为。”《医方考·痿痹门》[3]曰：“痿痹，二病也。今详《内经》,亦有称痹为痿者，故合而为一。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿，宜此方主之。肾主督脉，肾坏则督脉虚，故令腰脊不举，六味地黄汤加黄柏知母主之。”可见，痹病多痛，痿病无痛，二者可以同病，名曰“痹痿”。《证治准绳·痿痹门》[4]记载：“留着之邪，与流行荣卫真气相击搏，则作痛痹。若不干其流行出入之道则不痛，但痿痹耳。”《辨证录·痿证门》[5]记载：“痿病兼湿重者，必筋缓而软；痿病兼热多者，必筋急而痛，是痿症未尝无痛也。苟不祛湿以清火，而反助湿以动热，则痿症不能痊，转增添其痛矣。”《临证指南医案·痹》[6]记载：“宋病者长夏霉天奔走，内踝重坠发斑，下焦痛起，继而筋掣，及于腰窝左臂……此由湿痹之症失治，延为痿废沉疴矣……考古圣‘治痿痹独取阳明’,惟通则留邪可拔耳”。

可见，在医学的演变中，由痹、痿不同为病的二分说，到痿痹转化，再到痹痿转化，再到痹痿同病，说明临床对这一类病证病因病机认识的逐渐深入和发展。

2、病因病机

痹证、痿证均可由内外合邪致病，导致全身肌肉失于充养，均可出现四肢不用、痿软乏力、拘急疼痛等症状。《医宗金鉴·杂病心法要诀》[7]记载：“痿病足兮痹病身，仍在不疼痛里分……始晓虚实别有因。”说明痿病两足痿软不痛，痹病通身肢节疼痛，痿多虚，痹多实，而所因有别也。

先痹后痿者一般是外感六淫之邪，营卫不和而发病，久病阴血耗伤或感受热毒之邪，或外感寒湿之邪，随阴虚体质热化，阴血亏虚，肢节濡养不利。先痿后痹者总以湿邪侵袭居多，或久处湿地，或涉水淋雨，致经络筋脉阻滞，久羁致筋脉骨节失养，而致因痹成痿，如《医学入门·痹风》[8]云：“痹者，气闭塞不通流也，或痛痒，或麻痹，或手足缓弱，与痿相类。”如湿邪渐积，郁而生热，浸淫筋络，以致关节肿痛，日久筋脉缓迟不用，成为痿痹。《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”。最终造成邪气留注筋络骨节，致气血不畅疼痛，筋脉肌肉失养，故身体疼痛与筋骨痿枯并存，即痹痿同病，两者结局是相同的，兼痿证必然有肾虚虚火内灼的因素在内，《素问·痿论》曰：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓减，故足不任身，发为骨痿”。

马教授认为，痰瘀胶结伤筋损骨，筋伤则筋纵不能收持，骨伤则骨痿是风湿病痹痿同病的根本病机。

3、辨证论治

3.1 因痿致痹以补为要，因痹致痿以通为要

《素问·痹论》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸。凡痹之类，遇寒则急，逢热则纵。”临床中风湿病痹痿同病者，除了肢节、肌肉疼痛外，也常见沉重、无力，久病患者可见肌肉萎缩，这类患者多为湿热证，病程较久，但阴血暗耗在内，须标本同治；因痹者邪闭不通，这类患者疼痛较重，因痛而出现萎，发病急骤，病程较短须急则治标，通络止痛为先，或活血止痛，或祛风止痛，或破血止痛，或散结止痛[9]。马教授认为，痹痿同病可见肝肾不足、脾胃虚弱、气血两亏，均应补虚扶正，补脾益肾以固根本。

