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基于数据挖掘分析王旭高治疗痰饮用药规律与诊疗特色

2023-10-10 25 上传者：管理员

摘要：通过数据挖掘分析《王旭高临证医案》“痰饮篇”的处方用药，探寻王旭高治疗痰饮的用药规律。方法：运用SPSS 25.0、SPSS Modeler 18进行频数、性味归经、中药种类、聚类、因子和关联规则分析。结果：通过整理得到处方55首，共使用药物104味，总使用频次597次，高频药物(频次≥11次)共14味，频率从高到低依次为茯苓、半夏、陈皮、白术、甘草、干姜、桂枝、熟地黄、附子、杏仁、五味子、人参、款冬花、泽泻；104味药物按功效分类法收录并分类的共96味，涉及药物种类17种，使用频率最高的药物为补益药与化痰止咳平喘药；性味归经统计结果显示，药味以苦、甘、辛为主，药性多温；归经以肺、脾、肾、胃经为主；关联分析得出常用药对35组；对高频药物进行聚类分析与因子分析，得到3个类方，5个公因子。结论：王旭高辨治痰饮以温化为总则，重视肾脏对痰饮尤其是虚痰的影响，不畏滋腻，助肾纳气，兼以临证化裁，对当今临床仍具参考价值。

关键词：
数据分析
水液输布
王旭高
用药规律
痰饮
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痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证，具有临床病症广泛、表现复杂的特点[1]。本病病机为阳虚阴盛，津液停聚，如《临证指南医案·痰饮》所载：“痰饮之作，必由元气亏乏及阴盛阳衰而起”[2]。脾胃阳亏，加之寒湿、饮食、七情等致使输化异常，代谢障碍。

痰饮既为病理产物，又是致病因素，其病位广，症状繁杂，涉及中医内、外、妇、儿科多种疾病，如咳嗽、胸痹、眩晕、瘰疬、鹤膝风等。其西医疾病涵盖呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、心脑血管、消化系统、代谢综合征等[3]。本文通过整理《王旭高临证医案》[4]痰饮篇的处方，应用SPSS Modeler 18.0、SPSS 25.0进行分析，探寻王旭高治疗痰饮的用药规律。

1、资料与方法

1.1资料来源

以《王旭高临证医案》痰饮篇医案为研究对象，以人次为单位录入表格，建立数据库。对复诊但效不更法、续用前方者，复诊用方不进行录入。

1.2录入规范

根据《中药学》[5]和《中华人民共和国药典·一部》[6]规范药物名称，同种药物不以产地、别称区分，中药经炮制后功效相似者不做区分。如法半夏、生半夏均记为半夏，煨姜、姜汁均记为生姜，川椒记为花椒等。医案中出现“熟地(海浮石拌炒)”“阿胶(蒲黄拌炒)”“茯苓(细辛拌炒)”等记载时，将海浮石、蒲黄、细辛等亦纳入用药统计。统计性味时，将微温、大热等统一为温、热等。并对录入数据进行二极化处理。

1.3统计学方法

运用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理，并采用SPSS Modeler 18进行关联规则分析。

2、结果

2.1检索结果

纳入《王旭高临证医案》痰饮篇共41例医案，55首处方，涉及具体药物104味。55首处方共使用药物597次，平均1首处方使用药物10.85个。

2.2用药频次

对药物频次进行统计，104味药物中，使用频率不低于20%(频次≥11次)的共14味药。频率从高到低依次为茯苓(94.55%)、半夏(85.45%)、陈皮(78.18%)、白术(43.64%)、甘草(40.00%)、干姜(38.18%)、桂枝(36.36%)、熟地黄(30.91%)、附子(29.09%)、杏仁(29.09%)、五味子(25.45%)、人参(23.64%)、款冬花(21.82%)、泽泻(20.00%)。(见表1)

表1用药频次表

2.3中药种类

104味药物中，根据《中药学》[5]按功效分类法收录并分类的共96味，葫芦巴、功劳叶、荸荠、海蜇、白螺壳、黑锡、海参、糯米等未被《中药学》按功效分类法收录并分类。96味中药共计使用585次，涉及药物种类17种，使用频率不低于20%的药物种类为补益药(26.32%)与化痰止咳平喘药(20.00%)。(见表2)

