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陈华教授传承浙派中医儿科学术特色治疗小儿肺系疾病经验探析

2024-04-23 63 上传者：管理员

摘要：总结陈华教授传承浙派中医儿科学术特色治疗小儿肺系疾病的经验。[方法]通过随师临证，研究浙派儿科学术特点，从病因病机、遣方用药等方面阐释陈师治疗小儿肺系疾病的临床经验及方药特色，并通过临床验案加以佐证。[结果]陈师诊疗小儿肺系疾病的经验可概括为融通中西，谨守病机；四望一听，尤重望诊；分期论治，善用和清；用药轻灵，顾护脾胃。所列案例为小儿急性上呼吸道感染的典型案例，急性感染期解表清里，迁延反复期益气养阴，缓解恢复期补肺健脾，疗效显著。[结论]陈师小儿肺系疾病的诊治经验，不仅有较高临床实用价值，更是对浙派中医儿科学术特色的传承和发展。

关键词：
上呼吸道感染
临床经验
支气管哮喘
浙派中医儿科
肺系疾病
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小儿肺系疾病相当于现代医学中上呼吸道感染、支气管炎、支气管哮喘及肺炎等呼吸系统疾病，常出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、恶寒、发热等症候[1]。本病冬春季节发病率高，可影响患儿的日常生活，若诊治不及时，会严重干扰婴幼儿的生长发育。小儿肺系疾病有反复发作、迁延难愈的临床特点，现代医学以抗感染、抗病毒治疗，以及雾化祛痰、解痉平喘等对症治疗为主，停药后易复发[2]。中医药治疗小儿肺系疾病，具有临床疗效显著、不良反应少及复发率低等优势，提高了患儿及家属的治疗依从性。

陈华教授（以下尊称“陈师”）是浙派中医儿科现代名家之一，全国第四批老中医药专家学术经验继承人，从事中医儿科临床和教学科研工作36年。陈师传承并发扬浙派中医儿科学术特色，总结诊治小儿肺系疾病多年的临床心得，逐渐形成“融通中西，谨守病机；四望一听，尤重望诊；分期论治，善用和清；用药轻灵，顾护脾胃”的学术经验。笔者有幸随师侍诊，收获良多，现将其治疗小儿肺系疾病的学术经验介绍如下。

1、浙派中医儿科诊治小儿肺系疾病

当代浙派中医儿科流派主要包括杭州宣氏儿科、宁波董氏儿科、衢州龚氏儿科和平湖戈氏儿科，不同流派治疗小儿肺系疾病各有千秋。宣氏儿科可追溯至20世纪初期，目前“杭州宣氏儿科流派工作室”由第三代传人宣桂琪教授主持工作。宣氏儿科因擅治惊风、时病在全国享有盛誉，宣桂琪教授临证重视审证求因、审因论治，强调“闻诊定病位，望诊分寒热，问诊知兼证”在小儿肺系疾病中的临床应用[3]。儿科名家俞景茂精研各家之长，临床治疗重用和法，调整阴阳，疏利气机[4]。宁波董氏儿科在治疗小儿肺系疾病时形成了治肺为先、脾肺同治、健脾善后的学术思想，将培土生金法广泛应用于临床[5]。萧山韩氏儿科善用清肺热、滋肺阴之法治疗小儿肺系疾病[6]。衢州龚氏儿科论治时处处护阳滋阴，而护脾胃乃根本[7]。因此，浙派中医儿科名家治疗小儿肺系疾病处处彰显“因人因地制宜，擅长滋阴清热；重视后天之本，强调健运脾胃；详辨虚实夹杂，巧用和解之法；注重风邪为病，善用祛风之药”的四大学术特色[8]。

2、小儿肺系疾病诊治经验

2.1融通中西，谨守病机

陈师临床诊疗肺系疾病时，既灵活运用现代医学理论和辅助检查以辨病，又结合传统医学精准辨证、遣方用药，融通中西，实现二者优势互补。陈师认为，小儿肺系疾病以风、痰为主要致病因素，加之小儿“肺、脾、肾常不足”“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”的生理特性，常出现以咳嗽和喘息为主的症候。风性善行，首犯于肺，卫表失司，邪正相争则见发热、恶寒；风痰闭肺，肺失宣降则见鼻塞、咳嗽，甚则胸闷、气促、喘息。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，小儿“脾常不足”，脾虚失运，水湿停聚而为饮，进而凝而为痰[9]，致脾虚痰湿，见咳嗽日久难愈，咳痰色白、量多质稀。患病日久，耗伤气阴，痰郁而化热，致痰热壅肺，见咳嗽咳痰，咳痰色黄、质稠。故陈师论治小儿肺系疾病以肺脾气虚为本，总结了风痰闭肺、痰热壅肺、脾虚痰湿三种主要病机。

