神经眼科急症是指如果不能及时诊断和治疗，就会严重威胁患者视力甚至危及生命的神经眼科临床疾病谱，主要包括巨细胞动脉炎、垂体卒中、颈动脉夹层、海绵窦血栓、颅内动脉瘤和鼻-眶-脑毛霉病等，其中血管性原因所致神经眼科急症（血管神经眼科急症）占了绝大部分[1]。引起血管神经眼科急症的疾病多需要早期识别、快速诊断和尽早对因治疗，才有可能最终改善患者预后和避免神经功能恶化。但因交叉学科的特点，血管神经眼科急症患者首诊科室多为眼科，多数专科医师往往对血管神经眼科急症认识不全面，易导致该类患者诊断滞后、误诊或漏诊和治疗延迟。目前国内尚缺乏血管神经眼科急症的系统性报道，本综述可有助于国内同行全面认识该急症，并了解其准确的处理方法。

1、视网膜动脉阻塞

视网膜动脉阻塞是导致患者急性无痛性单眼视力丧失的主要病因之一，包括视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion,CRAO）、视网膜分支动脉阻塞和一过性黑[2]。由于发病机制、危险因素和治疗方法与缺血性卒中相似，视网膜动脉阻塞被视为“视网膜卒中”[3]。

约80%的CRAO患者最初就诊时视力为数指或更差[4]，典型的眼底检查表现为后极部苍白、樱桃红斑、视网膜水肿、视网膜动脉纤细和正常视盘；患眼查体可见相对性传入性瞳孔障碍阳性；光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）检查可以发现患眼视网膜内侧组织缺血性损伤表现，如视网膜内层水肿[4]。

CRAO患者不仅视力自行恢复性差（仅17.7%恢复至功能性视觉），全身血管疾病的发生风险也显著增加[5]。因此，美国心脏学会建议急性、症状性视网膜动脉阻塞患者应尽快转诊至附近有能力的卒中中心，进行急性干预[4]。治疗方法包括对症治疗、静脉溶栓和动脉内溶栓[4]。研究显示，相较于对症治疗，静脉溶栓或动脉内超选介入溶栓均可使CRAO患者功能性视觉恢复率达50%[5,6]。静脉溶栓有严格的“时间窗”限制，而动脉内溶栓“时间窗”相对宽泛，已成为急性治疗CRAO的趋势[3,6]。由于这一疾病的诊治具有交叉学科的特点，诊断需要依赖一些眼科检查（或设备），治疗需要依靠神经病学团队（包括神经介入团队），故有条件的中心可建立针对视网膜动脉阻塞的血管神经眼科急诊团队，这将会大大提升该病的诊疗能力并改善患者预后。

CRAO患者的眼底照相和OCT检查结果举例见图1。

2、垂体卒中

垂体卒中是指由肿瘤或非肿瘤导致垂体肿大出血和（或）梗死的一种急症，可危及生命[7]。在垂体大腺瘤和无功能腺瘤患者中更为常见，常见诱因包括抗凝剂使用、手术、颅脑创伤、怀孕等[7,8]。典型临床症状为剧烈的额部或眶后头痛（80%～90%），可伴有视力异常（47%～68%）、眼外肌麻痹（39%～52%）、双颞侧偏盲（30%～71%）和意识下降（42%）等[8]。

MRI为筛查和诊断垂体卒中的首选检查方式，确诊率可高达90%[9]。CT虽为急诊常选检查方法，但鞍区病变易被忽视，对阅片者水平要求较高。因此，所有临床诊断怀疑垂体卒中的患者建议急诊行MRI检查以明确诊断。约80%的患者发病时缺乏一种或多种垂体前叶激素，如促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和促性腺激素等[9]。此外，部分患者可出现低钠血症，考虑与抗利尿激素缺乏或皮质醇水平过低有关[9]。

图1 视网膜中央动脉阻塞患者的眼底照相和光学相干断层扫描结果

为了客观量化垂体卒中患者的神经眼科症状严重程度并评估临床进展，英国垂体卒中指南制订小组制订了垂体卒中评分，即视力下降、视野缺损、眼外肌麻痹和意识水平评分总和[9]。但该评分尚未进行前瞻性试验。

