尿路感染（urinary tract infection,UTI）是由尿路（包括肾小盏、肾盂、输尿管、膀胱及尿道）中病原微生物的异常繁殖引起的感染性疾病，其中6个月内发作2次及以上或1年内发作3次及以上者，称为反复发作性尿路感染（recurrent urinary tract infections,r UTI)[1]。r UTI多见于女性，具有复发率高、缠绵难愈的特点[2]，现代医学主要以抗感染治疗为主，但存在抗生素的耐药且不良反应发生率较高等问题[3,4]。

r UTI属于中医学“淋证”范畴，多责之于肾气不固、湿热下注[5]。《类证治裁·淋浊》言：“肾有两窍，一溺窍，一精窍。淋在溺窍，病在肝脾。”溺窍是尿液排出体外的通道，其生理功能和病理变化与五脏六腑关系密切，淋证责之于溺窍[6]。我们结合现代医学相关认识和中医藏象理论，进一步明确了溺窍的内涵，并从窍体、窍枢、窍神三个维度架构了溺窍与五脏功能的生理联系，从溺窍论治r UTI，以期为临床治疗提供思路。

1、溺窍的内涵

《说文解字》云：“窍，空也，穴也”，其本义为“孔、洞”。《管子·君臣》云：“四肢六道，身之体也”，此“六道”即耳、目、口、鼻及前后二阴，此处以“道”释“窍”，将机体之“窍”解释为与外界勾连之通道。《素问·生气通天论篇》中将九窍作为天气所通之处，言“九窍、十二节，皆通乎天气”。九窍包括双目、双鼻孔、双耳、口及前后二阴，起到沟通机体内外的作用，而外邪亦常从此侵淫，如《素问·移精变气论篇》所言：“贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤”。另外，窍还具有排出外邪的功能，诚如《温疫论》所言：“诸窍乃人身之户牖也。邪自窍而入，未有不由窍而出”。

排尿的生理过程与孔窍的生理功能之间的关系，受到明清以来部分医家的关注。戴思恭《证治要诀·白浊》言：“如白浊甚，下淀如泥，或稠黏如胶，频逆，而涩痛异常，此非是热淋，此是精浊窒塞，窍道而结”，将尿液排出的通道称为“窍道”，并与泌尿系统疾病相联系，但并未细谈其生理病理特点。唐宗海《中西汇通医经精义》中“精窍与溺窍相附，而名不同，溺窍内通于膀胱”[7]，则将通于膀胱的排尿通道定义为溺窍，提示尿液排泄失常与溺窍不利关系密切。作为“孔、洞”，窍有着排泄秽浊、吸收精微、沟通表里、畅达内外的重要作用。若仅将现代医学的尿道理解为溺窍，似乎不能完全契合历代医家对于窍的论述，也不利于指导临床治疗。尿路（包括肾小盏、肾盂、输尿管、膀胱及尿道）作为排出尿液的通道，从结构与功能上均符合窍的定义。基于此，我们认为整个尿路均属于溺窍的范畴。纵观历代医家对溺窍的论述，尚无对溺窍生理功能、特点及其关联脏腑进行系统且详细的论述。我们根据五脏特性并结合中医藏象与现代研究，进一步从窍体、窍神、窍枢三个维度阐释溺窍与五脏的关系。

2、溺窍与五脏的关联性阐微

2.1 肺热阴伤邪侮则窍体失养

尿路包括肾小盏、肾盂、输尿管、膀胱及尿道，主要由肌肉、血管、淋巴管、神经元等构成[8]。我们认为，这些组织结构连同其中流行的血液、淋巴液等荣养保护通道的物质共同构成了溺窍之体，即窍体，为溺窍行使排泄秽浊、沟通内外功能的物质基础。《素问·经脉别论篇》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，脾之精微由肺肃降而至膀胱，膀胱为腑，不可自养，需依赖肺之通调水道所以养。肾为水脏，《黄帝素问直解》云：“肾络膀胱，主于下焦，为胃府水注之关也。”所谓关，即把控物质进出之要道，肾为之主，是故肾可以调控膀胱之物质进出。因此，肺行精微，肾守精微，窍体方润泽充盛。

