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浅析鼻内镜下手术治疗伴有鼻中隔偏曲的变应性鼻炎的临床效果

2020-01-09 338 上传者：管理员

摘要：目的：探讨鼻内镜下手术治疗伴有鼻中隔偏曲的变应性鼻炎的临床应用效果。方法：回顾性分析2016年9月至2018年9月期间在我科诊断为变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲的67例患者，均在鼻内镜下以三线减张的方式行鼻中隔偏曲矫正术，同时联合下鼻甲骨折外移术进行手术治疗。同时选取同期不愿接受手术治疗的67例变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲的患者给予药物保守治疗作为对照组。比较两组患者术后6个月、12个月的临床治疗效果。结果：经手术治疗的67例患者术后6个月、12个月总有效率分别为92.4%、85.8%，对照组总有效率分别为53.7%、42.5%，两组间差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。结论：变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲采用鼻内镜下三线减张法鼻中隔矫正手术联合下鼻甲骨折外移术治疗的临床疗效显著。

关键词：
三线减张法
下鼻骨骨折外移
变应性鼻炎
鼻中隔偏曲
鼻内镜手术
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鼻中隔偏曲是指鼻中隔向一侧或两侧、或局部有突起、引发鼻腔功能障碍，出现鼻塞、头痛、鼻出血等症状，而且容易诱发鼻窦炎、鼻息肉等其它鼻腔鼻窦疾病，是耳鼻喉科的常见病、多发病[1]，目前的主要治疗手段是手术矫正；而变应性鼻炎是发生在鼻腔黏膜的变态反应性疾病，其发病机制为由IgE介导的I型变态反应，但与细胞因子、细胞间黏附分子-1及部分神经肽的相互作用密切相关，在普通人群中的发病率约为10%~25%，临床上表现为鼻痒、连续性阵发性喷嚏、大量清水样鼻涕和鼻塞[2]，近年来其发病率有逐渐上升的趋势。目前针对变应性鼻炎的治疗，主要是全身或局部应用抗过敏药物。然而许多中、重度的变应性鼻炎，尤其是常年型变应性鼻炎同时合并鼻中隔明显偏曲的患者在单纯进行规范的药物治疗时，疗效常较无鼻中隔偏曲的患者为差。近年来大量临床研究资料表明，矫正明显偏曲的鼻中隔，同时手术处理代偿性增生肥大的下鼻甲，不但能纠正鼻中隔偏曲，有效改善鼻腔通气，而且对变应性鼻炎也有良好的治疗效果[3]。我们在多年的临床工作中发现，通过三线减张的手术方式矫正偏曲的鼻中隔，同时应用骨折外移的手术方式处理代偿性增生肥大的下鼻甲，术后再给予规范的药物治疗，可以显著提高变应性鼻炎的临床疗效，现将方法及分析报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

按照变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）的诊断标准[4]，选择2016年9月至2018年9月期间在我科诊断为变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲且同意接受手术治疗的67例患者作为手术组，另外选取同时期相同病情但不愿意接受手术治疗的患者67例作为非手术组对照。手术组中男性患者42例，女性患者25例；年龄18~56岁，平均34岁。非手术组中也选男性患者42例，女性患者25例；年龄18~63岁，平均35岁作为对照。两组患者在性别、年龄、病程及病情等一般资料方面的差异均不显著（P＞0.05），不具有统计学意义，具有可比性。本次研究患者及家属均知情同意，经我院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

