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同步推量调强放疗方案在早期鼻咽癌的应用研究

2025-02-07 68 上传者：管理员

摘要：目的探讨同步推量调强放疗（SIB-IMRT）方案在早期鼻咽癌（NPC）的应用效果。方法回顾性分析2018年1月至2023年3月在本院进行治疗的62例早期NPC患者的临床资料，按照不同治疗方法分为29例常规调强放疗（IMRT）组与33例同步推量调强放疗（SIB-IMRT）组。比较两组近期疗效，免疫功能，急性不良反应及远期疗效。结果 SIB-IMRT组总有效率较常规IMRT组高（P<0.05）。放疗后，两组CD4+、CD4+/CD8+均降低，SIB-IMRT组CD4+、CD4+/CD8+高于常规IMRT组（P<0.05），两组CD8+均上升，SIB-IMRT组CD8+低于常规IMRT组（P<0.05）。两组近期副反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。常规IMRT组与SIB-IMRT组1年无进展生存率、总生存率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 SIB-IMRT治疗早期NPC的近期疗效优于常规IMRT，可减少对患者免疫功能的影响，但其放射副反应和远期疗效与常规IMRT相当。

关键词：
IMRT
NPC
头颈部
调强放疗
鼻咽癌
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鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma,NPC)是头颈部常见的恶性肿瘤之一,其发病隐匿,早期缺乏典型症状,加上其解剖位置特殊,结构复杂,手术治疗对病灶的切除有限｡据资料报道,NPC对放疗较敏感性,放疗是其主要疗法[1]｡调强放疗(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)目前已成为NPC的标准治疗方案,其可优化剂量分布,减少对周围正常组织的辐射,但传统IMRT的治疗周期较长,患者依从性较低[2]｡同步推量调强放疗(SIB-IMRT)是IMRT的改良技术,其在单次照射中可满足不同靶区的照射剂量需求,同时优化治疗剂量及时间,减轻对正常组织的放射损伤｡有研究发现,SIB-IMRT较传统IMRT可提高肿瘤靶区的剂量强度,并能缩短总治疗时间[3]｡尽管SIB-IMRT在头颈部肿瘤中的应用已有研究报道,但其在早期NPC中的效果仍有待更多临床数据支持｡本研究旨在探讨SIB-IMRT在早期NPC的应用效果｡

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究经平阳县人民医院医学伦理委员会审核同意,回顾性分析2018年1月至2023年3月在本院进行治疗的62例早期NPC患者的临床资料｡纳入标准:①通过病理组织活检明确诊断为早期NPC;②生存时间超过6个月;③既往无相关抗肿瘤史;④均完成了放疗,临床资料完整｡排除标准:①卡氏评分(KPS)低于80分;②存在远处转移病灶;③放疗禁忌证;④并发其他恶性肿瘤;⑤心肝肾功能异常｡按照不同治疗方法分为29例常规IMRT组与33例SIB-IMRT组｡常规IMRT组:男18例､女11例;年龄31~68岁,(49.85±7.20)岁;病理类型:未分化癌12例､低分化癌10例､中分化癌5例､高分化癌2例;临床分期:0期13例､Ⅰ期16例｡SIB-IMRT组:男20例､女13例;年龄32~70岁,(50.74±7.42)岁;病理类型:未分化癌14例､低分化癌11例､中分化癌5例､高分化癌3例;临床分期:0期12例､Ⅰ期21例｡两组一般资料比较无差异(P>0.05)｡

1.2治疗方法

SIB-IMRT组:患者呈仰卧位,头部下放置B形枕,两手贴于躯体两侧放置｡开展CT强化扫描定位,层厚设定为3mm,以头颅至患者锁骨下3cm左右为扫描范围,确定患者肿瘤病灶中心,最佳放射角度｡在Topstane治疗计划系统上传调强､三维适形扫描图像,开展三维重建｡结合CT图像及影像学检查的肿瘤体积勾画肿瘤靶区(包含全部肿瘤病灶)､临床靶区(全部肿瘤病灶､颈部低危淋巴引流区域及高危淋巴引流区域)､计划靶区(原发鼻咽部肿瘤病灶与阳性淋巴结,计划靶区1:高危淋巴引流区域及全部肿瘤病灶扩展3cm,计划靶区2:颈部低危淋巴引流区域扩展3cm)和邻近危及器官(包含脑干､脊髓､晶体､腮腺等区域组织)｡靶区处方剂量设定如下:原发鼻咽部肿瘤病灶及阳性淋巴结的照射剂量为2.2Gy/次;计划靶区1的照射剂量为2.0Gy/次;计划靶区2的照射剂量为1.80Gy/次,每周进行5次照射,共30次｡30次放疗结束后予以大孔径CT扫描,并开展局部缩野加量使计划靶区1的累积照射剂量控制在66~74Gy｡危及器官照射限制剂量如下:50%腮腺体积保持在30~35Gy,晶体保持在8Gy以内,视交叉及视神经保持在54Gy以内,脊髓保持在45~50Gy以内,脑干保持在54Gy以内｡经剂量体积直方图评估及优化治疗计划,确保超过95%的计划靶区符合以上靶区处方剂量｡

