胸闷变异性哮喘(chest tightness variant asthma, CTVA)是支气管哮喘的亚型之一，以胸闷为主要表现，同时具有气道高反应性和可逆性气流受限的典型特征改变，病理改变包括嗜酸性粒细胞浸润、基底膜增厚、气道炎症、血管扩张和腺体增生等哮喘病理特征，采用吸入性糖皮质激素(ICS)及长效β2受体激动剂治疗有效[1]。由于CTVA表现缺乏特异性，故常被误诊为慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)、神经症等疾病，使患者无法得到相应的治疗，贻误病情，严重影响患者的生活质量[2]。CTVA无哮喘急性期典型表现，故不宜归于“哮病”范畴。《素问·痹论》云：“肺痹者，烦满喘而呕。”叶天士《临证指南医案·肺痹》论述：“痹者，闭而不通谓之也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达。”据此，可将CTVA归于“肺痹”范畴。严桂珍教授系第2届福建省名中医，福建省第3批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作50余载，善于结合现代检验结果，以中医辨证思维审证求因。严桂珍教授认为，CTVA多属本虚标实之证，与痰、瘀、虚密切相关，治疗上可采用扶正祛邪之法。现将严桂珍教授论治CTVA经验总结如下。

1、病因病机

中医各医家对CTVA有不同的见解。栗卿等[3]认为CTVA的主要病机为气机升降失常，水饮内停，气滞痰阻。关洋洋等[4]认为大气下陷、心肺络滞为CTVA的总病机，常以升陷通络法治之。王爱军等[5]基于“左升右降”理论，提出CTVA发病的根本机制为肺气郁闭，气机失调，治疗上强调通过药物的性味升降疏通肝肺气机，使左升右降得复，疾病得愈。洪海都等[6]认为CTVA归于中医“郁证”“胸痹”范畴，以气郁痰阻为病机关键，发作期以理气化痰为法，缓解期以补肺健脾化痰为主。严桂珍教授认为，CTVA以胸闷为主症，属于“肺痹”范畴，结合《辨证录》“肺痹之成于气虚”、《医门法律》“肝之浊气，以多怒而逆干于肺；肾之浊气，以多欲而逆干于肺……以渐填塞肺窍，其治节不行而痹成矣”等观点，提出CTVA病位在肺，涉及心、肝、肾等多个脏腑，病性总属本虚标实。

1.1 心肺相关

心肺位于上焦，心主血，肺主气，二者相互协同，维护人体气血的正常运行。《素问·经脉别论》云：“肺朝百脉。”《素问·痿论》云：“心主身之血脉。”肺吸入之气须通过脉道输布周身。气为血之母，血为气之帅；气行则血行，气滞则血瘀，血能载气，血行不利则气机郁滞；血液运行依靠气的推动，若肺气不足，不能行血，导致心胸血行不畅，气血瘀滞于心胸，发为胸闷。严桂珍教授认为，肺为娇脏，易受外邪、情志等因素影响，导致肺失宣肃，气机壅滞于胸中。肺宣发肃降功能失调，影响心主行血的功能，气滞则血行不利，血瘀则气郁不行，气滞与血瘀互为因果，形成恶性循环，出现气虚血瘀、气滞血瘀等证候。从西医方面分析，CTVA反复发作可致气道上皮细胞黏液化生、网状基底膜增厚、平滑肌肥大或增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，其病理改变符合中医肺失宣肃、痰浊内生、瘀血内停的概念[7]。

1.2 肝肺相关

肺主一身之气，以肃降通调为常，肝主气机疏泄，喜条达而恶抑郁。《素问·刺禁论》云“肝生于左，肺藏于右”,左升右降，气机流转，如环无端，古人称之为“龙虎回环”,二者相合，共同维护人体气机平衡[8]。研究表明，抑郁、焦虑等负性情绪是诱发哮喘的重要因素，超过60%的哮喘患者有抑郁或焦虑症状[9]。从中医角度上看，若患者情志不畅，肝气不疏，可出现“木旺侮金”,导致肺失清肃，气机郁结于胸中。有研究认为，肝郁气滞是CTVA的重要病机，肝气失于条达，上逆犯肺，肺失宣肃，水液代谢失常，饮停为痰，痰气交阻，留滞于胸胁，可见胸胁苦满等症状[10]。