目前垂体卒中的治疗措施主要包括糖皮质激素和（或）甲状腺激素替代疗法以及手术治疗[8,9]。其中，手术治疗可迅速缓解头痛，但其他症状恢复时间不一致，如激素异常恢复时间最快[（2.0±1.8）周]，视野缺损次之[（8.0±9.9）周]，颅神经异常恢复最慢[（2.4±2.2）个月][10]。目前手术时机仍存在争议。

垂体卒中患者的眼位及MRI检查举例见图2。

3、巨细胞动脉炎

巨细胞动脉炎是一种大中型血管慢性血管炎，主要累及颈动脉颅外分支（尤其是颞动脉），发病机制为动脉壁炎症导致的血管闭塞和组织缺血[11]。临床症状包括系统性症状和眼部等部位症状，其中系统性症状包括头/颈部疼痛、头皮压痛、颞动脉异常等；眼部受累率为20%～70%，表现为一过性黑、炎症性前部/后部缺血性视神经病变、CRAO、脉络膜缺血性病变、前节缺血、瞳孔异常、眼外肌缺血和运动障碍、眼缺血综合征和眼眶炎症综合征等[12]。

年龄≥50岁、新发局灶性头痛、颞动脉压痛或搏动减少、红细胞沉降率>50 mm/1 h、颞动脉活检异常为巨细胞动脉炎的主要诊断标准[13]。使用皮质类固醇是预防巨细胞动脉炎发生或进展为视力丧失的关键治疗方法[12,13]。Hayreh[12]将皮质类固醇治疗巨细胞动脉炎方案分为3个阶段：急性期治疗（大剂量冲击治疗）、减量阶段治疗（低剂量强的松维持红细胞沉降率和CRP至最低稳定水平）和维持剂量治疗（强的松1～5 mg）。阿司匹林治疗巨细胞动脉炎无充分临床依据，甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A、英夫利西单抗、托珠单抗等免疫抑制剂的应用尚在研究阶段[12,13]。

4、基底动脉卒中

基底动脉卒中可以影响视觉传出系统（如核性、核间性、核上性通路或颅神经等），单独或联合导致一系列眼部症状，临床可表现为上睑下垂和复视就诊，体征包括动眼神经麻痹、外展神经麻痹、滑车神经麻痹、核间性眼肌麻痹、扫视追随障碍及眼球震颤等[14,15]。脑干复杂的解剖结构也导致临床表现的多样性。一些非经典的脑干综合征，包括十五个半综合征、WEBINO综合征、眼倾斜反应等，需要临床医师掌握其诊断要点。由于眼科症状在NIHSS评分等卒中严重程度评估中所占分值较小，故基底动脉卒中患者易被漏诊[16]。

图2 垂体卒中患者的眼位及MRI检查结果   

临床症状可因基底动脉受累情况不同而不同，需明确责任病变为穿支血管还是基底动脉主干。基底动脉卒中最为凶险的是基底动脉尖综合征，发生率约占全部卒中的8.5%，临床表现为突发意识水平下降、眼动障碍（垂直或水平凝视麻痹）、瞳孔异常、视野缺损和四肢瘫痪等，如不能及时诊断，致残率和死亡率极高[17,18]。近年来急性基底动脉闭塞机械取栓相关研究陆续发表，结果显示该类患者有可能从机械取栓中获益[19]。一项单中心研究报道显示，NIHSS评分≤6分且合并眼球运动障碍的基底动脉卒中约占所有卒中的0.6%，及时予以机械取栓不仅能显著改善患者预后，还有助于防止神经功能恶化[20]。快速评估责任血管及病因，是基底动脉卒中诊疗的关键。

基底动脉卒中患者的眼位及头颅DWI和MRA检查结果举例见图3。

5、大脑后动脉卒中

大脑后动脉卒中约占全部卒中的2%，通常急性期症状为轻中度神经功能缺损，但至少50%的患者发病3个月时因视野缺损、认知障碍或偏瘫等导致严重残疾[21]。其中，视野缺损最常见的类型为同向性偏盲（67%），其他包括上或下象限盲、视野缩小、暗点或垂直偏盲等[22]。若双侧大脑后动脉同时受累，可表现为Anton综合征（即突发视力障碍、皮质盲和视觉失认）、Bálint综合征（即同时辨认不能、视觉性共济失调和视觉失认）[14]。

