补中益气汤是“金元四大家”李东垣的代表方剂之一，首见于《内外伤辨惑论》[1]。该方由黄芪、白术、人参、升麻、柴胡、陈皮、当归、甘草组成，具有补中益气、升阳举陷之效。李应存教授为甘肃省第四批五级中医药师承教育工作指导老师，临证以补中益气汤为基础方，坚持辨病与辨证相结合的原则，对过敏性紫癜、脱肛、椎动脉型颈椎病、重症肌无力及过敏性鼻炎5种疾病进行治疗，均获良效。现举例介绍如下。

1、验案举隅

1.1过敏性紫癜

杨某，女，30岁，工人。2022年3月1日初诊，因“间断性双下肢紫斑3年，加重2 d”来诊。先后服用过氯苯那敏、醋酸泼尼松等药，症状未见改善。诊查：双下肢紫斑，斑色暗淡。双膝关节疼痛，伴双下肢皮肤刺痛；神疲乏力，面色萎黄，食欲不振；舌淡、苔薄白，脉细弱。实验检查：血常规示白细胞计数6.4×109/L，血红蛋白浓度148 g/L，血小板计数269×109/L；尿常规正常；双膝关节正侧位片未见异常。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：紫斑，气虚不摄型。治宜补气摄血、养血消斑，给予补中益气汤加减治疗。处方：黄芪、当归、炙甘草各30 g，党参15 g，白术、陈皮各10g，紫草3g，独活10g，川牛膝8g，丹参10g。15剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分2次服，每次150 mL。嘱患者以调适饮食、劳逸适度的生活方式来顾护后天脾胃。

3月16日复诊：患者皮肤紫斑明显减少，关节疼痛减轻，食欲好转。上方去紫草、独活、川牛膝，续服15剂，紫斑及全身症状消失。随访至今，未复发。

按语：李教授认为，过敏性紫癜属中医学“紫斑”范畴。气为血之帅，血为气之母，气有摄血行血之功，气虚则失于统摄，血溢脉外致紫斑。如《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，正气虚弱，没有力量抵抗邪气则致病。脾主统血，本案患者罹患过敏性紫癜已达3年之久，脾气虚弱，不能统血，血不归经，致紫癜间断发作，斑色暗淡。王清任有言：“元气既虚，必不能达于血管。血管无气，必停留而瘀”。疾病日久，耗伤气血，气血亏虚，可导致血行不畅形成瘀血，故见双下肢皮肤刺痛，正如叶天士“久病入络”学说的“病久痛久则入血络”。脾虚运化无权，气血无以化源，故见食欲不振、神疲乏力、面色萎黄、舌淡苔薄白、脉细弱。该病以气虚不能摄血，血溢肌肤为病机，故以补气摄血、养血消斑为法，予补中益气汤加减治疗。方中黄芪、党参、炙甘草补气健脾，气旺则血生；白术健脾益气以统血；当归养血和营；陈皮理气健脾，与补气药配伍，既能促进运化，又能防健脾益气药滋腻碍胃，使补而不滋、滋而不腻；血溢脉外，久则成瘀，瘀血不去，新血难生，故加丹参活血化瘀，瘀去则新血生；瘀血日久则化热，加紫草以清热凉血止血；独活通利关节；川牛膝引药下行。该方以补虚药为主，辅以活血化瘀药和通利关节药，具有补气摄血、养血消斑之效。患者症状好转，继续用该方治疗，以达改善病情的目的。

1.2脱肛

王某，男，40岁，工人。2020年12月10日初诊，因“肛门肿物脱出1年余，加重2 d”来诊。诊查：肛门坠胀感、潮湿瘙痒感，面色萎黄，乏力，气短声低，纳差，排便困难，舌淡苔薄，脉沉细。专科检查示：蹲位检查发现直肠全层脱出，呈淡红色，约6 cm，有弹性，黏膜有充血水肿糜烂，肛门口有黏液渗出，肛门括约肌松弛，复位后再次脱出。西医诊断：直肠脱垂（Ⅱ度）。中医诊断：脱肛，中气下陷型。治宜补气升提、收敛固涩，给予补中益气汤加减治疗。处方：黄芪50 g，党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，炙甘草8 g，牛膝10 g，当归10 g，陈皮6 g，升麻12 g，柴胡12 g，五味子6 g，火麻仁10 g，黄柏6 g。10剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分2次服，每次150 mL。给予中药熏洗治疗，处方：五倍子30 g，苦参30 g，石榴皮30 g，五味子20 g，赤芍20 g，荆芥20 g。早晚各熏洗1次。嘱患者进行提肛锻炼，放松心情。

