新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）归属于中医学“疫”病范畴，乃人体感受“疫戾”之气而致病[1]。舌诊在疫病的辨证中有着重要作用，有“杂病重脉，温病重辨舌”之说[2]。目前关于新冠肺炎患者舌象特征与实验室指标之间关系的研究报道较少。本研究通过分析76例不同舌象的新冠肺炎普通型患者实验室指标的差异，探讨新冠肺炎普通型患者舌象特征与实验室指标的关系，为临床诊疗提供参考。本研究方案经过福建医科大学附属协和医院伦理委员会批准（批件号：2020XGFKYOO2）。

1、临床资料

1.1 诊断及分型标准

新冠肺炎诊断及分型标准参照国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理办公室颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[1]。

1.2 纳入标准

符合上述诊断标准者；分型属普通型；患者知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准

无法配合舌象信息采集者；实验室指标不完整者。

1.4 一般资料

研究对象为2020年2月14日至2月28日在华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心住院的临床确诊新冠肺炎普通型患者。共纳入患者76例，其中男性37例（48.68%），女性39例（51.32%）；年龄23～78岁，平均年龄（57.42±12.88）岁；有20例（26.32%）患者有基础性疾病，其中合并高血压病9例（11.84%），糖尿病8例（10.53%），冠心病6例（7.89%），均规律服用药物，基础疾病控制良好；发病至入院时间间隔为3～22天，中位数14.00(10.00,16.00）天。

2、方法

2.1 舌象观察方法

患者住院第一天，排除食物、药物、刮苔等干扰因素，在日光灯下（固定光源）肉眼观察。患者面朝光源，采取正坐位（重病患者可以仰卧），将舌伸出口外，并使舌体自然舒张，舌面展开呈扁平形。由一名副主任中医师观察记录，并使用同一相机（尼康公司，型号：D3300）采用同一模式、相同焦距、相机镜头中心轴垂直舌平面、相同拍摄距离拍摄舌象图片，拍摄患者舌象后，由3名高级职称（2名主任医师，1名副主任医师）中医师人员进行判断，有争议者商议而定。舌象判定标准参照《中医诊断学》[3]、《中医临床舌诊图谱》[4]中舌象内容。舌象主要包括舌色、舌形、苔色、苔质。舌色分为淡红舌、淡白舌、红舌、绛舌、青紫舌；舌形根据舌体形态分为正常舌、胖大舌（包括齿痕舌）、瘦薄舌，根据是否存在裂纹分为无裂纹舌、裂纹舌；苔色分为白苔、黄苔、灰苔、黑苔；苔质根据厚薄程度分为薄苔、厚苔，根据润燥程度分为润苔、燥苔。

2.2 实验室指标及检测方法

患者入院次日凌晨抽取空腹静脉血。采用BC-6800血液分析仪（深圳迈瑞公司）检测血常规，采用全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司，型号AU5800）检测C反应蛋白（CRP），采用凝血测试仪（北京赛科希德公司，型号SF-8200）检测血浆纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（DD），采用细胞因子检测仪（美国贝克曼库尔特公司，型号Bio-Plex）经ELISA法检测白细胞介素2(IL-2）、白细胞介素4(IL-4）、白细胞介素6(IL-6）、白细胞介素10(IL-10）、肿瘤坏死因子（TNF）、γ干扰素（IFN-γ）（试剂盒购自杭州赛基生物科技有限公司，批号：20191201），采用全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司，型号AU5821）检测总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、乳酸脱氢酶（LDH）。

2.3 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行分析。计数资料以例（%）描述组间比较采用χ2检验。正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用方差分析，有差异则用LSD法进行两两比较。非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25,P75）]表示，多组间比较采用秩和检验，有差异则用Nemenyi法进行两两比较。检验水准为α=0.05。