卒中导致的同向性偏盲自行恢复性较差，能够完全恢复的患者比例仅为10%，多数为不同程度改善，后期可发生逆行跨突触变性视神经病变[22,23]。由于卒中程度较轻、临床症状不易鉴别，后循环卒中患者的静脉溶栓率较低，其中大脑后动脉卒中患者的静脉溶栓率更低，约为6.5%[16]。近年来，综合卒中中心对大脑后动脉卒中患者尝试实施机械取栓治疗，研究结果显示，机械取栓治疗孤立性大脑后动脉闭塞性卒中似乎是安全和有效的[24,25]。快速识别大脑后动脉卒中患者的临床症状与责任血管，积极予以静脉溶栓或机械取栓是改善患者预后的关键。

图3 基底动脉卒中患者的眼位及头颅DWI和MRA检查结果   

大脑后动脉卒中患者的视野、头颅DWI及CTA检查结果举例见图4。

6、特发性颅内压增高症

特发性颅内压增高症又称假性脑瘤或良性颅内高压，是一种病因不明、以持续颅内压增高为特征的综合征[26]，典型三联征为慢性头痛、视盘水肿和视力丧失[26]。其中，视力下降通常进展缓慢（多为数周至数月），但2%～3%的患者病程早期（<4周）可出现快速进行性视力丧失，严重者表现为暴发性失明[27,28]，有学者将该类患者定义为暴发性特发性颅内压增高症[28]。

特发性颅内压增高症的典型头颅影像学征象为空泡蝶鞍、视神经走行迂曲、视神经鞘扩张、眼球后缘扁平和小脑扁桃体下移；眼底检查为视盘水肿；视野检查显示盲点扩大、视野收缩和（或）鼻侧阶梯样缺损或部分弓形缺损；OCT显示视盘水肿和视网膜神经纤维层增厚[26,29]。暴发性特发性颅内压增高症患者眼科检查异常征象显著，但MR多无空泡蝶鞍[28]。若诊断不及时，暴发性特发性颅内压增高症患者将面临永久性失明的高风险[28]。

特发性颅内压增高症与暴发性特发性颅内压增高症的临床管理存在本质区别：特发性颅内压增高症患者治疗主要为控制体重和（或）药物治疗（如乙酰唑胺），少数效果不佳者需手术治疗；暴发性特发性颅内压增高症患者则需要及时手术治疗[26,27]。因技术成功率高、再次手术率低和主要并发症（如硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血和颅内出血）发生率低，硬脑膜静脉窦支架置入术成为治疗特发性颅内压增高症（包括暴发性特发性颅内压增高症）的有效方案[26,30,31,32]。在特发性颅内压增高症诊治中，需警惕暴发性特发性颅内压增高症可能，必要时进行急性干预，有助于改善患者的视觉功能。

特发性颅内压增高症患者的眼底照相、OCT和DSA检查结果举例见图5。

7、颅内动脉瘤

未破裂颅内动脉瘤是由动脉壁变薄而形成的血管壁外凸，患病率约为3.2%，若颅内动脉瘤破裂则为动脉瘤性蛛网膜下腔出血[33]。尽管动脉瘤性蛛网膜下腔出血仅占所有卒中类型的3%，但仍有较高的致残率和死亡率风险。

图4 大脑后动脉卒中患者的视野、头颅DWI及CTA检查结果   

未破裂颅内动脉瘤通常无症状，部分表现为非特异性症状（如头痛、头晕和视觉改变），较大瘤体可以压迫邻近颅脑结构（如颈内动脉瘤表现为视野缺损或偏瘫，基底动脉或后交通动脉瘤表现为全动眼神经麻痹等）；动脉瘤性蛛网膜下腔出血可表现为Terson综合征（蛛网膜下腔出血相关的眼内出血），约在40%的患者中可观察到，与较高的死亡率相关[33]。

未破裂颅内动脉瘤的临床管理包括控制危险因素、定期随访、颅内动脉瘤夹闭术、血管内治疗（弹簧圈栓塞术）或保守治疗；动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床管理包括维持生命体征平稳、动脉瘤治疗（夹闭术或弹簧圈栓塞术）和并发症管理[33]。近年来，血流导向技术已应用于未破裂颅内动脉瘤和动脉瘤性蛛网膜下腔出血等疾病的治疗，但非适应证情况下的安全性和有效性仍有待研究证实[34]。

