变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)属于呼吸道变态反应性疾病,是耳鼻喉科临床最为常见的一种鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1],其临床以鼻痒、打喷嚏、流涕、鼻塞等常见鼻部症状为主要表现。AR主要因机体暴露于变应原之后由血清免疫球蛋白介导所致。全球AR患者数量至少有5亿以上,中国AR患病率为4%～38%[2],且呈逐年升高趋势[3,4]。由于AR症状难以根治以及容易复发,其严重时可并发其他鼻部疾病,甚至诱发哮喘等呼吸道疾病[5],对人们的生活、工作、学习均可产生一定影响[6,7],而且与焦虑、抑郁等多种疾病相关[8,9]。西医治疗AR的主要手段包括药物、免疫疗法、手术等[10],能一定程度改善其临床症状,但存在一定的不良反应,并且有疗程较长、病情易复发、难以根治等不足[11]。中医药在AR的临床治疗方面表现出一定的特色与优势[12],针灸为中医学主要治疗方法之一,有研究表明针刺治疗可通过刺激鼻腔内自主神经,以抑制组胺的形成与释放[13],从而有效改善患者症状。本研究在常规针刺治疗AR的基础上应用颧髎穴透刺迎香穴针法治疗AR,并观察临床疗效。

1、临床资料

1.1一般资料

本研究采用随机对照试验设计,以鼻症状总分(total nasal symptom score,TNSS)为主要结局指标,预试验中观察组行颧髎穴透刺迎香穴联合常规针刺治疗,对照组用常规针刺治疗;治疗后,观察组TNSS为(2.81±1.54)分,对照组为(4.18±1.87)分,σ=1.71,δ=1.37,故设双侧α=0.05,把握度为80%。根据样本量公式计算得n≈24例,两组共计48例,考虑20%脱落率以及存在失访的情况,总计至少纳入60例研究对象。从2021年10月至2022年5月黑龙江中医药大学附属第一医院针灸五科门诊治疗的AR患者中纳入60例为研究对象。采用随机数字表法分为观察组(30例)和对照组(30例)。两组性别、年龄和病程比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。

表1两组一般资料比较

1.2诊断标准

参照中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会于2015年制定的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[1]中的诊断标准。

1.3纳入标准

符合上述诊断标准;年龄18～65岁;近1个月以来,每周鼻炎症状发作≥4 d,且≥连续4周;病程≥2年;近2周内未服用过任何治疗AR的药物或接受过非药物疗法治疗者;知情同意,并签署知情同意书。

1.4排除标准

合并有鼻内肿物、鼻窦炎或其他鼻内黏膜病变者;伴有鼻中隔弯曲者;孕期或哺乳期者;合并有其他呼吸类疾病者;怀疑或确有药物滥用病史者;合并有心、脑血管或造血系统等严重原发性疾病,或有精神类疾病者。

2、治疗方法

2.1对照组

予常规针刺治疗。按《针灸学》[14]中鼻鼽基本治疗取穴。主穴取印堂、迎香、风池、足三里和合谷穴。肺虚加肺俞和气海穴;脾虚加脾俞穴;肾虚加肾俞和命门穴。患者取仰卧位,穴位处皮肤常规消毒,采用0.30 mm×40 mm针灸针进行针刺。印堂穴用提捏进针,由上向下沿皮直刺1寸至鼻根部,向鼻部放射感;迎香穴由下向上沿鼻唇沟斜刺;风池穴向鼻尖方向斜刺0.5～1.2寸;合谷穴直刺0.5～1.0寸;肺俞穴从脊柱两侧向脊柱斜刺,与皮肤约呈30°角;足三里穴直刺1.0寸。针刺得气后,行平补平泻,每10 min行针1 min,留针30 min。每周治疗6次,休息1 d,连续治疗2周。

2.2观察组

在常规针刺治疗基础上,予颧髎穴透刺迎香穴治疗。常规针刺治疗方法同对照组。另采用0.30 mm×40 mm针灸针,由颧髎穴向迎香穴透刺,进针约1～1.5寸,针下得气后,行高频率小幅度的捻转操作手法,以患者鼻部自觉有放电感为度,每10 min行针1 min,留针30 min。每周治疗6次,休息1 d,连续治疗2周。

3、治疗效果

3.1观察指标

3.1.1 TNSS[15]

按鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏症状的轻重程度划分为0(无症状)～4(非常重)5个等级,累计总分即为TNSS。得分越高说明患者的鼻炎症状越重。分别于治疗前、治疗后及随访时(治疗后3个月)评估TNSS。

3.1.2鼻局部体征评分[1]

鼻局部体征按无、轻、中、重程度分别计为0～3分。下鼻甲与鼻中隔、鼻底紧靠,中鼻甲看不见,或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成,计3分;下鼻甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝隙,计2分;下鼻甲轻度肿胀,可见鼻中隔和中鼻甲,计1分;下鼻甲无肿胀,计0分。分别于治疗前、治疗后及随访时进行评估。

3.1.3鼻炎伴随症状总分(total non-nasal symptom score,TNNSS)[16]