肺气不行，肺热壅滞于上，导致肺失宣肃，下焦水液输布障碍，热循经下扰膀胱，气水皆壅塞于溺窍，营卫不能滋养，导致窍体失养，淋证由生。《灵枢·百病始生》言：“虚邪之中人也，始于皮肤。”肺主皮毛，溺窍亦开口于皮毛而与外界相通。若肺所主之卫气不能布散皮毛腠理以抵御外邪，邪凑于溺窍则为病。若以肺热为主而不伴阴伤，偏于实者，投以清热解毒之品则有速效；而当病体本有肾阴不足，或肺热炽盛灼津导致阴伤，则病邪内陷而迁延难愈、反复发作。肺气阴渐虚不能濡润下焦，或肾阴不能荣养溺窍之体，则溺窍渐至枯涸，此时若有外感邪气客于溺窍，则极易发展为迁延难愈的r UTI。因此，窍体失养则邪气易凑，治窍体当不远肺金。

2.2 心火灼燔神乱则窍神不利

尿路受躯体神经和自主神经调控，许多病理状态下的不适症状由躯体神经传导，中枢神经对尿道内的感觉作用、肌肉舒缩等有较强的控制作用，储尿与排尿亦有赖于神经系统对尿道括约肌收缩与松弛的调节[9]。我们认为，这些神经对排尿的调控作用即体现了窍神的内涵，窍神发挥着调控溺窍的“中枢”功能，尿液从溺窍的启动排出与终止收涩，依赖于窍神的调控与传达。

《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉”，提示心神具有统率全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司精神、意识、思维和情志等心理活动的功能。心神正常则窍神通利，心神受扰则溺窍失调，诸症由生。我们认为，心与溺窍的关系体现在水火相连、经脉相通、神机相关三个方面。其一，生理状态下心肾上下相交、水火相济。若心火亢盛于上，下应于肾，肾水不能制约心火，心肾气机升降失调，则膀胱气化不利，水液代谢失常，溺窍功能紊乱。其二，《灵枢·经脉》言“足太阳之正别入于膪中……别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂当心入散直者”，提示膀胱经的经别循行直接与心相连，《灵枢·经脉》言“心手少阴之脉……络小肠”，说明若心火旺盛循经下移小肠，则小肠泌别清浊之功能紊乱，火热随水液下输入膀胱，溺窍作为通路的功能受影响，则可以见尿频、尿急甚至尿痛的症状。其三，《灵枢·本神》言“所以任物者谓之心”，现代人工作生活压力普遍较大，这些压力与精神刺激可直接影响心神，而尿频、尿急、尿痛症状的持续存在又进一步加重患者的精神心理负担[10]。因此，治窍神当不远心君。若心中君火妄动、心神不能安定，或肺热迁及心君，终致心火灼燔，下移小肠则清浊不分，日久还可煎灼肾阴，进而影响下焦水液代谢，进一步推动r UTI的发展迁延。

2.3 肾虚肝郁脾滞则窍枢不利

输尿管由黏膜、肌层和外膜组成，其中黏膜由变移上皮和结缔组织构成。膀胱组成与输尿管相似，然其黏膜固有层弹性纤维更多，中层环形肌在尿道口处增厚为括约肌[11]。我们认为，这些肌群发挥的排尿、储尿、防止反流及控制尿液出入的作用，即为窍枢之体现。肝主疏泄，象春之升发，行开溺窍之功；肾主闭藏、主骨生髓，象冬之降敛，行闭溺窍之功；中焦脾胃斡旋，象土之稼穑，肝肾之气经脾胃回环交替，又依赖于脾胃化生之五谷五味之津液的补充。因此，窍枢之通利与肝、脾、肾密切相关。

《临证指南医案·肝风》言：“肝为风木之脏……主升主动，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”《黄帝素问直解》曰：“肾络膀胱，主于下焦，为胃府水注之关也。”肝肾居于下焦，肾精滋养肝血，使其疏泄调达；肝之疏泄正常，肝血充盈，亦可推动肾精化生与贮藏。乙癸同源，肾水亏则肝木不达，郁而不舒，肝之疏泄不畅则肾气开阖亦失于正常，溺窍之枢机因而闭阻，尿液不能正常排泄。同时肾气的亏虚、肝气的怫郁都会影响中焦脾土的斡旋功能，脾胃作为气机与水液代谢之枢纽，若脾虚气滞，一身之气机不畅，则进一步影响尿液的排泄。肾气是一身元气之肇始，肝气是一身气化之总司，脾气是气机升降之枢纽，三者共为窍枢之本，与溺窍之运动息息相关。

