周铭心(1948—),新疆医科大学中医学院教授､主任医师､博士研究生导师,首届全国名中医,第四､六､七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师｡从事中医理论和临床诊疗工作近50载,提出“西北燥证”理论,以指导过敏性鼻炎､干眼症等疾病的治疗;提出“病机本末”“论治策略”“旁治法”“证势”等辨证论治思想,应用于腹痛､泄泻､腰痛､淋证､膝痛､痿证等病证;倡导“排闼宗阳法”治疗呼吸系统疾病;主张“调冲六法”,即注冲､达冲､固冲､降冲､清冲､和冲六法,治疗妇科疾患｡

过敏性鼻炎(allergicrhinitis,AR)也称变应性鼻炎,主要症状为鼻痒､鼻塞､阵发性喷嚏和流涕,严重者出现眼痒､流泪､目睛红肿和灼热感等眼部症状,以及咽喉痒､胸闷､咳嗽､哮喘等呼吸道症状[1]｡该病属于中医学“鼻鼽”“鼽嚏”范围,多以清宣肺气､通达鼻窍为主要治法,在改善患者临床症状方面有一定优势[2-4]｡周铭心教授首次提出“西北燥证”理论[5-6],临床治疗西北地区AR独具特色,认为该地区患者除具有外邪所致的肺气失于宣肃的临床特点外,还表现出西北燥证导致的“燥化”特点(即燥伤肺金之证),故主张从燥论治西北地区AR,提出以宣肺肃降､滋阴润燥为治疗原则,现将其临证经验总结如下｡

1、燥邪伤肺､肺失宣降为西北地区AR核心病机

周老师最早提出“西北燥证”理论,认为其不是一种独立疾病,而是以感受燥邪为主要病因,以口､鼻､咽喉､肌肤干燥,干咳,烦躁等不适症状为特征的复合型中医证候[5-6]｡西北燥证多发生于我国西北干旱､半干旱地区,方域环境燥邪偏盛是该证的主要病因｡燥邪于方域则西旺,于时序季节则秋盛,在西北地区则盛于四时,正如《素问·阴阳应象大论篇》所云:“西方生燥”｡周老师认为,燥邪有外感与内生之分,西北地区长年少雨,气候干燥,其独特的地域气候因素导致燥邪偏盛,且燥邪易与风邪相兼为病,外感风燥,侵袭肌表而出现毛发､皮肤干燥枯槁之“外燥”表现;外邪日久入里可导致脏腑津液损伤,从而内生燥邪,或因西北地区居民多嗜食烧烤性食物､喜饮酒,易伤阴津而生燥邪｡外燥与内燥相合,致使燥邪淫盛,最终形成一派燥化之象,遂成西北燥证｡

周老师指出,西北地区是呼吸系统疾病的高发区,AR即是代表病症之一｡该病患者多具有西北燥证的特点,其在发病过程中除具有鼻痒､阵发性喷嚏､流涕､鼻塞不舒等一般表现外,还多伴有口干咽干､鼻干､眼睛干涩灼痒等“燥”的症状｡有研究[7]表明,西北燥证与常年性AR､慢性支气管炎的发病有一定的关联,且患有常年性AR､慢性支气管炎的西北燥证人群,其所患疾病的症状与其西北燥证症状呈正相关关系｡《素问·阴阳应象大论篇》曰:“肺主鼻,在窍为鼻｡”《诸病源候论》云:“鼻是肺之候,肺气通于鼻｡”AR病位在肺,肺为华盖,又为娇脏,易遭邪侵而产生病变;肺主气,司呼吸,主宣发肃降,肺失宣降则易罹患疾病｡六淫邪气袭肺,致肺气失于宣发肃降,则鼻窍不利,发为AR;其中燥邪五行属金,又易与风邪相合,内伤肺津,鼻窍失于濡润,致使AR症状加重,故AR既有肺失宣降之病机,又见燥邪侵袭内伤肺津之态｡西北地区的独特气候特点,夏季较热､秋季较燥致使热盛伤津,燥邪伤于肺金,易形成燥热的体征,这就导致了燥化特点;同时本地区饮食多以膏粱厚味和乳食烤炙为主,致使中焦受损失和,水湿不运,痰湿内蕴,阻滞气机,津液不得敷布而生内燥,加之外燥侵袭,共致肺气宣发肃降功能受阻,久之病因相积引发虚损,卫气不充,藩篱失职,外邪更加易袭,故而AR发病易反复｡此外周老师认为,西北燥证见证殊众,特点为“燥发无时,非独秋有”,人体防护失宜､饮食偏嗜､体质异禀均是诱发或加重燥证的因素[8-9],故西北地区AR四季皆可反复发作｡