严桂珍教授认为，现代人们生活压力大，多见肝气不疏、肝郁气滞的情况，若肝调节气机功能紊乱，容易导致肺气痹郁发生。情志不遂，易发生肝郁化火、肝阳上亢等，导致“木火刑金”“木旺侮金”,肺金无力制约肝木，肺失宣降，胸闷乃作。此外，严桂珍教授强调，CTVA虽为呼吸系统疾病，病因病机当着眼于肺，但亦不可忽视其他脏腑之间出现的生理病理改变对肺造成的影响，如肝郁气滞亦可出现木克脾土，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾胃为后天之本，主运化，肝木克土，则脾失健运，酿生痰湿，可见胸闷、脘痞等症，同时脾胃运化失司，水谷精微不能上输于肺，肺失所养，日久可见肺气不足，发为肺痹。

1.3 肺肾相关

肺行水，为水之上源；肾主水，为水之下源，二者协同作用以维持全身水液的正常代谢。赵献可在《医贯·痰论》中提出“痰之本，水也，原于肾”“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也”,认为肾阳不足是痰饮的关键所在。李文娴等[11]研究认为，支气管哮喘多与患者先天肾阳不足有密切关系。肾阳亏虚，水行不利，痰涎失于温化，伏邪于肺，发为哮喘。《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肾主封藏，若肾气不足，则摄纳无权，肺气不能敛降，留于胸中，故见胸闷。

严桂珍教授认为，肾阳不足是伏痰产生的源头，肺肾二脏运化水湿的功能是决定痰邪之势消长的关键。肺肾属母子关系，若一脏异常，易导致两脏俱损。肾阳不足产生伏痰，伏痰上蒙于肺，则肺气不利，即“子病犯母”,日久则肺脏功能受损，肺金不能生肾水，加重子脏之不足，若不及时治疗，则肺肾相互影响，而虚损日益加重，肺不能降气，肾不能纳气，气虚无力运水，不能制约痰邪，邪盛而正虚，导致疾病缠绵难解。

2、辨证论治

《类经》云：“五脏之应天者肺，故肺为五脏六腑之盖。”中医认为，肺为华盖，其性娇嫩，易受外邪侵袭，其他脏腑的疾病改变也易影响肺的生理功能[12]。严桂珍教授认为，CTVA病位在肺，与心、肝、肾密切相关，可因运动、情绪刺激、接触过敏原、感受外邪等因素诱发。CTVA虽病机多变，但根源在于患者素体正气不足，复被邪扰，属本虚标实之证，治疗上应立足于肺，兼顾其他脏腑，采用扶正祛邪之法，根据患者具体情况分证论治。

2.1 肺卫不固型

患者肺气不足，卫表不固，易外感寒邪。寒性凝滞，主收引，寒邪犯肺，肺气失宣，气机壅滞于胸中，发为胸闷。严桂珍教授临床发现，肺卫不固型患者胸闷常于季节交替或天气转寒时发作，患者常诉平素容易感冒，可伴见呼吸不畅、恶寒、四肢欠温、舌淡苔白、脉细等。CTVA发病与季节变化具有高度相关性，其发作具有明显的诱因，可参考支气管哮喘分期论治，发作期治宜辛温通阳、宣肃肺气，可用桂枝汤以温经通阳，寒凝易引起血瘀，可加用川芎、路路通、桃仁等活血通络之品；缓解期治宜补益肺气，方用玉屏风散加减。严桂珍教授认为，玉屏风散中各药味的炮制、剂量应根据季节的不同进行调整，夏秋之交、秋冬之交属于天气由热转寒的过程，可适当加大黄芪用量；春季多风，防风的用量可从常用的9 g增加至12 g, 以增强祛风之效；长夏之时湿邪尤甚，可用麸炒白术代替生白术，增强健脾燥湿之功，防止痰湿内生影响肺的功能。