8、颈动脉海绵窦瘘

颈动脉海绵窦瘘是指颈内动脉或颈外动脉硬脑膜支直接与海绵窦之间形成异常分流[35]。按照不同分类方法可分为不同类型：按血流动力学可分为高流量型和低流量型；按病因可分为创伤性和自发性；按解剖分类可分为直接型（直接起源于颈动脉）和间接型（起源于颈动脉分支血管）[35]。

颈动脉海绵窦瘘的临床表现主要包括搏动性眼球突出、球结膜水肿、结膜和巩膜血管动脉化“红眼”、眼动神经功能障碍导致的斜视（最常见于外展神经麻痹）、眼眶充血、眼部杂音、眼内压增高、浅层巩膜静脉压增高导致的瘀滞性视网膜病变（甚至视网膜中央静脉阻塞）、由直接外伤或缺血引起的非青光眼或青光眼导致的视神经病变、视物模糊和头痛等，与瘘口大小、血流动力学、静脉引流方向和部位等有关[35,36]。

头颅CT或MRI显示眼上静脉扩张、眼眶充血、眼外肌增粗、眶周组织肿胀、海绵窦增大和侧壁凸出、皮质或软脑膜血管扩张、颅骨骨折等。缘于时空分辨率的优越性，DSA仍是颈动脉海绵窦瘘检查和确诊的“金标准”[35]。

图5 特发性颅内压增高症患者的眼底照相、光学相干断层扫描和DSA检查结果  

颈动脉海绵窦瘘可以随访观察，但为了避免长期后遗症（如不可控的眼压增高、持续复视、严重眼球突出合并角膜暴露、视神经病变、视网膜缺血等），需要积极治疗。血管内治疗为该类疾病的一线治疗，手术入路途径可为经动脉或经静脉[35]。

9、硬脑膜动静脉瘘

硬脑膜动静脉瘘为发生在大脑硬脑膜内的病理性分流，通常由脑膜动脉供血，直接或通过皮质静脉或脑膜静脉引流至硬脑膜静脉窦，占颅内血管畸形的10%～15%，其中后颅窝的比例（35%）较高[37]。

硬脑膜动静脉瘘的临床表现取决于瘘的位置、供血动脉、动静脉分流程度和静脉引流方式[37]。临床表现可分为3种：(1)与皮质静脉高压相关症状，如脑出血和非出血性神经功能缺损（如癫痫发作、局灶性神经功能缺损、颅脑神经麻痹、感觉异常或四肢瘫痪等）；(2)良性症状，如搏动性耳鸣和静脉引流增加相关眼症（如球结膜水肿、眼球突出、视力丧失、眼压增高、动眼神经麻痹或海绵窦综合征等）；(3)偶发症状[38,39]。Robert等[38]研究报道以眼症为表现的硬脑膜动静脉瘘根据病理机制可分为4种类型：局部静脉反流至眼上静脉、大量大脑静脉扩张导致颅内压增高、静脉扩张压迫动眼神经和眶内瘘直接引流至眼上静脉。

DSA是硬脑膜动静脉瘘检查和确诊的“金标准”，可清楚地描述瘘的血管结构、位置和数量、颈外动脉及其硬脑膜分支解剖、是否存在皮质静脉引流、静脉窦狭窄或闭塞程度以及是否存在静脉扩张等[37,39,40]。硬脑膜动静脉瘘的治疗方案包括保守治疗、血管内治疗、单纯外科手术、立体定向放射外科治疗或神经血管复合手术[37,39,41]。

10、颈动脉夹层

颈动脉夹层为卒中的不常见病因（1%～2%），但为青年卒中的常见病因（10%～25%)[42]，发病机制主要为颈动脉狭窄导致的血流动力学障碍或动脉-动脉栓塞[43]，常见病因有自发性（>50%）和创伤性（40%），后者包括颈椎按摩、举重、运动相关损伤和颈椎过度屈伸损伤等[44]。

颈动脉夹层直接相关的三联征为头痛和颈部疼痛（65%～95%）、眼和（或）脑缺血综合征（>50%）和Horner综合征（25%)[44,45]，故又称为痛性Horner综合征。