2、宣肺肃降､滋阴润燥为西北地区AR治疗原则

基于西北地区AR燥邪伤肺､肺失宣降的核心病机,周老师指出治疗须标本兼顾,以宣肺肃降､滋阴润燥为治疗总纲,并根据病情变化随症施方,使燥邪得除,阴液得复,气机得畅,以达肺之阴阳平和之势｡用药时需注意药物之相宜性能,使宣达､清肃于肺,俾肺宣发与肃降之功平正不乖,无太过无不及｡宣发肺气多用益肺气､宣肺津､解表､散寒､疏风等法,肃降肺气多用敛肺气､滋肺阴､固表､清热､泻火､祛痰等法,宣发与肃降当两相兼及,宣发之中少佐肃降,肃降之中略加宣发｡

2.1通窍生津润燥法

临床治疗燥邪导致的单纯性AR,自拟羌芷辛夷汤以宣肺通窍､生津润燥,组成:羌活15g,白芷12g,辛夷12g,薄荷10g(后下),黄芩15g,金银花10g,白芥子18g,荆芥10g,砂仁12g(后下),鱼腥草30g,桑叶12g,太子参20g｡本方由辛夷散加减而来,方中羌活､白芷､辛夷解表散邪通窍;薄荷､荆芥､金银花宣肺散热解表,黄芩清肺热,使热清而达宣肺通窍之能;白芥子､砂仁辛散行气,助肺气通利;鱼腥草､桑叶､太子参生津润肺｡鼻塞明显者,加苍耳子20g､防风15g､细辛6g以疏风解表,宣肺通窍;鼻渊者,加连翘10g､蒲公英30g以疏散风热;鼻衄者,去羌活､白芥子,加小蓟15g､侧柏炭12g､藕节炭10g､酒大黄15g(先煎)以祛瘀生新,凉血止血｡

2.2清肺养阴润燥法

西北地区AR合并咽喉肿痛､乳蛾､梅核气､喑哑､失音等肺系之疾,包括扁桃体炎､急慢性咽炎等,多属燥热伤肺､肺失宣和证｡自拟八味清咽饮以清肺养阴润燥,组成:麦冬20g,北沙参30g,桑叶15g,玄参10g,黄芩15g,山豆根10g,桔梗12g,甘草8g｡方中麦冬､北沙参养阴润燥,桑叶､玄参､黄芩清热宣肺,山豆根､桔梗清热利咽,甘草调和诸药｡急性咽喉炎而见咽喉肿痛者,加鱼腥草30g､夏枯草18g以消肿散结;乳蛾或已诊断为扁桃体炎者,加金银花18g､连翘15g､菊花6g以清热解毒,消肿散结;梅核气者,去桑叶､北沙参､山豆根,加法半夏12g､厚朴20g､茯苓30g､紫苏叶10g以祛痰利咽,行气散结｡