2.2 肝郁气滞型

肝气不疏，上逆犯肺，此证型患者胸闷发作常与疲劳或情志不畅有关，可见胸胁胀闷、时轻时重、喜太息、舌红、苔薄黄、脉弦等症。严桂珍教授多予以四逆散、柴胡疏肝散之类疏肝理气，或予以半夏厚朴汤行气化痰，并改紫苏叶为紫苏梗，以增强疏肝理气之效。由于上述方剂宣通肺气之力不足，严桂珍教授在临床应用时常加入桔梗、苦杏仁、白前等宣肺降气，取“提壶揭盖”之意。

严桂珍教授临床发现肝郁气滞证亦常出现变化。“气有余便是火”,肝郁气滞日久，可出现气郁化火，熏灼肺金，患者多表现为胸闷时作、心烦口苦、头晕目赤、大便干结、小便短赤等症，可加菊花、薄荷等清轻之品疏散肝经风热，以平肝降火、泻肺宁金。气郁化火可灼伤肝阴，肝阴血不足，则肝气无力疏泄，加重肝郁之症，阴血暗耗，形成恶性循环，常见虚烦多梦、易惊善恐、头晕、潮热、脉细等阴血虚症状。对于此类患者，严桂珍教授多以赤芍、白芍同用，白芍柔肝养血，赤芍清热凉血，二者相合，使肝热得清，肝血得养，肝气得疏，肺气得复。

肝郁患者亦常见脾虚，故严桂珍教授强调用药时应注意固护脾胃，常用茯苓、白术等补益脾胃；若患者因肝气犯脾、土虚不能生金而出现肺脾两虚之象，则宜用香砂六君子汤、参苓白术散等以培土生金，加白芍、天麻等佐药以柔肝缓急。另外，亦有部分CTVA患者诉有胸骨后憋闷或喉中异物感。“咽为肝之使”“咽为胃之关”,二者均可引起胸骨后及咽喉部不适。从西医角度上看，反流性食管炎等消化道疾病也可能出现胸闷症状，临床上需要仔细鉴别，若无法分辨者，可适量加入海螵蛸、煅牡蛎等制酸之品以鉴别。

2.3 肺肾两虚型

哮喘具有家族遗传倾向，许多患者有先天不足的基础，日久子病犯母，发为胸闷。患者还可出现腰膝酸软、夜尿频多、声低语怯、舌淡、脉沉细等肾虚之象。

严桂珍教授认为，肺肾两虚型患者胸闷的病因为肺肾不足导致的痰饮留伏，属于本虚标实之证。在补益肺肾以复其本方面，严桂珍教授根据该病的病机特点，提出补益肺肾当以温阳化气为主，但不能忽视久病必耗气伤血，脏腑失于濡养，故常用肾气丸合补肺汤加减。肾气丸以复肾阳、肾气之不足，补肺汤以滋肺肾之气阴；肾阳充盈，则脏腑温煦、气化作用正常发挥，机体的生理功能与抵御外邪的能力随之增强；肺肾之阴足，则所伤脏腑、气血得以濡养，机体损伤得以修复。

除用肾气丸合补肺汤复其本外，亦需温阳化痰治其标。温阳化痰的本质是在不伤患者正气的前提下消除痰实，故此时温阳力度欠缺则攻邪无力，温阳力度过盛则耗伤正气。严桂珍教授认为此类药物虽可温阳使哮喘缓解，但南方气候湿热，大部分患者不能耐受大量温阳药，若温阳太过，则易耗伤气阴，出现虚火灼肺，故常用巴戟天、仙茅、淫羊藿等温肾之品微助肾火，温化痰邪。