2.4性味归经

按照《中药学》[5]和《中华人民共和国药典·一部》[6]对药物的性味归经进行统计分析，排除荸荠、海蜇、白螺壳、海参、秫米、黑锡等两者均未记载的药物，共统计药物98味。(见表3～5)

2.5关联分析

采用SPSS Modeler 18进行关联规则分析，将支持度设为20%,置信度设为80%,最大前项数1,得出常用药对35组。(见图1、表6)

表2中药种类表

表3中药药味表

表4中药药性表

表5中药归经表

图1关联分析网状图

表6关联分析表

2.6聚类分析

根据药物频次统计结果，对14味高频药物(频次≥11次)进行聚类分析，选择组间连接，区间为欧氏距离，依据谱系图对药物进行分组，得出3组类方。聚类分析谱系图见图2,具体的聚类结果及各组药物见表7。

图2药物谱系图

表7聚类结果

2.7因子分析

对高频药物行KMO和Bartlett球形度检测，结果显示：KMO值0.531>0.5,Bartlett球形度检验值212.383,差异有统计学意义(P<0.01)。运用主成分分析，最大方差法旋转。共提取公因子5个，累积旋转平方和载入率为67.256%。根据最高得分将中药组合为5组。(见图3、表8～9)

图3空间组件图

表8成分矩阵

表9药物组合

3、讨论

3.1频数分析

痰饮总属本虚标实，阳虚为本，水饮为标。张仲景认为治痰饮应以温化为主，寓以行消之品。根据药物频数分析，使用频率超过20%的药物有14味，分别为茯苓(94.55%)、半夏(85.45%)、陈皮(78.18%)、白术(43.64%)、甘草(40.00%)、干姜(38.18%)、桂枝(36.36%)、熟地黄(30.91%)、附子(29.09%)、杏仁(29.09%)、五味子(25.45%)、人参(23.64%)、款冬花(21.82%)、泽泻(20.00%)。其中，茯苓、半夏、陈皮3味药物，为二陈汤的主要组成。半夏燥湿化痰；陈皮理气化痰；茯苓渗湿健脾。朱丹溪认为实脾土、燥脾湿、顺气为先是治疗痰饮之精髓[7]。王旭高治痰主用此3味，其意在燥化之中寓行运之法，重在治脾以消痰[8];重用白术、甘草、人参亦是体现治痰以健脾运化为要。干姜、桂枝、附子意在温化；痰饮性属阴寒，病无定型，亦无定势，得温则行，《金匮玉函经·卷十二》载：“水从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也”[9]。以熟地黄消痰是王旭高治痰的重要特色之一，《王旭高临证医案·卷三》载：“熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也。勿嫌腻膈而畏之”[4];肾气不摄，肾水上泛或肾火沸腾均易为痰，法当补肾，熟地黄治痰，意在补肾以纳气[10]。杏仁、款冬花化痰，泽泻利水渗湿，意在治痰饮之标。

3.2性味归经分析

王旭高治痰选药，药味以苦、甘、辛为主。苦能泻能燥，甘能补能和能缓，辛能散能行。辛、苦多用意在利用各自专长，相须配伍，辛开苦降以交通气机，化痰散结，此法根源于《黄帝内经》,其精髓蕴于阴升阳降理论，且经历代医家完善，现已广泛运用于多种临床疾病[11]。辛主发散，从内而外，必济以甘[12],王旭高多用辛、甘意在辛甘化阳，固护人体之阳气，以使病理之饮转化为津液，亦可内调脾胃，使升降正常，自然循行有度[13]。药性方面，王旭高尊张仲景“以温药和之”的治疗原则，选药多温。在药物归经方面，王旭高多从肺、脾胃、肾入手，肺、脾胃、肾四脏之中，脾胃失司，首当其冲。中焦阳虚，上不能输精养肺，水谷不化精微，反为痰饮；下不能助肾制水，水寒反伤肾阳，蒸化失司，饮从内生，波及五脏。

3.3关联分析

通过关联规则分析共获得35组常用药，其核心组方为二陈汤(《太平惠民和剂局方》)。其余关联组合基本为临证化裁。其中，人参、白术功善益气健脾，加二陈汤即为六君子汤，为标本兼治之剂；桂枝、干姜、附子均性味辛热，可温扶脾阳，以行水湿痰饮，补中寓燥，用于中阳不足者；杏仁、款冬花治痰饮之标，宜用于咳喘者；熟地黄入肾，填精益髓，可于阴中求阳，加二陈汤为金水六君煎的主要组成；五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心；泽泻淡渗，利水渗湿，亦可防熟地黄等滋腻。痰饮病证纷纭，如《类证治裁·卷二》载：“痰在肺则咳，在胃则呕……变化百端”[14]。综合关联分析结果，王旭高辨治痰饮秉要执本，抓住疾病本虚标实的特点，以运化健脾为要，兼以临证化裁。