3.2 调畅气血，通达三焦

“痹痿同病”应散邪通络止痛治其痹，补肝肾清其虚热治其痿，但调畅三焦、阴阳、气机、气血也至关重要，是提高临床疗效的关键[10]。马教授继承了国医大师薛伯寿教授的学术思想，认为凡病不论病位浅深，病程长短，均有气血流通受阻，气血失和因素在内，疏其气血可提高疗效，既调畅三焦，又从六经运动的角度，调畅阴阳运动之枢机，提出治疗“痹痿同病”要擅用柴胡剂及四逆散。小柴胡汤本为和解表里之剂，疏表达里，既治外感杂病，又能调三焦舒畅气血津液。唐容川云：“方取参、枣、甘草以培养其胃，而用黄芩、半夏降其浊火；柴胡、生姜升其清阳，是以其气和畅，而腠理三焦罔不调治。”有肺经郁火，大小便不利，亦用此者；肝经郁火，亦用此，以能引肝气使之上达，则木不郁。胃为生血之主，治胃中是治血海之上源，血为肝之所司，肝气既得清达，则血分之郁自解[11]。少阳和调枢机之方为小柴胡汤，少阴和调枢机之方为四逆散[12],二者合用，既有和解少阳、宣通内外，调畅气血，又有通达上下、疏利三焦之功。

《医林改错·痹症有瘀血说》[13]中黄芪赤风汤可“治瘫腿……此方能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活”,该方由黄芪、赤芍、防风组成。黄芪大补元气，升举元气；赤芍活血化瘀，畅通精髓；防风辛散透达，载药上行。黄芪与赤芍配伍，使气充血行、营卫调和。黄芪与防风相配，使气血通畅，周流全身。此方可调气活血、通畅经络，当今社会多种疾病皆因气血不调所致，故皆可用之。

3.3 调和营卫

柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》[14]曰：“桂枝汤，仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。”桂枝汤虽为治伤寒太阳中风证，然其又名阳旦汤，取调和阴阳、调和营卫为其方义。方中桂枝助卫阳通经络、解肌发表祛风邪，白芍益阴敛营、敛固外泄之营阴，桂枝、芍药等量，散中有收，汗中寓补，表证得解，营卫自和。而痹者多营卫先虚，六淫之邪方能致痹，此亦为之本之另一含义。马教授治疗风湿病，还重视调和营卫，常运用桂枝汤。

4、验案举隅

郭某，男，81岁，2018年10月10日初诊。主诉：双膝疼痛数年，双下肢无力沉重1年。双膝关节疼痛不甚，不红肿，拄杖而行，舌红，苔黄腻，脉弦滑。既往有糖尿病病史，规律注射胰岛素，血糖控制欠佳。西医诊断：骨关节炎；糖尿病。中医诊断：痿证，痹证。辨证：肝肾亏虚、湿热下注证。治法：清热利湿、补肝肾。予四妙丸、小柴胡汤、大补阴丸、封髓丹合方。处方：苍术15g,黄柏12g,怀牛膝20g,生薏苡仁30g,柴胡12g,法半夏9g,黄芩12g,太子参10g,炙甘草8g,生姜9g,生地黄20g,知母10g,砂仁(后下)6g,生杜仲15g,炒杜仲15g,威灵仙10g,千年健10g,海金沙15g,女贞子10g,锁阳8g,炙龟板(先煎)20g,7剂，日1剂，水煎服，早晚分2次温服。2018年10月16日二诊：双膝疼痛明显减轻，仍无力，夜尿频，每晚约3～4次，舌红苔黄腻，脉弦滑。上方加骨碎补15g,桑螵蛸15g,7剂，服法同前。2018年10月24日三诊：双膝疼痛消失，无力，腰酸，翻身腰痛，双下肢轻肿，尿急尿热，尿淋漓不尽，尿等待，舌红苔薄黄，舌根部稍腻，脉弦滑，尿糖(++)。补充诊断：淋证，热淋。上方去女贞子，加猪苓15g,茯苓15g,泽泻20g,全蝎6g。7剂。

