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杂病六经辨证研究现状述评

2024-05-30 94 上传者：管理员

摘要：杂病特别是慢性非传染性疾病(简称慢病)患病率逐年攀升,造成疾病负担日渐增重。杂病种类繁多,病因、病位多元,病性复杂,辨证时往往难以用脏腑、经脉来概括,唯有六经方可将其统括无余。近年来基于六经理论认识杂病的病因病机,进而指导其辨证论治疗效优势突出,已成为研究重点。本文基于六经实质,首先阐述六经辨治杂病的合理性与必然性,进而从病患体质、病位与病邪性质、八纲、六经证候群等方面,对目前临床运用六经辨治杂病时,较为广泛研究的内容进行归类述评。并指出,临床应用六经辨治杂病,切忌偏执一端,应依据六经一体,气化相关,病位互损,相兼为患的整体观,认识杂病病机,指导杂病论治。具体而言,需辨体质,察气化失常之所在,析八纲之所属,明主证与兼证,重分经论治,并发挥随证治之的并证论治思想优势,以最大程度地指导杂病临证。

关键词：
体质
八纲
六经辨证
杂病
气化
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杂病一名最初见于《灵枢·杂病》,其后张仲景在《伤寒杂病论》中,首用“杂病”概括外感病以外的其他疾患。纵观历代文献,“杂病”有广狭之分,狭义指某科“杂病”,即某科疾病之主病大证以外,无系统可寻的不便归类者[1],其病因病机复杂,治疗难度大;而广义是与外感时病相对而言,泛指外感病(伤寒、温病)以外的多种疾病,涉及内妇儿等,范围广、病种庞杂[2],此即本篇讨论杂病之所指,当代临床以慢病最为多见。其中,慢病中的心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等,已成为全球主要死亡和健康不良的原因[3]。研究显示,我国因慢病导致的死亡人数占总死亡人数的85%,造成的疾病负担占总疾病负担的70%[4]。

《伤寒杂病论》形成较完整的以脏腑经络为中心的辨证论治体系,奠定杂病辨治基础,并首创六经与杂病辨证论治体系。我国慢病患病率呈快速上升趋势[5],随着当代医家对其进行六经辨治的疗效优势日渐凸显,从六经辨证论治杂病已成研究热点。本文结合对六经实质的认识,阐述杂病六经辨证的研究现况论述如下。

1、六经概要

三阴三阳合称六经,《素问·至真要大论篇》言阴阳“气有多少,异用也”,六经在人体包括脏腑、经络、阴阳、营卫、气血、气化等内容,以脏腑为本,以阴阳为用[6]。其中,三阳在腑为六腑,以通为用,传化物而不藏。三阴在脏为五脏,化精气而藏之。经络配属脏腑,联系内外,荣卫周身。六经气化产生、布散营卫气血。营卫推动鼓舞六经气化,协调联络六经。因此,六经德气,分之为六,合则为一,即营卫之气。六经为有形之器,凡器皆有气化之用,六经气化实为其所属脏腑经脉功能之体现,随脏而异,合异而成有机整体,是为六经一体。

2、六经辨治杂病特色

六经辨治杂病是应对复杂临床问题的重要方法。当今杂病表现各异,病机复杂,常多病因叠加,病因、病位多元,病变不限于单一脏腑,且病后六经气机失常,气化失司,营卫失调,气血失和,皆可致病,但总不出六经范畴。唯有六经气化和调,经脉畅通,营卫气血正常循行,方利于杂病防治。

2.1合于杂病病因多端之特征

随着社会、经济、人口、行为、环境等因素对健康影响日渐显现,慢性病的影响因素愈加趋于综合而复杂[3]。其中,临床发病率极高的中风病,其最相关的危险因素就有“高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病、腹型肥胖、饮食、烟酒、少运动、心理因素”[7]等十余种。多元的杂病病因致病病机链复杂多样,虽与单纯外感邪气由表入里有别,也与单纯内伤情志、饮食、劳倦直发内脏不同[8],但致病之本一也,不论外邪内伤,内外合邪致病,皆本于机体正气之强弱。正气主要指包括脏腑、经脉、气血等功能在内的人体机能活动而言[9]。

单一或复合病因致脏腑气血虚损或功能失和,产生的病理状态,皆不出六经藩篱,故可由六经理论指导辨识。因而,外感、内伤致病本质相同,就病因复杂性而言,六经辨证恰合于指导治疗杂病。