根据鼻涕从咽部流过、流泪、鼻或眼部痒、鼻或口腔上额疼痛、头痛5个症状的有和无赋分评价,即有计1分,无计0分。分值越高表明患者的鼻炎伴随症状越重。分别于治疗前、治疗后及随访时进行评估。

3.1.4体征评分和鼻炎生活质量问卷(rhinitis quality of life questionnaire,RQLQ)评分[17]

RQLQ由活动、睡眠情况、非鼻结膜炎症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状、情感反应的评价条目组成。每一条目按0分(无困扰)～6分(极度困扰)计分,分别对各条目单独进行赋分。分值与生活质量呈负相关。分别于治疗前、治疗后及随访时进行评估。

3.1.5血清免疫球蛋白E(immunoglobulin E,Ig E)水平

两组患者分别于治疗前和治疗后抽取空腹静脉血2 m L,并将标本在采集后于2～8℃环境下2 000 g离心5 min,上清置于﹣80℃保存。采用酶联免疫吸附法检测血清Ig E水平,并严格按照试剂盒说明书的步骤进行具体操作。

3.2疗效标准[18,19]

按照TNSS评分改善情况评价疗效。疗效指数=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

显效:疗效指数≥66%。

有效:疗效指数≥26%且<66%。

无效:疗效指数<26%。

3.3统计学方法

采用SPSS23.0软件进行数据统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,采用独立样本t检验用于组间比较,配对样本t检验则用于组内比较;计量资料不符合正态分布时,Mann-Whitney U检验用于组间比较,组内比较采用Wilcoxon检验。计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

3.4治疗结果

3.4.1两组临床疗效比较

观察组总有效率为93.3%,对照组为70.0%,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2两组临床疗效比较单位:例

3.4.2两组治疗前后及随访时TNSS各项评分和鼻局部体征评分比较

两组治疗前TNSS各项评分和鼻局部体征评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,两组TNSS各项评分和鼻局部体征评分均较治疗前下降(P<0.05),且观察组均低于对照组(P<0.05)。随访时,两组TNSS各项评分和鼻局部体征评分低于治疗前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。随访时,对照组TNSS各项评分和鼻局部体征评分均高于治疗后(P<0.05)。详见表3。

3.4.3两组治疗前后TNNSS和RQLQ评分比较

两组治疗前TNNSS和RQLQ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,两组TNNSS和RQLQ评分均较治疗前下降(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。随访时,两组TNNSS和RQLQ评分均低于治疗前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表3两组治疗前后及随访时TNSS各项评分和鼻局部体征评分比较(±s)单位:分

表4两组治疗前后TNNSS和RQLQ评分比较(±s)单位:分

3.4.4两组治疗前后血清Ig E水平比较

两组治疗前血清Ig E水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组治疗后血清Ig E水平均有所改善(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5两组治疗前后血清Ig E水平比较(±s)

4、讨论

近年来,由于日益严重的环境污染及生活方式的改变,变应性鼻炎(AR)的患病率显著上升,已成为主要慢性呼吸道疾病,其发病主要与遗传、免疫功能、体质及精神因素等有关。AR在中医学中属于“鼻鼽”“鼽涕”等范畴。中医学对本病的认识较早[20,21],如《素问·宣明五气论》有“五气所病,肾为欠为嚏”肾主液,而涕也为五液之一。中医学认为,鼻鼽的发生与正气不足、外邪侵袭等因素有关,基本病机为肺气失宣,鼻窍壅塞。治疗应调补正气,通利鼻窍[22,23]。

遵循“腧穴所在,主治所及”的原则,对于五官疾患,常局部取穴。迎香穴位于鼻旁,穴通鼻气,通利鼻窍之力最强,可治一切鼻病。印堂穴[24]为督脉穴位,位于两眉间,督脉为阳脉之海,上通于脑,下过鼻柱连于鼻窍,故针刺印堂不仅可提升、鼓舞阳气,还可调神醒脑,疏通鼻部经络气血。浅层有来自三叉神经分支的滑车上神经分布,鼻黏膜释放的组胺等化学介质,通过三叉神经感觉纤维向中枢传导,故可改善AR症状[25]。风池穴是足少阳胆经与阳维脉的交会穴,擅长祛风。肺开窍于鼻,肺俞为足太阳膀胱经穴,太阳之脉主身之表,外邪的入侵均由此而及里,取之可祛散风寒之邪。肺俞穴为肺脏气机转输之所,取之可起到祛风散寒、补肺通窍之功。手阳明经行于合谷穴,止于迎香穴,合谷穴善治头面诸疾;又因合谷穴为大肠经原穴,肺与大肠相表里,故合谷穴既能疏风解表又能宣肺气通鼻窍。故常规针刺治疗鼻炎的近期疗效好,本研究结果也表明常规针刺能够有效缓解鼻部症状,但远期疗效欠佳,鼻炎症状易反复发作。