2.2四望一听，尤重望诊

陈师临证时继承浙派中医儿科“因人因地制宜、详辨虚实夹杂”的思想，强调“四望一听，尤重望诊”，从而判断小儿肺系疾病的寒热虚实、轻重缓急及病程进展。首望神色，患儿面色黄提示肺脾气虚；二望气池、山根及3岁内的小儿指纹，患儿气池色青伴山根发青，主惊，伴夜寐惊啼不安；三望口咽辨寒热，如手足口病初期即可见口腔黏膜有疮疹，周围有红晕，有疼痛感，或伴有流涎[10]；四望舌象，舌质淡白多为虚证，舌体胖边有齿痕多为脾肾阳虚，舌苔黄则提示热盛伤津等。陈师同时重视听诊在肺系疾病中的应用，包括患儿的咳嗽声、咳痰声、肺部呼吸音、啰音及哮鸣音等。听咳嗽声和痰鸣音可辨别其表里寒热，如干咳无痰或痰少黏稠，多为燥邪伤肺，或肺阴受损；咳嗽清高，鼻塞声重，多为外感；干咳无痰，咳声响亮，常为咽炎所致；咳声频频，痰稠难咯，喉中痰鸣，多为肺蕴痰热，或肺气闭塞。此外，听呼吸音、啰音和哮鸣音有助于辨别气管炎、肺炎、哮喘等疾病。

2.3分期论治，善用和清

陈师认为，小儿肺系疾病大致可分为急性感染期、迁延反复期及缓解恢复期三期[11,12,13]，宜分期论治，传承并发扬浙派中医儿科“注重风邪为病，善用祛风之药”“巧用和解之法”的学术特色[14]。在急性感染期，根据疾病的病性和病位灵活运用祛风药，风寒表证常用荆芥、防风等疏风解表；鼻塞流涕者，加减苍耳子、辛夷、白芷等疏风宣窍；风热表证多用菊花、桑叶、蔓荆子等疏风清热。迁延反复期和缓解恢复期，陈师善用清法和和法。小儿为“纯阳之体”，风邪入里容易化热，热在气分则清气，热在营分则清透，热在血分则凉散；热在上焦则清宣，热在中焦则清泄，热在下焦则清利。咽红伴乳蛾肿大者，加减玄参、射干清热利咽；咳嗽痰多，痰黄质稠，加减黄芩、桑白皮、浙贝母等清肺化痰、宣肺止咳；疾病日久不愈，后期可加减麦冬、沙参、玉竹等以清热养阴。疾病中后期，子病及母，患儿脾胃功能失常，见厌食、消化不良等症，陈师以二陈汤、异功散、痛泻要方等加减焦三仙治疗，健胃运脾、调和胃肠、调和肝脾[14]。此外，若见患儿营卫失和，加减桂枝、白芍调和营卫；邪在半表半里，加柴胡和解少阳；若患儿出现上热下寒症候，处方半夏泻心汤调和寒热。分期论治，善用和清，组方遣药，各有侧重。

2.4用药轻灵，顾护脾胃

《景岳全书·小儿则》云：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈。”[15]陈师指出，儿科疾病用药亦“清（轻）”“灵”，中病即止，强调药不必多而必精，量不须大而须中病。“清（轻）”即药量少、气味轻薄，“清法”亦多用甘凉之品，如桑叶、菊花、金银花、蝉蜕等，慎用苦寒，防其伐胃。“灵”即用药灵活，中病即止，不拘泥于经方或时方。陈师治疗普通小儿感冒一般予3至5剂，素体弱、病势长者，则适当延长疗程。

陈师在浙派中医儿科“重视后天之本，强调健运脾胃”学术特色的基础上[16]，结合小儿肺系疾病发展特点，迁延反复期常投以太子参、白术、茯苓、陈皮、山药、焦三仙、鸡内金等健脾运脾，并加减郁金、柴胡、香附等疏肝理气之品以安土泻火，不主张蛮补。陈师认为，党参补气之力过强，喜用太子参替换党参，体现“脾健不在补贵在运”的运脾思想。同时，结合长江流域的亚热带气候，患儿缓解恢复期若出现口干、咽淡红、舌红少苔、脉细等阴虚表现，治宜滋阴润肺、养胃存津，常用北沙参、麦冬、玉竹、石斛、玄参、葛根等甘凉柔润、益胃生津之品，体现了浙派中医儿科“因人因地因时制宜，擅长滋阴清热”的学术特色[17,18]。“用药轻灵，顾护脾胃”在传承浙派中医儿科学术特色的同时取得了良好的临床疗效，增加了患儿及家属的治疗依从性。