12月21日复诊，患者乏力改善，坠胀感较前减轻，仍有肿物脱出，肛门镜检查示直肠黏膜充血糜烂较前缓解。为进一步治疗进行缩肛术，继续给予中药口服及外用熏洗巩固治疗1个月，痊愈。随访至今未见复发。

按语：李教授认为，直肠脱垂属中医学“脱肛”范畴。《诸病源候论》言：“脱肛者，肛门脱出也”。《素问·五脏别论》云：“魄门亦为五脏使”。本病主要责之脏腑气机衰弱，无力维系，下陷而成脱肛。气血同源，气不足日久则气血俱虚，可见面色萎黄、乏力、气短声低等脾气亏虚之象。《外科枢要·论脱肛》谓：“脱肛属大肠气血虚而兼湿热”。脾虚湿盛，湿性趋下，久而蕴热，在下焦成湿热蕴结之象，故见潮湿瘙痒、黏膜充血糜烂。该病以中气下陷、固摄失司为主要病机，局部出现湿热蕴结之象，因此治疗时既要针对整体以培补三焦、固摄升提，又要兼顾局部以清热祛湿，给予补中益气汤加减。方中使用大剂量黄芪为君药，以增强升阳举陷之功效，达提升脱垂之症之目的。研究[2]表明，黄芪可补气升阳，可治脱肛、内脏下垂等。《素问·至真要大论》曰：“下者举之”，故方中用升麻、柴胡升阳举陷，协助君药黄芪升提下陷之中气[3]。党参补气健脾，白术、茯苓祛湿健脾，为臣药；当归养血，牛膝补肝肾、引药下行，陈皮益气调中，共为佐药；五味子涩肠固脱，为使药。黄柏清热燥湿，火麻仁润肠通便，炙甘草调和诸药。中药熏洗方中，五倍子、苦参清热燥湿、解毒消肿；石榴皮、五味子涩肠固脱；荆芥、赤芍活血散瘀。肠道周围血运丰富，加上热气的熏蒸作用，药物更易吸收，能更好地发挥清热燥湿止痒、收敛固涩、活血消肿之功效。诸药合用，使气虚得补、气陷得升、湿热得清，诸症自愈。复诊时患者全身症状减轻，仍有肛门肿物反复脱出，续该方合中药熏洗治疗，并以缩肛术复肛门直肠功能。

1.3椎动脉型颈椎病

马某，女，55岁，农民。2022年1月3日初诊，因“头晕头痛1月余”来诊。诊查：颈部旋转出现一过性眩晕、恶心、呕吐，少气懒言，面白，指甲不华，纳差，少寐多梦，肩颈痛，双手麻木，畏寒肢冷，大便稀，舌淡苔薄白，脉细弱。专科检查：椎间孔压迫试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，颈椎椎体压痛，排列不整齐。实验室检查：颈椎X线摄片示6、7颈椎椎体前缘轻度骨质增生、椎间隙变窄、椎间孔变小。西医诊断：椎动脉型颈椎病。中医诊断：眩晕，气血亏虚型。治宜补益气血、调养心脾，给予补中益气汤加减治疗。处方：黄芪30 g，党参20 g，升麻10 g，柴胡10 g，陈皮10 g，麸炒白术10 g，当归15 g，熟地黄10 g，丹参6 g，川芎6 g，茯神6 g，酸枣仁10 g，甘草6 g，干姜2 g。10剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分2次服，每次150 mL。嘱患者保持心情舒畅，减少思虑，以免进一步扰乱气机。