3.4聚类分析

聚类得出3组药物，分别是C1:附子、杏仁、熟地黄、五味子、人参、款冬花、泽泻；C2:干姜、桂枝、甘草、白术；C3:半夏、陈皮、茯苓。C1中，熟地黄、泽泻可利湿泄浊、滋补阴精，补而不滞；加附子可起阴中求阳，鼓舞肾气之效；加五味子可滋肾纳气，宣通与补敛相合；加人参可气血双补，相辅相成，如地黄人参汤；杏仁、款冬花降气平喘，化痰止咳，如定喘汤。C2为肾著汤加减，温中燠土，补脾助运，正所谓肾病皆用脾药，益土正所以制水[15];C3为二陈汤的主要组成，为治疗湿痰证之基础方。王旭高在重视从脾脏论治痰饮的同时，注重肾脏蒸化水液、分清泌浊之功，肾者水藏，主津液，乃气化之本，脾脏运化，与肺脏宣降，均依赖肾脏气化，张介宾认为：以虚损而生痰者，此水亏金涸，精不化气，气不化精而然，使不养阴以济阳，则水气不充，痰终不化，水不归源，痰必不宁[16],从肾脏论治虚痰，辨证选取益精补肾之品，不畏其滋腻之弊，意在助肾纳气，是王旭高治痰的重要思想之一。

3.5因子分析

因子分析得到的5个公因子整体体现了王旭高辨治痰饮时以温化为总则，以中焦为主，从脾肾论治，兼以临证化裁的诊疗思路。因子1:白术、附子、人参立足中焦，主治脾气不足，中阳不振；因子2:熟地黄、杏仁、五味子、款冬花主平咳喘，熟地黄、五味子重在本虚，杏仁、款冬花意在治标，临证遇咳喘明显者据其本虚、标实程度酌情临证加减；因子3:半夏、陈皮、甘草、桂枝可祛湿化痰；因子4:泽泻，渗湿泻浊，泽泻祛水力量最强，利水祛饮，引浊阴下行，配伍健脾助运药物可对痰饮起标本兼治之效，张仲景即以泽泻汤治疗脾失健运、水饮停滞中焦较重者[17];因子5:茯苓、干姜入脾肾二经，二脏同调。《四圣心源》中将茯苓、干姜作为处方体系的核心用药之一，前者泻水燥土，冲和淡荡，后者温通寒凝，复土斡旋，两用其妙[18]。

4、小结

本文通过对《王旭高临证医案》痰饮篇的医案进行了数据挖掘，以总结王旭高临证经验和用药思路。痰饮总属阳虚阴盛，疾病范畴纷繁错杂。王旭高洞悉痰饮发病之本，以温化为要，多由脾、肾二脏入手，重视肾脏对痰饮尤其是虚痰的影响，兼以随证施治，权宜用药。王旭高治疗痰饮的处方用药规律至今仍具临床参考价值。

参考文献:

[1]薛博瑜,吴伟.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2018:301.

[2]叶天土临证指医案[M].上海:上海科学技术出版社,1959:288.

[3]李灿东,吴长汶,杨小婷,等痰证之辨[J]中华中医药杂志,2017 ,32(9):3922-3924.

[4]王旭高.王旭高临证医案[M].北京:中国医药出版社,2019:134-147.

[5]钟赣生中药学[M].北京:中国中医药出版社,2016.

[6]国家药典委员会中华人民共和国药典-部[M].北京:中国医药科技出版社,2020.

[7]武子健,李娜,王丽,等.朱丹溪治痰之法刍议[J]浙江中医药大学学报,2020.44(10):963-966.972.

[8]何喆,张琦,翁家俊,等.《中医方剂大辞典》中治疗痰饮方剂的用药规律[J].中成药,2020, 42(5): 1306-1310.

[9]张仲景金匮玉函经[M].柳长华,校北京:北京科学技术出版社,2016:94.