3、病案举隅

赵某，女，6岁3个月，反复易感4年余，发热咽痛1 d，于2019年8月13日就诊。患儿平素体弱，稍有不慎则易感，既往平均每年患化脓性扁桃体炎2～3次，支气管炎1～2次，肺炎1～2次。患儿3 d前着凉后出现咳嗽，呈阵咳，喉间有痰，鼻塞流涕，涕出黄稠，咽部红肿，夜寐欠宁，家长予小儿豉翘颗粒口服后未见明显好转。1 d前患儿出现高热面赤，目红汗出，口干而渴，咽红肿痛，神倦纳呆，大便已3日未解，小便短赤。入院时体检：T:40.1℃（肛温），精神软，发热面容，眼结膜充血，颈软，扁桃体二度肿大，表面见脓性分泌物，心肺功能正常，皮肤正常，舌红，苔薄黄，脉浮数。血常规：白细胞8.3×109/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞17%，单核细胞1%。西医诊断：化脓性扁桃体炎；中医诊断：烂乳蛾（表里同热）。治当疏风清热、解毒利咽，处方银翘散合凉膈散加减。用药如下：金银花15 g，连翘6 g，炒牛蒡子6 g，山海螺9 g，焦栀子6 g，玄参6 g，薄荷（后下）6 g，荆芥6 g，生大黄（后下）6 g，芦根（先煎）30 g，淡豆豉6 g，郁金6 g。共5剂，每日1剂，早晚餐后半小时水煎分服，另配头孢克洛干混悬剂（商品名：希刻劳）1盒，3次/d。

2019年8月19日二诊。患儿口服中药后第3天体温恢复正常，第4天扁桃体分泌物逐渐减少至消失，咽部红肿较前明显好转，咳嗽渐平，但鼻干少涕、咳痰欠畅，口干，大便干结，小便如常，舌红少津，脉细数。治拟养阴润肺、益气固表，原方去生大黄、荆芥，加沙参6 g、麦冬6 g、葛根15 g。共7剂，每日1剂，早晚餐后半小时水煎分服。

2019年8月27日三诊。患儿咳嗽已平，无鼻塞流涕，面色渐华，纳谷不香，动辄汗出，夜寐转安，大便难解，臭如败卵，小便如常，舌红苔薄白，脉细。辨为“肺脾两虚证”，治拟健脾补肺，佐以和胃消食。处方：太子参15 g，生白术9 g，茯苓6 g，陈皮5 g，郁金6 g，柴胡6 g，石斛9 g，怀山药10 g，焦三仙9 g。共7剂，每日1剂，早晚餐后半小时水煎分服。后患儿纳谷转佳，大便通畅，两次复查，以健脾补肺为治疗原则，守上方，根据症状微调用药。三月后随访，患儿体健，期间无外感，胃纳佳。

按：患儿体虚蕴热，又感风热之邪，邪毒充斥三焦，上攻咽喉，而见上述诸症，结合西医实验室检查，诊断为“化脓性扁桃体炎”，中医诊断为“烂乳蛾（表里同热）”，属急性感染期，治宜解表清里，处方银翘散合凉膈散加减，方中金银花、连翘、荆芥、薄荷、淡豆豉疏风解表，牛蒡子、山海螺、芦根、焦栀子、玄参清热解毒利咽，大黄泻下通便，郁金理气开郁，调三焦之气，以助邪外出。纵观全方，解表清里，用药轻灵。二诊患者表证渐去，咳嗽鼻塞流涕好转，出现鼻干少涕、咳痰欠畅、口干、大便干结等阴虚津伤之证，若此时调养不慎，病情极易反复，属于迁延反复期，余邪未尽，气阴亏虚，治疗上予扶正祛邪，详辨患儿虚实轻重而和之，原方去生大黄、荆芥，加沙参、麦冬、葛根以润肺养阴、益胃生津。三诊至五诊患儿表证已去，处于缓解恢复期，考虑患儿平素体弱，稍有不慎则易感，胃纳欠佳，肺脾气虚而夹滞，治拟健脾补肺，佐以和胃消食。方中太子参、石斛、怀山药补气养阴，生白术、茯苓、陈皮运脾益气，郁金、柴胡之品安土泻火，焦三仙消食化积。脾为后天之本，又为肺之母，缓解恢复期以补脾益肺为治疗原则，同时嘱家属注意调护，保证饮食均衡营养。该患儿预后良好，疗效可观。

4、结语

浙派中医儿科学术特色鲜明，陈师30余年反复临证学习，熟谙岐黄之论，守正创新。通过临床应用浙派儿科的学术思想、用药经验和经验方，同时加以梳理和总结，陈师在治疗小儿肺系疾病方面形成了独到的见解。“融通中西，谨守病机”，小儿肺系疾病以肺脾气虚为本，风、痰为标，以风痰闭肺、痰热壅肺、脾虚痰湿三种为主要病机。“四望一听，尤重望诊”，以辨小儿肺系疾病之表里、寒热、虚实。“分期论治，善用和清”，急性感染期善用风药，迁延反复期和缓解恢复期多用和法和清法。“用药轻灵，顾护脾胃”，组方遣药，不忘顾护脾胃，药少味薄，中病即止。陈师治疗小儿肺系疾病的诊疗经验，不仅在临床应用中普惠百姓，更是对浙派中医儿科学术特色的传承和创新。

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