2.4 痰瘀痹阻型

心肺不利，则气滞血瘀，痰气交阻，壅滞于心胸，故见胸闷、胸痛(夜间为甚)、舌质紫黯或有瘀斑、苔腻、脉滑等症，治宜行气化痰、宣痹通络。

严桂珍教授认为，痰瘀痹阻型胸闷虽然由痰饮、瘀血等病理产物所致，但其产生的根本原因在于气虚所致血行不利，故治疗上应重视痰、气、瘀三者的转化关系，多用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤化痰逐瘀，再配伍党参、黄芪等补气之品，一是党参、黄芪补气以助血行，二是可防止活血太过导致气血消耗。气郁重者，可加郁金、川芎活血理气；血瘀之象明显者，则予地龙、桃仁、路路通等活血通络。对于痰的治疗，除用瓜蒌薤白半夏汤外，严桂珍教授常配合健脾药以杜绝生痰之源，多用姜半夏、陈皮等健脾理气之药。另外，嘱咐患者避免食用油腻、肥甘之品。

3、验案举隅

患者，男，64岁，2022年6月13日以“反复咳嗽气喘伴胸闷8年余，加重3 d”为主诉就诊。患者于8年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰黄量中，不易咳出，胸闷，气喘，活动后加剧。5年前反复出现活动后气喘，气喘发作时吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂后症状可缓解。1年前因胸闷就诊于外院，诊断为“冠心病”,并行“冠状动脉造影+必要时行经皮冠状动脉介入治疗术”,手术顺利，术后恢复可，胸闷未见缓解。患者3 d前受凉后自觉气喘加重，频发胸闷，持续15 min左右缓解，伴咳痰，痰黄质脓，不易咳出。既往有高血压病病史10年余，平素血压控制在133～148/72～90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。查体：舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑，桶状胸，双肺听诊呼吸音低，未闻及干湿啰音。肺功能检查：第1秒用力呼气的容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)为36.45%;呼出气一氧化氮测定示混合型气道炎症。西医诊断：CTVA;冠心病。中医诊断：肺痹，肺肾两虚、痰瘀痹阻证。治则：扶正祛邪，益气通络，清热化痰。处方：黄芪30 g, 菟丝子20 g, 紫苏子15 g, 桔梗9 g, 姜半夏9 g, 炙甘草3 g, 柏子仁20 g, 白术9 g, 山萸肉10 g, 地龙20 g, 陈皮9 g, 合欢皮20 g, 路路通15 g, 防风9 g, 蜜麻黄9 g,山桃仁9 g, 薏苡仁20 g, 蒲公英30 g, 麦冬9 g。14剂，水煎服，每日2次。

2022年7月7日二诊：患者诉服药后气喘稍有改善，可进行日常家务活动，散步或爬楼梯仍有气喘，痰液量较前增加，色黄白，质黏，尚易咳出，胸闷如前，纳可，寐欠安，二便调，舌暗，苔白腻，脉沉弦。守上方，去薏苡仁、蒲公英，加瓜蒌12 g, 薤白9 g, 五味子9 g。14剂，水煎服，每日2次。

2022年8月8日三诊：患者诉自行守上方继服7剂，后未见明显胸闷，从室外进入空调房时又发胸闷，平路步行时未见气喘，爬楼梯后气喘仍作，痰少色黄白，尚易咳出，纳可，寐欠安，二便调，舌暗，苔白腻，脉沉微弦。守上方，去菟丝子、桔梗，加巴戟天12 g, 莪术6 g, 黄芪用量增至40 g。14剂，水煎服，每日2次。

2023年9月27日四诊：患者诉服上方后遇寒仍胸闷，但憋闷程度较前减轻，偶咳黄痰，近日由于饮食不节，加之天气转寒着衣不慎，胸闷气喘又发，遇冷及活动后尤剧，伴见咳嗽咳痰，痰白质黏，不易咳出，口干不苦，自觉手足欠温，寐差，纳可，小便可，大便溏，舌质稍干色暗，苔白厚微腻，脉弦滑而沉。守上方减麦冬、柏子仁、瓜蒌，加薏苡仁15 g, 桔梗9 g, 苦杏仁9 g, 干石斛15 g, 桂枝9 g。14剂，水煎服，每日2次。