2018年10月31日四诊：双膝无力减轻，尿急、尿热减轻，双下肢轻度水肿，二便调，舌淡，苔心黄腻，脉弦滑。予四妙丸、防己黄芪汤、四苓散、黄芪赤风汤，大补阴丸合方。处方：苍术15g,黄柏12g,怀牛膝30g,生薏苡仁45g,浙贝母15g,竹茹10g,龟板(先煎)30g,砂仁(后下)6g,生地黄30g,白芍20g,知母10g,熟地黄15g,千年健15g,土茯苓30g,猪苓15g,茯苓15g,泽泻20g,骨碎补15g,威灵仙15g,秦艽10g,防风10g,赤芍10g,生黄芪30g,女贞子12g,防己10g,生甘草6g,生姜6g,7剂，水煎服，服法同前。2018年11月7日五诊：双膝无力减轻，尾骨及两大腿前侧酸痛，舌淡，苔黄腻，脉弦滑。上方去秦艽，加当归15g,生杜仲15g,地骨皮10g,改生地黄20g,熟地黄20g。7剂，服法同前。2018年11月14日六诊：双下肢无力减轻约50%,尾骨、大腿前侧酸痛，伴腰骶部发凉，足心热，尿频，盗汗，血糖控制欠佳，舌质暗，脉弦滑。予四妙丸，大补阴丸，葛根芩连汤合方。

处方：炙龟板(先煎)40g,知母12g,白芍20g,黄柏12g,生地黄20g,熟地黄20g,砂仁(后下)6g,千年健10g,苍术15g,怀牛膝20g,生薏苡仁30g,威灵仙10g,骨碎补15g,生黄芪15g,女贞子10g,菟丝子12g,桑螵蛸15g,山茱萸10g,泽泻10g,牡丹皮10g,土茯苓30g,黄连8g,黄芩10g,葛根20g,赤芍8g,防风8g,生姜6g,14剂，服法同前。2018年12月2日七诊：双下肢无力减轻约70%,已弃杖行走，血糖控制尚可，仍足心热，盗汗，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。上方去女贞子，加茯苓15g,地骨皮15g,14剂，服法同前。2018年12月16日八诊：下肢痿软无力基本消失，偶有轻肿，空腹血糖6.4mmol·L-1,偶有口干，盗汗减轻，舌淡，苔黄润，根略腻，脉滑。再进前法，调整处方：上方去黄芩、黄连、葛根，加山茱萸20g,加茯苓15g,地骨皮15g,14剂以善后。

按语：《诸病源候论·风病诸侯上》[1]云：“风湿者……若经久，亦令人四肢缓纵不随。”湿邪聚于关节数年，留而不移，病程日久湿易化热，可致肌肉郁热，四肢缓弱，加之该患年逾八旬，肝肾精血渐亏，肾虚不能主骨，肝虚无以养筋，致筋骨失养，是为因痹致痿，痹痿同病。

该病例首诊予四妙丸、小柴胡汤、大补阴丸、封髓丹合方。其中，桂枝汤调和营卫，四逆散调畅气机；大补阴丸滋补真阴、潜阳降火，合方治以清热利湿为首，补益肝肾为本，共奏扶正祛邪之功。四妙丸见于《成方便读·卷三·利湿剂》[15],“夫痿者萎也，有软弱不振之象。其病筋脉弛长，足不任地，步履歪斜，此皆湿热不攘，蕴留经络之中所致，然湿热之邪。”大补阴丸出自《丹溪心法·补损五十一》[16],该方清上滋下，又有血肉有情之品填精补髓[17]。该患者一度肾封藏失司，又出现膀胱气化无力症状，下消症状明显，血糖控制差，故又合葛根芩连汤治疗，终取得很好疗效。

5、小结

临床中不论因痹成痿，或痿痹同见，均属疑难重症，病位较深，病程较长，虚实错杂，治疗困难，治疗贵在变通应用，又要全盘考虑。治痿或补其阳明，或滋其肾阴散其虚火，治痹或疏散外邪、流通气血，或调和营卫、调和气血阴阳[16,17,18,19,20,21]。二者同病既要补虚，又要散邪，把握二者关系十分重要，稍有不慎则会变证蜂起，甚至造成坏证。痹痿同病，病位在下焦肝肾，吴鞠通有言[22]:“治下焦如权，非重不沉”,所以治疗重症时投以重剂，不必拘泥于常理、常法。充分体现出辨治疑难病不仅要建立复杂多方位的立体思维，同时也要提升理论水平，剥茧抽丝以切病机，选方中的，才能效若桴鼓。

参考文献:

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