复诊，患者诉头晕稍改善，面色稍红润，寐纳可，肢体畏寒较前减轻；二便调，舌淡红、苔薄白，脉细。复予10剂以巩固疗效。服用后，余证消失。

按语：李教授认为，椎动脉型颈椎病属中医学“眩晕”范畴。李东垣认为，脾胃为后天之本、气血生化之源，九窍为五脏所主，“五脏皆得胃气，乃能通利”“胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病”[4]，若脾胃虚弱，气血生化无源，无力上奉，则清窍失养、髓海不足，发为眩晕，正如张景岳所说“无虚不作眩”。少气懒言，面白，指甲不华，少寐多梦，舌淡、苔薄白，脉细弱，均为气血两虚之象。脾虚运化无力，水湿内停，而湿盛生寒，故见畏寒肢冷、大便稀。患者颈椎椎体轻度增生，椎-基底动脉受到压迫刺激，导致椎动脉血供减少，出现肩颈痛，双手麻木。据“损者益之”的原则[5]，选用补中益气汤加减，以补益气血、调养脾胃。方中大剂量使用黄芪、党参，达气能生血之效；升麻、柴胡相伍寓升提之意，复脾胃升清降浊之能；陈皮、麸炒白术益气健脾，培补后天之本，营养全身，避免湿聚为浊；当归、熟地黄相伍以滋阴养血；气虚日久，无力推动血液运行致血瘀，故加丹参、川芎以活血通络，使脏腑经络畅达；茯神、酸枣仁可交通心肾、养心安神以助眠；甘草补脾和胃，调和诸药；干姜温中散寒，体现了李东垣以甘温之剂“补其中，升其阳”的学术思想[6]。全方具有健脾胃、补气血、通经络、养心神之功效。复诊患者症状缓解，效不更方，以达改善病情的目的。

1.4重症肌无力

陈某，男，33岁，工人。2022年2月21日初诊，因“双眼睑下垂1年余，加重2 d”来诊。患者1年前无明显诱因出现右眼睑下垂，未予重视，而后出现左眼睑下垂，朝轻暮重，伴神疲懒言，双上肢乏力，诊断为重症肌无力眼肌型。间断口服西药治疗，效果不佳，今为求进一步诊治，求治于中医。诊查：双眼眼睑下垂，右上肢抬举无力，无吞咽障碍；气短，活动后加重；纳差，寐不安，便溏，舌质淡、边有齿痕、苔薄白，脉细。西医诊断：重症肌无力眼肌型。中医诊断：痿证，脾胃气虚型。治宜健脾益气、调和气血，给予补中益气汤加减治疗。处方：黄芪120 g，当归60 g，党参20 g，陈皮10 g，白术20 g，升麻6 g，柴胡6 g，炙甘草10 g，杜仲10 g，菟丝子10 g，鸡血藤20 g，炒酸枣仁15 g，首乌藤15 g，大枣2枚，生姜2片。20剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分2次服，每次150 mL。嘱患者平时进行适当运动，健运四肢，通畅经络，有利于改善脾胃功能。

二诊，患者双眼睑下垂好转，仍觉右上肢抬举无力，神疲乏力，大便略微稀溏。守上方续服20剂。后多次复诊，效果显著。

按语：李教授认为，重症肌无力属中医学“痿证”范畴。《素问·太阴阳明论》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，指出脾气亏虚，则血液运行推动无力，筋骨关节失濡，最终导致肌肉萎缩。胞睑在脏属脾，脾虚气陷，升举无力，致眼睑下垂。《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，强调通过调理脾胃使气血津液生化无穷，脏腑功能转旺，筋脉得以濡养，痿证恢复。根据《素问·痿论》提出的“治痿独取阳明”这一重要治法，从健脾益气着手，方用补中益气汤化裁。方中使用大剂量黄芪以大补中气，气旺促血行，祛瘀不伤正；当归养血和营，党参、陈皮加强黄芪健脾益气之力，白术燥湿止泻，升麻、柴胡升举下陷之阳气，杜仲、菟丝子补益肝肾，补先天以资后天，使脾胃的运化功能好转。气虚日久，无力推动血行致血瘀，故加鸡血藤以祛瘀通络促血行，补虚药与通络药配合使用，使补而不滞、通而不伤。炒酸枣仁、首乌藤以宁心安神，生姜、大枣以固护中气、培补脾胃，炙甘草以调和诸药。诸药合用，共奏益气健脾、调和气血之功。