2.3宣肃润燥平喘法

西北地区AR合并咳嗽､胸闷气短等肺系之疾,多属燥郁宗气､肺失宣降证｡自拟排闼宗阳汤以宣肃肺气､润燥平喘,组成:旋覆花15g(包煎),茜草12g,丹参10g,檀香10g(后下),紫苏子12g,砂仁10g,法半夏12g,西洋参20g(另炖)｡本方由苏子降气汤合丹参饮加味化裁而成,方中旋覆花开结散满,消痰下气,以解宗气之郁滞;茜草､丹参活血行血,化瘀通痹,以振奋宗气贯心脉之功;檀香､紫苏子疏利胸膈,降气肃肺平喘,以激发宗气司呼吸之能;法半夏､砂仁降气和中,助宗气之调上下､顺升降;西洋参补气生津润燥,又可防诸药辛散而耗气伤津,兼能补益心肺｡《灵枢·邪客》云:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉｡”宗气积于胸中,能贯心脉而运营血,司呼吸而行宣肃之能｡心之主血脉,肺之司呼吸,升清而降浊,俱赖宗气之助,方能施行｡肺气失于宣肃,可导致宗气郁滞,而见胸闷､气喘､咳嗽等症,治宜宣肃肺气,则宗气得以复常,斡旋于上下左右,可令心､肺各司其职,清窍安和,皆适所宜｡凡由宗气郁滞､胸阳不振所致之清窍不宣､鼻塞不畅､气短心痛､咳嗽､哮喘等疾病,均可运用此法调治｡若见喘咳气逆为主者,去丹参､檀香､法半夏,加白芥子20g､葶苈子18g､五味子15g､炙麻黄10g､款冬花15g､紫菀10g以降逆化痰,宣肺平喘｡

2.4宣肺润燥止咳法

西北地区AR合并咳嗽､咳痰等,包括上呼吸道感染､支气管肺炎等疾病,多属燥邪伤肺证｡自拟桑麻止咳汤以宣肺润燥止咳,组成:桑白皮15g,炙麻黄10g,鱼腥草30g,新贝母10g,紫菀15g,款冬花15g,黄芩15g,前胡10g,炙甘草8g｡本方由桑杏汤合定喘汤加减而成,方中桑白皮､炙麻黄宣肺止咳,鱼腥草､新贝母､紫菀､款冬花润肺止咳,黄芩､前胡疏风清热止咳,炙甘草调和诸药｡咳嗽痰白而兼恶寒无汗､鼻塞清涕者,加羌活15g､紫苏叶10g､白芷15g以解表散寒,宣通鼻窍;咳嗽痰黄而兼发热口渴､苔黄脉数者,加桑叶15g､生石膏30g､知母20g以清热生津;咳嗽痰多而兼胸脘满闷､苔白腻者,加法半夏10g､陈皮15g､茯苓20g以消痞除满,理气化痰;兼有肝火者,加青黛10g､栀子12g以清热泻火,五味子12g以防肝火灼伤阴津;兼有阴虚者,加沙参20g､百合15g､五味子12g以滋阴润燥｡

2.5润肺化痰平喘法

西北地区AR合并气喘哮鸣､胸闷气短,包括支气管哮喘､慢性阻塞性肺疾病等,多属燥湿交阻､痰壅肺体证｡自拟四子定喘汤以润肺化痰平喘,组成:紫苏子20g,白芥子20g,葶苈子18g,莱菔子15g,黄芩15g,鱼腥草30g,炙麻黄10g,新贝母10g,厚朴15g,五味子10g｡本方由三子养亲汤加减而成,方中紫苏子､白芥子､葶苈子､莱菔子降气化痰､止咳平喘;黄芩､鱼腥草清热化痰以生津,炙麻黄宣肺利湿平喘,新贝母润肺止咳,四药共达润肺平喘､止咳化痰之功;厚朴､五味子收敛固涩,宣肺化痰｡哮喘较重､气急鼻煽､发热烦渴者,加生石膏30g､知母12g､金银花10g､连翘10g以清热生津;喘促咳嗽､气粗痰多､胸闷苔腻者,加法半夏12g､陈皮15g､浙贝母10g以燥湿化痰;兼自汗､乏力､气短等肺气虚者,加黄芪30g､党参20g以生津助阳､补气升阳;兼心悸气憋､足踝浮肿者,加旋覆花15g､西洋参20g､茯苓30g､黄芪30g以振奋心阳､利水消肿;兼动则喘甚､痰白清稀､面青肢冷者,加黑顺片10g､补骨脂10g以补火助阳｡