2.2六经辨治杂病疗效突出

六经阴阳气多少,决定人之体质类型,择定脏腑经脉气化失常部位,影响营卫气血津液输布,进而致成杂病之寒热、虚实证候,产生诸多临床表现。因而,杂病不出六经范畴。临床以六经辨证方法与思路辨治以慢病为主的杂病,取得较为满意疗效,已被近代医家广泛用于临证[10,11,12]。周亚滨教授基于临床心病不止病及于心,通常与肝、胆、脾、胃、肾等脏腑相互为病的认识,运用六经辨证治疗心病,可取得卓效[13]。王强等[14]从六经辨证高血压病,既可协助降压,又能缓解血压升高伴随的症状。丁元庆临床善用六经辨治中风[15]、痤疮[16]、抑郁症[6]等,临床实用性强,疗效显著。

3、杂病六经辨证的应用

杂病六经辨证体系立足整体,强调以体质识别为基础,以六经气化失常为关键。临证以八纲辨证为总则,同时强调识“主症”,精准定位杂病六经病变之核心病机,并重视对兼证的识别,运用《伤寒论》合病并病理论指导,从整体把握对杂病的六经辨治。

3.1识体质为六经辨证之基础

病证是病因作用于人体产生的反应形式,同一病因发生于不同体质患者,形成的病证亦有区别。如章虚谷在《医门棒喝》指出“邪之阴阳,随人身之阴阳而变也”[17]。体质是机体由于脏腑经络、气血阴阳等盛衰偏颇而表现出来的素质特征[18],是正气盛衰变化的具体反映,由六经阴阳多少决定,因而体质对整个发病过程产生重要影响。正如彭子益先生所言“里气偏寒之人,故脏病。里气偏热之人,故腑病。名曰表病入里,其实乃脏腑里气自病”[19]。因此,辨识体质的分类与相关特征,是六经辨证的基础环节。倪博然等[20]依据“三阴三阳”功能和阴阳气血强弱的不同,对人群进行六类体质分类,并针对糖尿病易患的不同体质类型,给予相应的调治方法,临床疗效显著。徐胤聪等[21]提出“实则阳明,虚则太阴”乃肥胖论治的关键所在,研究其与太阴阳明的联系,对防治肥胖意义重大。

从体质角度研究六经辨治杂病,依据某些慢病的特定易感体质,提前干预,可充分发挥“未病先防”与“既病防变”的中医防病优势,符合目前我国慢病防治“预防为主、防治结合、关口前移”的要求。六经阴阳气血盛衰,决定体质的虚实、寒热属性。一般而言,体质虚弱,易感邪发病,致其虚更甚,三阴病证多见,随机体阴阳偏颇,转归不同;体质壮实,易为内外之邪所扰,其病多实,常发三阳病证;若邪结不解,病久缠绵,耗伤正气,亦可虚实兼见。

3.2鉴六经气化失常为辨证之关键

六经气化失常,引发诸多疾病,临床表现复杂,因脏不同,随经而异,证候多端。总体而言,三阳气化失常,以六腑传导化物障碍为主;三阴气化失常,反映为五脏精气化生及藏泄障碍;经络气化失常,主要责其配属脏腑功能障碍。曹毅[22]从气化运动方面探讨六经辨证规律认为,病证核心是机体气化失常,升降出入是气化运动的基本形式,气化失常的部位是病位所在,气、血、津液等是气化的物质基础,气化过程伴随气、血、津液等物质转化。沈洪从脏腑辨治溃疡性结肠炎认为,病位在大肠,主要责之于脾气化失常,与肝、肺、肾关系密切,依据脏腑特性,确定相应治法,取得较好疗效[23]。张叔琦等[24]认为口疮发病与多脏腑经脉气化失常相关,并根据其发作特点及相关经络循行规律,立足整体辨证施治,提高治愈率。

杂病就其病位而言,不出五脏六腑、十二经脉。强调以脏腑经脉气化失常作为探究杂病六经辨证的主要切入点,有利于把握疾病的核心病机,发挥中医“五脏一体观”“形神一体观”等整体观念优势,不仅着眼于病,更注重人身这一整体,治疗以人为本,而非以病为本。需要注意的是,气血、津液、营卫等为六经气化与相互之间联络的物质基础;六经气化功能障碍,精微失于正化,可产生郁、热、痰、湿、食、瘀等病邪,同时六经气化消耗精微物质,导致阴阳气血精津的虚损。故临证既需厘清病变脏腑,也要识辨病邪性质。