患者全部采用全麻插管方式进行麻醉。全麻妥后取仰卧位，常规消毒、铺无菌巾，1%丁卡因液+1‰肾上腺素液棉片放置于双侧鼻腔内收缩鼻粘膜两次，再用1%利多卡因液+1‰肾上腺素液数滴注射于左侧鼻前庭皮肤与黏膜交界处，于皮肤黏膜交界位置以15号小圆刀行“L”型切口，切口向鼻底延伸，切开黏膜、黏软骨膜深达鼻中隔软骨膜，小心剥离鼻中隔黏膜及黏软骨膜，向后直至筛骨垂直板中部，向上至鼻顶部，向下至鼻底部，于黏膜切口后方1~2mm处以粘膜刀纵形切开软骨进入对侧，注意勿损伤对侧鼻中隔黏软骨膜及黏膜，剥离对侧鼻中隔黏软骨膜及黏膜。充分暴露三个张力点形成的区域：鼻中隔方形软骨尾端，鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴或腭骨鼻中隔嵴接合处。用黏膜刀切除或用咬骨钳咬除中隔软骨前、后、下方的三条线形软骨条或骨条，减除三个张力区。分别是第一张力区域：方形软骨尾侧端的垂直软骨条，约2mm；第二张力区：鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处部分筛骨垂直板前缘的垂直骨条；第三张力区：咬除偏曲的犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴以及基底部水平软骨条。形成中隔方形软骨顶端连接，分离左右两面，游离前、后、下三边。至此，中隔手术完成。鼻中隔偏曲时较宽侧鼻腔内下鼻甲或中鼻甲会因为中隔偏曲形成下鼻甲代偿性的增生肥大或泡状中鼻甲，对于泡状中鼻甲，用15号小圆刀给予纵形切除其外1/2。对于增生肥大的下鼻甲，我们一般不进行切除，而是在鼻甲表面垫薄层1%丁卡因+1‰肾上腺素棉片后用刀柄或宽柄剥离子自前向后分段压迫骨折外移下鼻甲，操作中所垫棉片可以起到保护下鼻甲表面黏膜免受损伤之作用。操作完成后总鼻道宽畅。至此，手术全部完成。中隔切口无需缝合，双侧鼻腔对称性填塞膨胀止血海绵，术后48h取出双侧鼻腔内填塞物，取出填塞物后当天即可用0.9%氯化钠液冲洗双侧鼻腔每日两次，术后静脉滴注抗生素5~6天。

1.3 药物治疗

所有接受手术治疗及不接受手术治疗的患者均给予相同的药物治疗。具体为：枸地氯雷他啶片（杨子江药业集团广州海瑞药业有限公司）8.8mg口服，1次/天，共2周；通窍鼻炎胶囊（四川光大华西药业有限公司）2g口服，3次/天，共2周；布地奈德鼻喷雾剂（雷诺考特）（阿斯利康制药有限公司），每日喷鼻2次，每次每鼻喷2下，每日的用药剂量不可超过256ug，（对于季节性变应性鼻炎者，过敏过后逐渐停药；对于常年性变应性鼻炎者，随症状缓解可逐渐减量至一合理的维持量后可持续用药）。

1.4 疗效判定

根据2015年天津修定的变应性鼻炎诊断和治疗指南[4]及2009年武夷山修订的变应性鼻炎临床疗效评定标准[5]，对治疗前后的症状体征进行临床疗效评定，即对治疗前，治疗后第6个月、第12个月进行鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞、鼻甲肥大的评估。改善的总有效率：治疗前总分-治疗后总分/治疗前总分×100%。显效≥66%，有效65%~26%，无效≤25%。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

两组治疗后6个月、12个月疗效比较见表1、2。注：与对照组比较，*P0.05。

表1、两组治疗后6个月比较

两组治疗后6个月疗效比较（n）组别显效有效无效总有效率[n(%)]手术组16454（93.1）*对照组3243127（46.6）注：与对照组比较，*P<0.05。

表2、两组治疗后12个月比较

两组治疗后12个月疗效（n）组别显效有效无效总有效率[n(%)]手术组2823751（87.9）*对照组2223424（41.4）注：与对照组比较，*P<0.05。