3、从溺窍论治r UTI

3.1 分期调窍治疗r UTI

《素问·标本病传论篇》言：“病发而不足，标而本之，先治其标后治其本。谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”我们在临证中发现，r UTI初期患者除了明显的尿频、尿急等典型的尿路刺激症状，常见腰膝酸软、小腹冷痛，或眠差易醒、情绪焦虑等伴随症状。此期尿路刺激症状明显，以溺窍不利为主，同时由于r UTI病情复杂难愈，疗程持久，久病必虚，因此我们认为此时当标本兼治，虚实兼顾，注重伴随症状的治疗。以眠差易醒、情绪焦虑等为主要伴随表现者多考虑为肝郁肾虚所致，治以疏肝滋肾养阴，方用滋水清肝饮（《医宗己任编》）加减：北柴胡10 g，当归10 g，白芍15 g，炒酸枣仁30 g，生地黄15 g，山药15 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，茯神15 g，炒栀子10 g。诸药合用以达滋阴疏肝之效。以腰膝酸软、小腹冷痛等为主要伴随表现者，考虑为寒湿邪气留于下焦，治以温运脾阳、散寒祛湿，多以肾着汤（《金匮要略》）加减：干姜10 g，茯苓30 g，麸炒白术10 g，炙甘草6 g。其中干姜温中散寒、茯苓利水渗湿，白术、炙甘草补气健脾、缓急止痛以健运中气。若患者胸胁微满、潮热、情志不畅，则在以上辨证选方基础上加贯叶金丝桃30 g、刺五加20 g以加强疏肝解郁、益肾安神之功；若小腹胀满、膀胱虚冷，则加槟榔12 g、乌药10 g以行气利水、温肾散寒；若大便不畅，则加酒大黄3～9 g以通腑泄浊；遗尿尿频、腰膝冷软，则加用巴戟天30 g、菟丝子15 g、肉桂3 g以补肾填精、引火归元；若患者诉周身莫名不适，常经验性加用葛根15～30 g、桑枝15～30 g、桂枝15 g通行经脉。

r UTI中期患者经过初步治疗，往往诸症著减，而尿路刺激征相关症状虽减但难以根除。此期窍体失养、窍神及窍枢不利同时存在，病机以心肾不交、肝郁脾滞为主，治当利窍通淋，常取清心莲子饮（《太平惠民和剂局方》）加减：黄芪30 g，太子参30 g，麦门冬30 g，地骨皮30 g，莲子心5～10 g，黄芩15～30 g，茯苓30 g，车前草15～30 g，金银花30 g，肉桂3 g，白芍10 g，乌药10 g，干姜6 g。其中黄芪、太子参益气，既能入中焦而助斡旋升降与出入之气机而利窍枢，又可益气以顾久病成虚之体，又能固表而防复；金银花、莲子心、黄芩重剂祛邪，配合茯苓、白芍、地骨皮、麦门冬共养窍体；乌药、干姜、肉桂行气利水又兼温阳以调窍枢。

r UTI后期，一般患者的尿路刺激症状经前期治疗可基本消失，患者往往无明显不适，但鉴于r UTI病原菌往往难以根除，需进一步养窍体以防复。《诸病源候论》曰：“夫病新瘥者，血气尚虚，津液未复，因即劳动，更成病焉。”此时当重视补益，使气血充盈、五脏安和，则邪安能有乘侮之机。此期以窍体失养为基本病机，治以益肾填精为主。常以五子衍宗丸合二仙汤加减，常用药为菟丝子20 g、枸杞子20 g、覆盆子10 g、仙茅20 g、淫羊藿15 g、北柴胡12 g、枳壳10 g。肾气亏虚、肝气郁滞，周身虚气流滞而致窍枢不利，常加巴戟天30 g、菟丝子30 g平补肾精而不敛邪，当归15～20 g补血柔肝；若患者乏力、舌体大、脉弱或脉大，常再加黄芪30～50 g以益气补血；若眠差伴阴虚盗汗者，常加酸枣仁15～30 g、刺五加20 g、龙骨30 g养阴柔肝、潜镇安神。