DSA为颈动脉夹层诊断的“金标准”，最常见征象为病变血管呈“火焰征”和血管假腔形成[44]。治疗措施包括药物治疗（抗血小板聚集或抗凝治疗）和颈动脉支架置入术[44,46]。研究显示，颈动脉夹层抗血小板聚集与抗凝治疗的疗效（包括卒中复发率、血管残余狭窄或闭塞）差异无统计学意义，颈动脉支架置入术主要应用于颈动脉夹层相关卒中患者[43,46,47,48]。在临床实践中，应仔细询问病史、详细查体（如Horner综合征），以避免漏诊或误诊颈动脉夹层。

11、脑静脉血栓形成

脑静脉血栓形成是青年卒中的重要病因之一，为颅内静脉窦（脑静脉窦血栓）或较小的皮质静脉（皮质静脉血栓）完全或部分闭塞所致[49,50]。脑静脉血栓形成占所有卒中的0.5%～1.0%，女性发病率约为男性的3倍，可能与妊娠、产褥期和使用口服避孕药物等有关[49]。

脑静脉血栓形成的临床表现从轻微至危及生命不等，取决于受累静脉窦和静脉分支、脑实质损伤程度、起病情况和颅内压影响等[49]。常见表现包括头痛伴或不伴视盘水肿（颅内压增高）、局灶性神经功能缺损（脑实质损伤导致偏瘫、偏盲等）和癫痫发作[49,50]。其中，海绵窦血栓患者的神经眼科表现较为典型，如眼球疼痛、眼球突出、球结膜水肿和动眼神经麻痹。

当诊断怀疑脑静脉血栓形成时，需紧急进行神经影像学检查（如非增强CT、MR、MRV或DSA等）。近年来，MR黑血序列对脑静脉血栓形成的诊断也显示出较高的准确性[51]。脑静脉血栓形成一旦确诊，需立即进行治疗，包括抗凝（如皮下注射低分子量肝素、口服维生素K拮抗剂或新型口服抗凝剂）、治疗潜在病因（如脱水、败血症或停用促凝药物）、控制癫痫发作，必要时进行降颅内压治疗[49,50,52]。急性血管内治疗（局部溶栓或机械取栓）目前仍不推荐作为脑静脉血栓形成的常规治疗方案[50,53]。

12、可逆性后部脑病综合征

可逆性后部脑病综合征是一种急性临床-放射学综合征，特征为突发临床症状体征和皮层下血管源性脑水肿特殊神经影像的结合，而临床和影像学特征通常可逆[54]。常见病因有高血压、肾衰竭、细胞毒性药物应用、自身免疫性疾病以及先兆子痫或子痫等[54]。

临床症状包括脑病、癫痫、头痛、视觉障碍和局灶性神经功能缺损等，多为急性或亚急性，常在数小时或数天内出现进展。其中，视觉障碍出现率为33%，表现为视力下降、复视、视野缺损、色觉异常、皮质盲或幻觉[54]。

典型MRI病灶分布特征主要为顶枕型、全半球分水岭型和额上沟型[55]。眼底检查通常无明显异常，但在高血压患者中可观察到视盘水肿、“火焰状”视网膜出血和渗出[56]。

可逆性后部脑病综合征尚缺乏特异性治疗措施，但当诱因消除或治疗后，该病通常可逆。目前尽管尚缺乏有关血压控制对可逆性后部脑病综合征缓解的影响，但临床证实控制血压是较为有效的治疗方法[54,56]。危重高血压患者建议最初控制目标为数小时内血压下降20%～25%。大部分可逆性后部脑病综合征患者基本痊愈，但少数患者可能造成严重神经功能损伤或死亡[54]。

13、小结

本文针对血管神经眼科急症疾病谱主要疾病的临床表现、检查方法和治疗方法等进行了综述，对该类疾病及其诊疗进行了较为全面的介绍。在交叉学科的管理模式下，未来随着多学科间的相互融合、临床技术发展、疾病谱系统化以及血管神经眼科专科门诊的普及，血管神经眼科急症的诊治流程、评估方法和治疗措施将逐渐优化，为及时改善患者预后和避免神经功能恶化提供充分依据。

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基金资助:陕西省重点研发计划项目(2022SF-381;2022SF-507;2023-YBSF-048;2023-YBSF-052);陕西省中医药管理局项目(2022-SLRH-LJ-013);西安市科技计划项目(22YXYJ0061;22YXYJ0074;23YXYJ0005);

文章来源:逯青丽,吴松笛.血管神经眼科急症的研究进展[J].中国卒中杂志,2024,19(03):256-265.