1.5过敏性鼻炎

王某，男，18岁，学生。2022年3月10日初诊，因“鼻塞3个月，加重1 d”来诊。患者3个月之前因受风寒之邪，出现打喷嚏、流清涕、鼻塞、鼻痒，自服西药（药名不详）后症状缓解，但反复发作。昨日因受风寒、进食辛辣，症状加重，前来就诊。诊查：鼻塞不通，鼻痒，流白黏涕，打喷嚏，伴精神不振，面色少华，怕冷，纳差，便溏，舌淡红、苔白，脉沉细。专科检查：鼻黏膜充血肿胀，鼻道有较多白色黏性分泌物。西医诊断：过敏性鼻炎。中医诊断：鼻鼽，肺脾气虚型。治宜健脾补肺、益气固表，给予补中益气汤加减。处方：黄芪10 g，麸炒白术15 g，辛夷（包煎）、白芷、苍耳子各12 g，升麻、柴胡、防风、陈皮、五味子各10 g，炙甘草、生姜各5 g。10剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分2次服，每次150 mL。

二诊，患者鼻塞好转，鼻涕量减少，大便成形。上方去辛夷加当归，续服10剂。后多次随访，患者诸症消除，症状未复发。

按语：李教授认为，过敏性鼻炎属中医学“鼻鼽”范畴。《素问·阴阳应象大论》曰：“肺主鼻……在窍为鼻”，鼻是肺与外界沟通的孔窍。《素问·玉机真藏论》曰：“（脾）不及，则令人九窍不通”。脾气亏虚，清阳不升，则鼻窍失养，致鼻塞不通、鼻痒。正如《诸病源候论》所言：“肺气通于鼻，其脏有冷……故使津涕不能自收”，肺开窍于鼻，寒邪入侵，故见流涕、打喷嚏；邪气束表，故见怕冷；另外，肺司呼吸，吸入性过敏原易随吸入之气侵犯肺系而致病[7]。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄”，提示脾气不能升清，水谷失于运化，则见便溏。舌淡红、苔白、脉细，均为脾气虚弱之象。故予健脾益肺、培土生金之法辨证治疗。张锡纯说：“黄芪能补气，兼能升气”[8]，方用黄芪为君药，补气升阳以固表；临床应用黄芪时，应遵循慢性病切忌大剂量补、而应小剂量缓补的原则。升麻、柴胡升举清阳为使，李时珍《本草纲目》说：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行……脾胃引经最要药也”[9]。辛夷、白芷、苍耳子通鼻窍，五味子敛肺涩津，麸炒白术、陈皮理气健脾，炙甘草甘温益气，防风祛风解表，生姜发汗解表。上药合用，共奏健脾补肺、益气固表之效，使邪得除、虚得补、表得固，病愈而获殊效。

2、小结

李教授在治疗以上5种疾病的过程中，遵循病证结合的原则，分别诊断西医疾病和中医证型；坚持辨证论治的理念，在抓住脾气亏虚的前提下，根据局部情况辨证施治。这也体现了中医“异病同治”的思想，解决了西医所不能解决的难题。启发我们在临床上诊治疑难杂病时，如能重视健脾益气，恢复脾胃后天之本的运化功能、生化气血功能，不仅可以缓解临床症状，还可以增强机体抗病能力，促使病变康复。同时，李教授的组方配伍精当、药性和缓，值得临床推广应用。

参考文献:

[1]金·李东垣.内外伤辨惑论[M].田翠时,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:15-16.

[2]魏晓玲,张志谦,耿学斯.直肠脱垂的外科治疗进展[J].现代中西医结合杂志,2019,28(10):1128-1131.

[3]王玉娥,席颖颖,李媛,等.补中益气汤配伍规律现代研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2017,23(7):221-226.

[4]杨曼芩,谢雪姣,范伏元.国医大师熊继柏化裁运用李东垣方验案三则[J].湖南中医药大学学报,2021,41(8):1150-1153.

[5]郭霭春.黄帝内经灵枢白话解[M].北京:中国中医药出版社,2012:11-13.

[6]张伟健,李勉力,陈新博,等.基于数据挖掘探析《内外伤辨惑论》的组方用药规律[J].广州中医药大学学报,2021,38(2):420-425.

[7]王绾江,王维英,张凡,等.王维英治疗过敏性紫癜的临床经验浅析[J].世界中医药,2020,15(17):2625-2629.

[8]清·张锡纯.医学衷中参西录[M].于华芸,赵艳,季旭明,等,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:8-20.

[9]明·李时珍.本草纲目:新校注本[M].4版.刘衡如,刘山永,校注.北京:华夏出版社,2011:7-41.

基金资助:国家中医药管理局重点学科中医老年病建设项目【No.998602130805】;

文章来源:梁建庆,罗强,杨晓轶,等.李应存教授运用补中益气汤经验[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(14):69-72.