3、结果

3.1 患者舌象分布情况

纳入的76例新冠肺炎普通型患者中，舌色分布为淡红舌38例（50.00%）、红舌38例（50.00%）；舌形以舌体形态分为正常舌38例（50.00%）、胖大舌26例（34.21%）、瘦薄舌12例（15.79%），以是否存在裂纹分为无裂纹舌54例（71.05%）、裂纹舌22例（28.95%）；苔质分布以舌苔厚薄程度分为薄苔42例（55.26%）、厚苔34例（44.74%），以舌苔润燥程度分为润苔45例（59.21%）、燥苔31例（40.79%）；苔色分布为白苔39例（51.32%）、黄苔37例（48.68%）。

3.2 不同舌象患者一般资料比较

表1-表6示，不同舌象类别患者在性别、基础病患病率、发病时间上差异无统计学意义（P>0.05）。与润苔患者比较，燥苔患者年龄升高，差异具有统计学意义（Z值=-1.972,P=0.049），余各舌象类别患者年龄比较差异无统计学意义(P>0.05）。

3.3 不同舌象患者实验室指标比较

3.3.1 不同舌色患者实验室指标比较

表7示，与淡红舌患者比较，红舌患者CRP升高（P=0.028),IL-10降低（P=0.003），其余各指标差异无统计学意义（P>0.05）。

3.3.2 不同舌形患者实验室指标比较

表8示，各舌形患者实验室指标相比，IL-6差异具有统计学意义（P=0.029）；两两比较，瘦薄舌患者IL-6高于胖大舌患者（Z值=-2.607,P=0.009），正常舌患者与瘦薄舌患者IL-6差异无统计学意义（Z值=-1.545,P=0.122），正常舌患者与胖大舌患者IL-6差异无统计学意义（Z值=-1.558,P=0.119）。其余各指标差异无统计学意义（P>0.05）。表9示，裂纹舌患者CRP、DD、Cr、LDH高于无裂纹舌患者（P<0.05或P<0.01），其余各指标差异无统计学意义（P>0.05）。

3.3.3 不同苔质患者实验室指标比较

表10示，与薄苔患者比较，厚苔患者CRP升高，IL-2、IL-4、IL-10、IFN-γ下降（P<0.05或P<0.01），其余各指标差异无统计学意义（P>0.05）。表11示，与润苔患者比较，燥苔患者CRP升高，IL-10下降（P<0.05或P<0.01），其余各指标差异无统计学意义（P>0.05）。

3.3.4 不同苔色患者实验室指标比较

表12示，与白苔患者比较，黄苔患者CRP升高，IL-10、IFN-γ下降（P<0.05或P<0.01），其余各指标差异无统计学意义（P>0.05）。

4、讨论

舌象能较为客观地反映病情，是疾病诊断和疗效评价的重要参考依据[5]。对全国4021例确诊新冠肺炎患者的分析发现，重型、普通型和轻型患者的比例分别为25.5%、69.9%和4.5%，普通型为最常见发病类型[6]。新冠肺炎普通型患者症情相似，但又表现出不同的症状与舌象[7]。本研究分析了具有不同舌象特征的新冠肺炎普通型患者实验室指标的差异。

4.1 新冠肺炎普通型患者舌象特征与CRP的关系

CRP是一类由肝脏合成的非特异性抗炎因子，在健康人体中，血清CRP水平较低，在组织受到损伤或感染时可迅速升高，且其上升速度及程度与损伤严重程度成正比，是急性炎症的灵敏指标之一[8]。研究发现，CRP对新冠肺炎临床分型、预后评估有重要临床价值[9]。本研究发现，新冠肺炎普通型患者中红舌、裂纹舌、厚苔、燥苔、黄苔患者CRP分别较淡红舌、无裂纹舌、薄苔、润苔、白苔患者升高，表明新冠肺炎患者舌象特征与CRP存在一定关联。