3.3八纲为六经辨证之总则

八纲辨证实属六经阴阳辨证。杂病病情属性有寒热之异,正邪斗争关系有虚实之别,发病部位有表里浅深之差,归于阴阳两类,总属八纲范畴。六经阴阳气多少,决定气化失常的类型及程度,进而影响疾病的虚实、寒热及病位深浅,故八纲实为六经阴阳气盛衰偏颇之外在征象。乔玲等[25]研究发现,失眠以里证为主,可有“表里同病”;热证多因心肝火、痰火、脾倦火郁等,寒证多从胆气虚冷立论;虚证责之神失所养,实证为神识扰动等。吉婷等[26]从八纲辨证角度分析帕金森病认为,病属本虚标实,虚证为主,风、痰、瘀、毒等为实,以里证多见,寒证因于阳气虚衰。

八纲之间既有区别,又相互联系,在一定条件下,亦可相互转化,高度体现着中医学的辨证思维。一般而言,病在腑、在气者,多为在表;病在脏、在血者,多为里证。寒热为六经阴阳属性的突出反映,具体而言,“阳胜则热,阴盛则寒”(《素问·阴阳应象大论篇》),“阳虚则外寒,阴虚则内热”(《素问·调经论篇》)。虚实主要反映六经功能强弱和病邪的盛衰,六经阴阳气不足则虚,脏腑气化功能失调,气机阻滞,有形之邪内生,多为实证。用八纲概括纷繁复杂的临床病证表现,乃化繁为简,极其切合临证需求。

3.4证候群是六经辨证之重要依据

证候群是六经病机反映于外的典型临床表现,主要包括异常症状、体征和舌脉等,为认识疾病现象,决定处方用药的重要指征。若杂病病机单纯,由临床特征构成的某一方证典型证候群,确能完全反映疾病的六经归属,由此指导选方用药,此为最基本最直接最简便的六经辨证方法。

六经证候群之说首先由陆渊雷先生提出,认为“太阳、阳明等六经之名,指热病之证候群,为汤液家所宗”[27]。当代医者多据此从证候群病证相关角度,进行六经辨治杂病研究。董旭基于中国知网,研究六经辨治某病检索到的168篇文献中,发现从症候群病证相关性角度着手的就含有90余篇[28]。再如吴凯等[29]运用六经辨证论治颈椎病,认为头晕目眩颈项不适连及巅顶,消渴夜盛,上肢疼痛麻木,心中疼热,气上撞心,食欲不振,下利,脉细,舌质淡而苔薄黄,属厥阴型,选用乌梅汤加葛根或当归四逆汤加减主之。夏聪敏等[30]运用六经辨治膝骨关节炎,认为以膝关节冷痛、以后外侧为主、局部麻木不仁、恶风寒、活动不利,兼发热、头痛、项背不舒、鼻鸣干呕等伴见舌淡红、苔薄白、脉浮缓或浮紧,宜从太阳辨治,执简驭繁,便于临床应用。

杂病病因病机复杂,证候常涉多个脏腑,单纯依赖证候群对应六经方证,难以从整体把握辨治当今杂病,结合《伤寒论》合病并病理论,可以更好地指导临床实践。临证既可抓“主症”,以准确把握六经病变之核心病机,以六经病证为准绳,以病证表现出的证候群为依据,据证遣方用药;又可运用合病并病理论为指导,对复杂慢病进行辨证论治。

4、结语

六经大要不外阴阳、脏腑、经络、气血津液、气化、六气。六经病证纷繁复杂,常见六经可独为病,又可见合病、并病。杂病种类既多且繁,病因多端,病机复杂多样,但其发病不出六经藩篱。六经辨证首辨阴阳,要在调整阴阳,以求阳秘阴平,和合乃治。应用六经辨证杂病特别是慢病,既要抓“主症”,更应审兼证。从六经论治杂病,需识“主症”,辨体质特征,别病变气化失常所在,析病之阴阳、虚实、寒热属性及表里深浅,明辨病邪、病位、病性,进而准确论治。因而运用六经辨治杂病切忌偏执,而应依据六经一体,气化相关,病位互损,相兼为患的整体观,重分经治,发挥随证治之的辨证论治思想优势,以最大程度地指导临证。

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