2023年12月13日五诊：患者诉自行守上方继服14剂，服药后遇冷未见胸闷，偶于情绪波动时发作，持续10 min左右可自行缓解，气喘如前，偶咳白痰，夜寐较前稍改善，无恶寒肢冷，纳可，二便调，舌暗，苔薄白微腻，脉弦滑而沉。守上方去蜜麻黄、桔梗、苦杏仁、干石斛、桂枝，加菟丝子15 g, 女贞子15 g, 白芍9 g, 薏苡仁用量减至20 g, 黄芪用量减至30 g。14剂，水煎服，每日2次。

后电话随访，患者遇冷时仍偶有胸闷，由于该病为长期慢性病，难以根治，嘱其畅情志，避风寒，门诊随诊，以期缓缓图之。

按语：本例患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史，属于中医“肺胀”范畴，常与元气不足有关，而肾主一身元气，故肺胀患者多有先天肾精不足之证[14]。患者肺肾两虚，水行不利，聚津成痰；加之肺气不足，血行不利，气虚血瘀，痰瘀互结，壅滞于心胸，发为胸闷。加之患者起居不慎，外感寒邪，寒主收引，肺失宣肃，故胸闷气喘；日久外邪郁而化热，痰热互结，故痰黄难咳。患者以痰热互结为标，以肺肾两虚为本，病属本虚标实，治以扶正祛邪之法。患者就诊时无恶寒发热之表证，故补益肺肾与化痰通痹兼施。方中以玉屏风散为基础方补益肺气；山桃仁、薏苡仁取苇茎汤清热活血排脓之意；加用蒲公英清热解毒化痰；桔梗开宣肺气，托脓排痰；路路通、地龙活血通络，解痉平喘；陈皮、姜半夏行气化痰，固护脾胃，以防清热药有碍胃之虞；蜜麻黄合紫苏子宣降肺气，化痰平喘；柏子仁宁心安神。患者既往有高血压病病史，可知其多有肝阳上扰之证，故予合欢皮疏肝解郁，宁心安神。菟丝子、山萸肉补益肝肾；麦冬养肺生津， 润肺止咳；炙甘草调和诸药。二诊时患者症状以胸闷为主，四诊合参，可知患者热象渐清。患者既往有冠心病病史，不能排除胸闷是否为CTVA与冠心病兼夹为病，故去上方清热之蒲公英、薏苡仁，加用瓜蒌、薤白，取《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤之意，治以通阳散结、祛痰宽胸。又考虑患者咳喘日久，耗伤气阴，故予山茱萸收敛固涩、补肾益气。三诊患者诉其胸闷遇冷则发，可知其卫表不固，故去桔梗、菟丝子，增加黄芪用量以益气固表，加巴戟天温肾固阳，莪术行气活血、通络散结。四诊时患者内伤饮食，又为外邪所扰，故去麦冬、柏子仁、瓜蒌以防滑肠，加薏苡仁、桔梗以托脓排痰，石斛养阴生津，苦杏仁合麻黄宣降肺气以止咳，桂枝温阳散寒、通阳降逆。五诊时患者胸闷遇冷无发作而发于情绪波动之时，可知患者肾阳渐充，卫表渐固，而遗肝气犯肺，故予白芍柔肝缓急，女贞子、菟丝子意在补益肝肾。纵观病程，严桂珍教授用药以补益肝肾为基础，辅以化痰通络之法，标本兼顾，攻补兼施，使胸闷得安。

4、小结

西医治疗CTVA方法有限，且常由于误诊贻误病情。严桂珍教授基于多年临床经验，提出肺痹的治疗除补肺外，亦需考虑其他脏腑。治疗上以肺为本，重视其他脏腑与肺之间的关系，以扶正祛邪为治疗总纲，标本兼治，充分发挥中医审证求因之特色，抓住疾病的主要矛盾，丰富CTVA的诊疗思路，值得临床思考与借鉴。

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基金资助:福建省第4批老中医药专家学术经验继承项目(闽卫中医函[2022]554号);

文章来源:谢胜伟.严桂珍基于“扶正祛邪”理论治疗胸闷变异性哮喘经验[J].中国民间疗法,2024,32(11):36-40.