3.2 针对窍体、窍枢、窍神的特色用药

3.2.1 祛外邪、扶正气以养窍体

养窍体，一在祛邪，清肃留恋窍体之外邪，邪去则窍体及相关脏腑气机升降有序；二在扶正，润养窍体之气血，窍体得养则外邪再难侵犯。祛邪常重用黄芩15～30 g、金银花30 g。黄芩能除“湿聚热结病症”（《本草正义》），《本草问答》中指出“黄芩中多空虚，有孔道，人身为三焦，行水气之孔道”，其既能清下焦壅遏之湿热病邪，又能通调水道、恢复肺脏之功能，远近同治，使溺窍通利，湿热之邪随水液排出。金银花入手太阴肺经，甘寒清热能治“一切风湿气”（《本草纲目》），增黄芩祛湿热邪之功。扶正常用黄芪30 g、当归10 g、白芍10～15 g、地骨皮10～15 g。其中黄芪、当归取当归补血汤之意以益气养血。白芍味苦、酸，在敛阴养血的同时还可柔肝止痛，如《药性论》言白芍“治肺邪气，腹中疞痛”。现代研究[12]表明，白芍的有效成分白芍总苷具有抗炎镇痛作用，可抑制尿路刺激导致的疼痛。下焦湿热之邪碍阳灼阴则生虚热，地骨皮入肺甘寒清润凉血，配白芍滋养肝肾，共奏祛邪扶正之功。

3.2.2畅情志、通气机以利窍枢

调窍枢，治在肝、脾、肾三脏，肝疏泄有度、脾升降有常、肾气化有源是一身枢机通利的关键。调肝常用北柴胡、贯叶金丝桃，北柴胡疏肝理气，贯叶金丝桃味辛性寒入肝经，理气安神、开郁达窍，两药相伍，疏理肝气、条畅周身气机。心肾相交必经中焦脾胃，肝胆出入亦在中焦，升降出入均有赖中焦斡旋，故还需在调肝的基础上兼健脾益气以调脾。调脾常用黄芪30 g、太子参15～20 g、麸炒白术10～15 g、佛手10 g、香橼10 g。其中黄芪、太子参、白术益气健脾，且白术还可燥湿利水以应脾喜燥恶润之性。佛手疏肝理气、和胃止痛，《本草再新》言其“治气舒肝，和胃化痰，破积”；香橼疏肝解郁、理气和中，《本草拾遗》言其“去气，除心头痰水”，两药合用可调畅肝气、和胃气、除水气，助脾之运转。肾主闭藏，有源方可出纳，故常用刺五加15～20 g、菟丝子10～15 g、肉桂3～6 g、槟榔10 g、乌药10 g以补肾。刺五加甘温补肾安神，菟丝子固精补肾，两药相配以填肾精。《素问·脏气法时论篇》云：“肾苦燥，急食辛以润之”，菟丝子、肉桂皆辛甘助肾，肉桂补火助阳，温通经脉。槟榔苦以破滞，辛以散邪，专破滞气下行，其性峻烈，破气下行开郁滞之枢机；乌药功在顺气开郁、散寒止痛，两者相伍，既能温肾，又能调中焦升降。

3.2.3 通心肾、养心神以安窍神

安窍神，治在心君，常以交通心肾、补养心神为法。通心肾常用莲子心5～10 g，《温病条辨》言：“莲心，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心”。莲子心功擅交通心肾，为调窍神之要药，清心肾之火、交心肾之水，则心神、窍神得安。养心神常用茯神30 g、石菖蒲10 g、远志10 g。茯神甘平，有补养心神、安神定志之效；石菖蒲归心经，醒神益智；远志归心、肾、肺经，可安神益智，交通心肾，且石菖蒲、远志二味均能祛痰开窍。三药与莲子心相伍，攻补兼施。莲子心清心火以祛邪，通心肾而安窍神；茯神扶正气以补益，养心神以补窍神，石菖蒲、远志可直接安心窍之神，亦助心肾之交而安窍神，还可祛痰开窍，更助窍神之安。

4、小结

r UTI是临床常见疾病，我们将现代医学认识和中医藏象理论相结合，认为排尿的生理过程与中医学溺窍的生理功能相符，从窍体、窍枢、窍神阐明了溺窍的现代生理内涵及其与五脏功能的生理联系，并从临床治疗中总结了针对r UTI患者不同阶段的治疗策略以及针对窍体、窍枢、窍神的特色用药，灵活进退、分期调窍以治疗r UTI，为临床中医药治疗r UTI提供思路。

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基金资助:国家科技重大专项(2017ZX09304019);中医药传承与创新“百千万”人才工程(岐黄工程)岐黄学者(国中医药人教发[2018]12号);

文章来源:胡聿昕,陈晔欣,高子衡,等.从溺窍辨治反复发作性尿路感染[J].中医杂志,2024,65(10):1009-1012+1025.