颧髎穴在面部,颧骨下缘凹陷处,目外眦直下。《灵枢·经脉》有记载“小肠手太阳之脉……其支者,别颊上颧,抵鼻……斜络于颧”。颧髎穴属手太阳经,故可疏通鼻络,通调鼻窍以治疗鼻鼽[26]。迎香穴也在面部,鼻翼外缘中点,鼻唇沟中,是大肠经和胃经的交会穴。《玉龙赋》记载“迎香攻鼻窒为最”;《通玄指要赋》有“鼻窒无闻,迎香可引”[27]。针刺迎香穴后即可感到鼻中通畅,达到“一针未出气先通”的作用,故迎香自古以来都是治疗鼻病的要穴。又因为肺与大肠互为表里,肺在中医五行学说中属金,相生于脾土,因此针刺迎香穴也具有培土生金以治本,宣通鼻窍以治标的功效。而颧髎穴透迎香穴则可达到透刺的效果,进针深度同常规针刺相比也有所延长,可增大刺激面,增加刺激量,以增强针感,不仅便于临床操作,更能达到单独针刺二穴所无法达到的效果。故颧髎穴透刺迎香穴可更好地联络鼻部周围经脉,增强鼻部经络气血的运行,同时可扩大腧穴主治范围,加强颧髎穴与迎香穴的主治效果。迎香穴是手足阳明经交会穴,颧髎穴与迎香穴之间为足阳明经所经之处,颧髎穴透刺迎香穴更能激发阳明经经气,阳明经位居头面邻于鼻窍且多气多血,刺之可通经活血开窍。现代医学认为,AR主要是由各种变应原诱发的Ⅰ型变态反应所致,以Ig E抗体的产生和肥大细胞的脱颗粒为特征,并因Th1和Th2细胞之间的失衡而产生速、迟发相反应[1]。从神经调节机制分析过敏性鼻炎的发生与患者鼻黏膜自主神经系统、交感及副交感神经功能失衡有关。基于此,现代医学解剖学研究显示迎香穴下浅层分布有眶下神经,深层分布有面神经颊支和颧支[28];颧髎穴下浅层分布有上颌神经的眶下神经分支,深层分布有面神经的颧支和颊支,下颌神经肌支[29]。二穴均与面神经密切相关,面神经为混合神经,其中岩浅大神经含副交感分泌纤维,支配泪腺、腭及鼻黏膜的腺体分泌。在正常状态下,交感神经与副交感神经相互制约、相互调节,以维护阴阳平衡[30]。颧髎穴透刺迎香穴也可通过刺激隐藏在面颊深部的神经,抑制副交感神经纤维,调节紊乱的交感神经与副交感神经,使鼻腔内毛细血管的通透性降低[16],减少炎性渗出,使阴阳趋于平衡,改善鼻部腺体分泌异常引起的各种鼻炎症状,以达到治疗AR的目的。

有研究表明,血清Ig E水平可一定程度反应AR的严重程度[31]。当变应原初次与机体接触则可促使机体产生特异性Ig E,并结合在嗜酸性粒细胞及肥大细胞的表面,从而使机体处于致敏状态。当同一变应原再次进入机体,即可与特异性Ig E结合,从而引起病理性免疫应答反应[32]。同样有研究[33]显示,AR患者血清Ig E水平高于正常人。本研究也显示AR患者治疗前的血清Ig E水平高于正常值,经过一段时间的针刺治疗后,两组患者的血清Ig E都有显著下降。

本研究结果显示,观察组总有效率为93.3%,高于对照组的70.0%。两组治疗后TNSS、TNNSS、体征评分、RQLQ评分及血清Ig E水平与治疗前相比均明显降低,且观察组优于对照组;随访时,两组上述评分均低于治疗前，且观察组均优于对照组。因此,经过针刺治疗后,AR患者的鼻炎症状及生活质量均有所改善,也可通过降低血清Ig E水平以抑制AR的免疫反应,而颧髎穴透刺迎香穴联合常规针刺改善鼻炎症状的效果更为显著且远期疗效较好。

综上所述,颧髎透刺迎香联合常规针刺能够提高AR的临床疗效,能够改善AR患者临床症状、体征及生活质量,具有临床应用价值。本研究主要采用量表及血清Ig E水平以反映症状的改善程度,较为简便、易行且能充分反映患者的主观感受,但易受评价者影响从而使实验结果产生偏倚,实验室指标仅选取血清Ig E指标,过于单一,应采用更多维度的结局指标以增强结果的客观性。量表仅在整体治疗结束后才加以评价难以反映针刺后的即刻疗效,故应增加每次针刺后的量表评价,以研究针刺后的即刻效应。随访时间仅有3个月,应增加随访时间以更好地评价治疗后的远期疗效。在今后试验中应对上述几个方面进行完善,不断深入研究,以形成针刺治疗AR的最佳方案。

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基金资助:国家自然科学基金项目(82074530);黑龙江省自然科学基金项目(ZD2021H007);

文章来源:余紫薇,陈英华,孙玮等.透针治疗变应性鼻炎的疗效观察[J].上海针灸杂志,2023,42(10):999-1004.