疫病初起，病在卫分，舌质可见正常或舌尖红、苔薄白或薄黄，气分可见舌红苔黄厚，营分则舌质绛，再入血分则绛紫。本研究发现，新冠肺炎红舌、厚苔、黄苔患者CRP升高明显，说明随着邪毒由卫分向气分的深入，CRP呈升高趋势，气分炎症反应程度更为明显。舌苔的厚薄可以推测邪气的深浅。薄苔常反映外感表证，疾病较浅，正气未伤，邪气不盛；厚苔主邪盛入里，正如《辨舌指南》曰：“苔薄者，表邪初见；苔厚者，里滞已深”。从苔色来看，黄苔多由白苔转化而来，主里、实、热证[10]，是邪热深入气分的标志之一。我们研究结果与温病的传变特点规律较为符合。

裂纹舌患者CRP较无裂纹舌患者升高，说明裂纹舌患者炎症反应更为强烈。裂纹舌主病有热盛伤阴、血虚不润、脾虚湿侵三种[3]。结合此次疫病的致病特点进行综合分析，应属邪毒深入营血，化火化燥，热重伤阴，阴液耗伤，导致舌体、舌苔干而裂纹。另外，新冠肺炎患者的素体状态可能由于存在阴液不足的基础，感邪而导致病情易于加重。周耿标等[11]研究发现，新冠肺炎患者舌形与病变程度有关，裂纹舌更常见于重型或危重型患者中，在一定程度上说明裂纹舌可反应出新冠肺炎患者病变程度更为严重。

舌苔的润燥主要反映体内津液的盈亏和输布情况[3]。本研究发现，新冠肺炎普通型患者中燥苔患者CRP高于润苔患者，说明燥苔患者炎症反应程度较润苔患者显著。疫病为外感疫毒邪气，传变迅速，易耗伤津液。舌苔滑润显示津液未伤，燥苔多为热邪亢盛伤及津液，说明此时热邪更盛，津液已伤。此外燥苔患者年龄比润苔患者升高，说明老年人受邪后易化燥伤阴，辨证施治时应注意阴津耗伤的程度。基于上述结果，我们推测CRP升高是邪盛入里、化热伤津的微观表现，CRP可作为病变浅深、津液盈亏的判断参考指标之一。

4.2 新冠肺炎普通型患者舌象特征与细胞因子的关系

细胞因子既可发挥免疫调节作用，也可引发多种疾病。临床研究发现，过度的炎症反应/细胞因子风暴是导致新冠肺炎患者病情加重甚至死亡的核心病理因素[12]。本研究发现，新冠肺炎不同舌象特征患者中，细胞因子表达存在差异。

IL-6是由多种淋巴细胞和非淋巴细胞分泌的促炎因子。在感染发病初期，IL-6适当升高有助于维持机体内部稳态、抵御各种病原体，但其大量释放不仅诱发过度炎症反应及组织器官损伤，还诱发微循环与血管内皮等一系列病理改变[13]。周敏等[14]研究发现，血清IL-6水平每增加一个单位，患者出现临床严重事件的风险增加2%，提示血清IL-6水平升高可能是新冠肺炎患者病情加重的独立危险因素之一。IL-6是引发炎症风暴的关键细胞因子，可作为病情恶化的临床警示指标[15]。本研究发现，瘦薄舌患者IL-6升高明显，意味着炎症风暴的潜在风险高。瘦薄舌多反映气血两虚、阴虚火旺。疫毒侵袭人体，平素体质虚弱的患者，体内正气不足，不能鼓邪外出，郁久化热，热毒即生，进而转为逆证[16]。疫毒炽盛，极易伤阴耗血，或耗竭下焦阴液，出现少阴热化证，在短期内发展为危重症，甚至死亡。因此有必要对新冠肺炎瘦薄舌患者进行IL-6监测，评估潜在风险，及时干预以防止其向危重症演变。