3、讨论

变应性鼻炎是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，是临床上的常见病和多发病，该病的发生和发展与鼻窦炎、支气管哮喘、结膜炎等疾病密切相关，若患者未能得到及时有效的治疗，其病情会逐渐加重，严重时甚至会引发鼻息肉的产生，导致嗅觉障碍、憋气、窒息等情况。近年来，随着自然环境的恶化、人们饮食结构的改变及生活压力的增大，变应性鼻炎的发病率呈逐年上升的趋势。由于其部分病例对药物或免疫治疗效果欠佳，且临床症状较重，尤其是伴有明显鼻中隔偏曲的患者，严重的鼻塞症状不但影响患者的日常生活质量，长期的慢性缺氧还可能并发严重的心脑血管疾病。变应性鼻炎的发生与发展是一个多因素参与的复杂过程，相关研究发现，鼻腔解剖结构的异常与变应性鼻炎的关系密切，而鼻中隔偏曲及鼻甲肥大又是最常见的鼻腔结构异常，这种结构异常可以引起鼻腔不同程度机械阻塞。而长期的机械阻塞又破坏了呼吸气流沿鼻中隔以层流的形式通过鼻腔的解剖基础，导致双侧鼻腔长期受到不对称的气流过度刺激，而这可能诱发异常的感觉神经反射，同时机械的鼻腔阻塞使粉尘等刺激物在鼻内潴留，使炎症介质持续的刺激鼻腔黏膜，从而延长变应性鼻炎的发作时间。增加发作的频率。而我们通过鼻内镜下手术矫正偏曲的鼻中隔并酌情处理肥大的鼻甲，从根本上纠正了鼻腔内解剖学的异常，解除了鼻腔内机械性阻塞的因素，减轻了鼻腔的异常刺激，减轻气流对鼻腔某些局部位置的过度刺激，降低了其黏膜敏感性，为局部神经内分泌功能的恢复创造了条件，从而取得满意的治疗效果。并且通过手术矫正偏曲的鼻中隔及肥大的鼻甲后，也为日后进行局部鼻腔喷药创造了条件，使药物能更直接、均匀地进入鼻腔，使鼻喷激素能发挥更大的治疗作用。

另一方面，有学者提出，鼻腔超敏反应的发生原因主要为副交感神经功能亢进，从而增加神经性介质、炎性介质的释放量，提示若对鼻腔副交感神经给予有效阻断，降低其敏感性及兴奋性，亦可有效抑制腺体分泌达到治疗目的。而鼻中隔区域筛前神经是鼻黏膜副交感神经的主要组成部分，在鼻中隔的前部及鼻腔外侧壁下鼻甲等处有丰富的筛前神经分支，其对鼻黏膜的血管舒缩和腺体分泌有着重要的调节作用，我们通过矫正偏曲的鼻中隔，可以部分破坏分布在该区域的筛前神经副交感纤维，使神经活性降低；同时手术广泛剥离双侧鼻中隔黏膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁骨，也部分破坏了鼻腔黏膜下的毛细血管及相关腺体，可以使局部感觉神经敏感性下降，降低神经反射，从而减轻鼻痒、喷嚏、清水涕等变应性鼻炎的症状。上述研究分析显示，对于变应性鼻炎合并明显鼻中隔偏曲的患者，通过三线减张法矫正偏曲的鼻中隔，同时骨折外移代偿增生肥大的下鼻甲，再联合药物进行综合治疗，较之单纯的药物治疗，可明显提高临床的治疗效果，故应告知患者尽量接受手术，且此方法值得临床医生推广。

参考文献：

[1]田勇泉,孙虹,张罗,等.耳鼻咽喉头颈外科学[M]北京:人民卫生出版社,2018:232.

[2]田勇泉,孙虹,张罗,等.耳鼻咽喉头颈外科学[M]北京:人民卫生出版社,2018:206-207.

[3]田秋菊.鼻中隔矫正治疗鼻中隔偏曲伴变应性鼻炎疗效观察[J].中国卫生标准管理,2016,7(11):63-65.

[4]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-24.

[5]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年,武夷山)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2009,44(12):977978.

张煜君,宋月琴.鼻内镜手术治疗鼻中隔偏曲伴变应性鼻炎疗效分析[J].饮食保健,2019,6(51)28-29.