2.6宣肺祛风润燥法

西北地区AR合并皮肤瘙痒､自汗､盗汗等疾患,多属风燥伤肺证｡自拟加味玉屏风汤以宣肺祛风润燥,组成:白术20g,黄芪40g,防风15g,麦冬20g,五味子12g,桑叶15g,白芷15g,白鲜皮15g,茯苓20g｡本方由玉屏风散化裁而成,方中黄芪､白术､防风祛风解表,生津补气;麦冬､五味子润肺生津;桑叶､白芷清肺润燥,宣通解表;白鲜皮､茯苓利水渗湿,助津液得布,以奏润燥之效｡皮肤瘙痒､干燥明显者,加羌活15g､荆芥12g､地肤子10g､浮萍12g以祛风燥湿止痒;自汗明显者,加西洋参20g､浮小麦30g､牡蛎30g以补气固津;盗汗明显者,加干地黄24g､山萸肉12g､牡蛎30g､牡丹皮15g､海螵蛸18g以养阴生津｡

2.7肃肺通腑润肠法

西北地区AR合并便秘､腹胀､腹泻､腹痛､里急后重､便血等,多属津亏燥盛､肺失宣肃证｡自拟香苏承气汤以肃肺通腑润肠,组成:酒大黄10g,厚朴20g,枳实15g,木香12g,紫苏子18g,槟榔10g,马齿苋30g,炙甘草8g｡本方由大承气汤化裁而成,方中酒大黄泻下通便,峻下热结;肺与大肠相表里,肠腑气机得通则有助肺气肃降功能恢复正常,故以厚朴､枳实行气消痞,木香､槟榔行气除满,马齿苋清热通腑;紫苏子润肠通便;炙甘草调和诸药｡周老师认为,大黄虽有泄下攻积､清热泻火､凉血解毒､逐瘀通经之效,但若在剂量上把握得当,使用起来轻重有度､先煎后下､蒸煮炮制有别,不仅是祛瘀之猛药,还是生新之补药｡便秘明显者,易酒大黄为生大黄15g(后下),加黑芝麻30g､火麻仁20g､当归18g以润肠通便;腹胀痛明显者,易酒大黄为生大黄15g(同煎),加大腹皮15g､延胡索12g以下气除满;里急后重明显者,易酒大黄为生大黄20g(同煎),加香附10g､桃仁12g以理气活血;便血者,易酒大黄为大黄炭15g(同煎),加地榆10g､槐花10g､绵马贯众炭10g以凉血止血;腹泻者,易酒大黄为生大黄15g(先煎),去枳实,加白芍20g､麸炒白术30g以补气敛阴,黄芩15g以燥湿止泻｡

3、验案举隅

患者,男,39岁,长期生活在新疆维吾尔自治区,2024年1月13日初诊｡主诉:间断鼻痒､喷嚏伴流涕3年余,加重1个月｡患者3年前无明显诱因出现鼻痒､喷嚏､流涕呈黄脓涕,发无定时,常伴有眼睛干涩烧灼刺痒｡曾于2021年3月就诊于当地兵团医院查变应原皮肤试验阳性(+),血常规示:变应原特异性IgE(+)､嗜酸粒细胞(+);鼻内窥镜显示:双下鼻甲水肿,黏膜充血､肿胀,中鼻甲息肉样变､鼻中隔偏曲｡诊断为“过敏性鼻炎”,予糠酸莫米松鼻喷剂联合香菊胶囊口服治疗,病情控制较平稳｡近1个月自觉上述症状加重,糠酸莫米松鼻喷剂联合香菊胶囊口服治疗效果欠佳｡刻下症见:鼻痒､喷嚏,伴有鼻塞､流涕以黄脓涕为主,时有胸闷,唇部干燥起皮,纳少,夜寐稍欠佳,二便调;舌红､苔少兼黄腻,脉弦数｡否认食物及药物过敏史｡西医诊断:过敏性鼻炎;中医诊断:鼻鼽(燥邪袭肺､肺窍失宣证)｡治宜宣肺通窍､生津润燥,予羌芷辛夷汤加减｡处方:羌活15g,白芷12g,辛夷18g,薄荷10g(后下),黄芩15g,鱼腥草15g,桑叶10g,白芥子20g,荆芥10g,砂仁10g(后下),太子参20g｡5剂,具体服药按照1101101方案(“1”表示当日服药,“0”表示当日停服,下同);服药日当日1剂,水煎分早晚饭后半小时温服,每次300ml｡嘱停用其他药物治疗｡