IL-10是一种强有力的抗炎因子，可通过多种途径抑制炎症细胞因子及趋化因子的表达，限制急性炎症反应[17]，起到拮抗IL-6、TNF等各种促炎因子释放及平衡机体炎症反应的作用，保护机体免受伤害。IL-2和IL-4是免疫应答因子，可以促进T、B细胞的活化与增殖，进而增强人体的免疫力。IFN-γ主要功能是激活巨噬细胞、抗病毒、诱导辅助性T细胞1(Th1）分化、抑制辅助性T细胞2(Th2）分化，它们在体内的水平一定程度上反映T细胞功能和机体抗感染能力[18]。本研究发现，红舌患者IL-10低于淡红舌患者，厚苔患者IL-10、IL-2、IL-4、IFN-γ低于薄苔患者，燥苔患者IL-10低于润苔患者，黄苔患者IL-10、IFN-γ低于白苔患者。中医理论认为，淡红舌、薄苔、润苔、白苔多反映患者初感病邪，邪轻症浅，而红舌、厚苔、燥苔、黄苔多提示邪毒入里化热，津液已伤。因此，我们推测机体抗炎因子表达下降是疫毒入里、化热伤津的重要原因。IL-10可能是中医正气的免疫学物质基础之一，由于IL-10分泌下降，抗邪无力，导致病情由卫分向气分传变，出现邪深津伤的舌象体征，实验室检查表现为CRP升高。

4.3 新冠肺炎普通型患者舌象特征与肝肾功能、LDH、DD的关系

新冠肺炎由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2）感染引起，SARS-CoV-2除对主要靶器官肺脏造成严重损害外，对心脏、脾脏、肝脏、肾脏也造成一定损伤[19]。Cheng等[20]报道的710例新冠肺炎患者研究中，15.5%患者有血肌酐（Cr）升高。于新娟等[21]发现37.9%非危重型患者LDH升高。本研究发现，裂纹舌患者LDH、Cr高于无裂纹舌患者，表明裂纹舌患者心肾功能损害更为严重。裂纹舌的出现提示新冠肺炎患者热邪炽盛，阴血津液被伤，邪毒伤及心肾。这一发现可为新冠肺炎普通型裂纹舌患者治疗策略的制订提供依据。

人体感染SARS-CoV-2后可激活自身免疫系统，释放多种炎性介质和促凝因子，激活凝血及继发纤溶，引起DD升高[22]。部分新冠肺炎患者在常规治疗过程中会突然病情恶化，甚至发生猝死，这一过程几乎都伴随着DD显著升高[23]。DD升高是新冠肺炎患者住院期间死亡的危险因素[24]。本研究还发现，裂纹舌患者DD高于无裂纹舌患者，说明裂纹舌患者血液易呈高凝状态，存在血栓形成风险。邪热可灼伤阴液，阴液不足即可造成血液浓缩黏稠而运行迟滞或瘀，出现裂纹舌、DD升高等表现。

综上所述，新冠肺炎普通型患者舌象特征与实验室检查之间存在一定关系，红舌、裂纹舌、厚苔、燥苔、黄苔患者炎症反应更为强烈，而红舌、厚苔、燥苔、黄苔患者抗炎因子，如IL-10表达显著降低，瘦薄舌患者IL-6升高明显，裂纹舌患者心肾功能损害更为严重，血液易呈高凝状态。本研究通过舌象观察与现代实验室检查技术相结合分析，可为舌诊客观化以及临床中新冠肺炎的中医辨证施治提供参考。

本研究尚存在不足之处。本研究为单中心横断面调查，病例数较少，未能体现出舌象的动态变化；本研究仅纳入新冠肺炎普通型患者，从而导致研究结论存在一定的局限性；另外舌象判断存在一定主观性，并且对舌象的分析不够全面和深入，今后可借助舌诊仪等现代化仪器，以获取更加客观的舌象信息；疫情管控特殊时期，缺乏健康人群实验室检查数据的对比，今后可补充相关资料，使新冠肺炎患者舌象研究更加丰富充实。

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文章来源：林侃,郑关毅,傅开龙,姚明龙,陈晓玲,金一顺,胡德胜.新型冠状病毒肺炎普通型患者舌象特征与实验室指标的关系[J].中医杂志,2021,62(21):1901-1910.