2024年1月21日二诊:服药后诸症有所好转,鼻塞基本消失,胸闷较前改善,偶有鼻痒､喷嚏､流清涕且多在晨起发作,唇部干燥起皮较前缓解,纳眠尚可;舌淡红､苔白腻,脉弦｡予初诊方加苍耳子20g,9剂,具体服药按照11010110101101方案,服药日当日1剂,余煎服法同前｡

2024年2月5日三诊:服药后偶有流清涕,稍有口干,余症皆消;舌红､苔白,脉细弦｡予二诊方去桑叶､荆芥,加黄芪30g､麦冬20g,5剂,具体服药按照1110110方案,服药日当日1剂,余煎服法同前｡

2024年2月13日四诊:服药后偶有鼻痒,余症皆消;舌淡红､苔薄白,脉细｡嘱患者继服三诊方6剂巩固疗效,具体服药按照1110111方案,服药日当日1剂｡同时嘱患者3个月后定期门诊随访,监测病情有无复发,及时治疗｡

按语:本案患者地处西北地区,明确诊断为AR,以鼻痒､喷嚏､流涕为典型表现,同时其伴有眼睛干涩烧灼刺痒､口唇干燥起皮,具有西北燥证的症状特点,考虑病机为燥邪袭肺､肺窍失宣｡燥伤肺气,失于宣肃,故见时有胸闷;舌红､苔少兼黄腻､脉弦数提示燥郁化热｡治疗当取宣肺通窍､生津润燥为法,故予羌芷辛夷汤加减,方中羌活､白芷､辛夷､薄荷疏风宣肃通窍;黄芩､鱼腥草､桑叶清肺润燥,解肺热以促津生;白芥子､荆芥疏风解表,豁痰利气;砂仁､太子参健脾生津,养阴清燥｡二诊时患者诸症有所好转,偶有鼻痒､喷嚏､流清涕且多在晨起发作,加苍耳子增强宣通鼻窍之功｡三诊时患者稍有口干,结合舌脉,考虑荆芥性温发汗,解表散风之效较强,桑叶性寒能够疏散风热,二者合用宣散之药力较强,恐耗伤津液,故去之;同时患者病久气津有伤,需增加补肺生津益气之品,故予黄芪､麦冬以图填补虚损,正气复则可增强祛邪之力,以防外邪袭肺致病情反复｡本案采用周老师节律服药法[10],即在用药周期内,按照特定节律安排服药时间,临证时可根据病情特点与方药性能而选择应用｡周老师在治疗过程中强调标本兼治,倡导扶正祛邪,结合新疆维吾尔自治区燥邪偏盛的地域气候特点,抓住AR燥邪袭肺､肺窍失宣的病机特点,从燥论治,取得良好疗效｡

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[10]周铭心.论治经略[M].北京:人民卫生出版社,2021:361-367.

基金资助:国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(202276);

文章来源:伊凡,邓德强,周铭心.周铭心从燥论治西北地区过敏性鼻炎经验[J].中医杂志,2025,66(06):551-555.