常规IMRT组,定位方式同SIB-IMRT｡肿瘤靶区(影像学检查可见的全部肿瘤病灶),计划靶区(全部肿瘤病灶扩展0.8cm),临床靶区(全部肿瘤病灶扩展1.3cm)｡靶区处方剂量规定计划靶区每次照射2.0Gy,每周进行5次照射,共20次｡完成后予以大孔径CT扫描,参照患者肿瘤病灶退缩情况开展缩野,累积照射剂量达到74~76Gy,累积照射35~38次｡危及器官限制照射剂量同SIB-IMRT组｡

1.3观察指标

①放疗结束后依据实体瘤疗效标准[4]观察疗效,目标病灶全部消失,维持时间超过4周判定为完全缓解;病灶最大直径缩小超过30%,维持时间超过4周判定为部分缓解;病灶最大直径缩小但未达到部分缓解,或者增大未达到进展判定为稳定;病灶最大直径增加超过20%或者发生新病灶判定为进展｡部分缓解及完全缓解均判定为总有效｡②在放疗前和放疗结束时抽取患者空腹静脉血,常规分离血清,CD4+､CD8+用流式细胞仪检测,并统计CD4+/CD8+比值｡③评价患者放疗期间的近期副反应｡④放疗结束后对患者开展1年随访,以电话随访和门诊随访为主｡记录患者无进展生存期(随访开始至肿瘤进展或者死亡时间)和总生存期(随访开始至患者死亡时间)｡

1.4统计学方法

采用SPSS26.0软件包进行数据分析,计量资料用(x±s)表示,比较用t检验,计数资料比较用卡方检验,生存率比较用log-rank检验｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组疗效比较

SIB-IMRT组总有效率较常规IMRT组高(P<0.05),见表1｡

表1两组疗效比较

2.2两组免疫功能比较

放疗后,两组CD4+､CD4+/CD8+均降低,SIB-IMRT组CD4+､CD4+/CD8+高于常规IMRT组(P<0.05),两组CD8+均上升,SIB-IMRT组CD8+低于常规IMRT组(P<0.05),见表2｡

表2两组免疫功能比较

2.3两组近期不良反应比较

两组近期不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3｡

表3两组近期副反应比较

2.4两组远期疗效比较

常规IMRT组与SIB-IMRT组1年无进展生存率为(28/29)96.55%､(33/33)100.00%,相比无差异(P>0.05);常规IMRT组与SIB-IMRT组1年总生存率为(28/29)96.55%､(33/33)100.00%,相比差异无统计学意义(P>0.05)｡

3、讨论

NPC的流行病学特征较独特,其临近重要神经血管及结构,手术治疗适应症较局限,且手术难度大,术野暴露困难,手术切除效果不理想｡放疗是早期鼻咽癌的首选疗法,放疗在早期NPC患者治疗中的效果显著[5]｡常规放疗虽可有效控制肿瘤,但其因剂量分布不准确,易损伤周围正常组织,导致系列放射性副反应,影响患者耐受性,导致局部控制率降低｡

传统三维适形放疗目前已不断被IMRT所取代,IMRT通过计算机技术控制放射性方向及强度,可提高肿瘤区域的照射剂量,更好保护周围正常组织[6]｡临床研究报道,IMRT可有效提高恶性肿瘤患者的局部控制率和生存率,且副反应也明显少于传统放疗[7]｡但IMRT的放疗次数相对较多,疗程长,仍有一定局限性｡SIB-IMRT作为IMRT的优化技术,通过同步推量技术在一次治疗中对不同靶区予以不同剂量的照射,进一步优化照射剂量的分布[8]｡有研究报道,SIB-IMRT方案不仅能够提高肿瘤靶区的照射剂量,更能使照射剂量均匀分布[9]｡本研究发现,SIB-IMRT组近期总有效率较常规IMRT组高,提示SIB-IMRT方案能够提高早期NPC患者放疗效果,考虑原因为SIB-IMRT剂量集中性更高,能够提高肿瘤病灶放射剂量,更精准性的杀伤肿瘤细胞,从而提高局部控制率;另外SIB-IMRT可缩短治疗时间,从而减少肿瘤细胞的再生时间,利于提高治疗效果｡但有研究认为,相比常规IMRT,SIBIMRT并未明显提高NPC患者的疗效｡分析原因可能是本研究纳入对象均为早期NPC患者,病变较局限,通过放疗能够更好地控制肿瘤进展,而SIB-IMRT能够缩短治疗时间,因此近期效果更明显｡

放疗虽是恶性肿瘤的有效治疗手段,但其产生的辐射也可影响机体正常免疫细胞,也可抑制微环境,导致免疫功能受到抑制[10]｡笔者发现,两组治疗后CD4+､CD4+/CD8+均降低,但SIB-IMRT下降幅度相对较小,证实放疗均对机体免疫功能有影响,但SIB-IMRT对免疫功能的影响较小,考虑原因为SIB-IMRT可更好控制辐射剂量的分布,有效集中肿瘤区域的辐射剂量,减少对周围正常组织及免疫器官的辐射暴露,并缩短患者照射时间,从而更好的保护机体免疫功能,减少对机体免疫系统的影响｡

安全性方面,两组均有部分患者发生轻中度放射副反应,以中耳炎､唾液腺损伤､黏膜炎､颈面部皮肤受损为主,尽管SIB-IMRT组毒副反应发生率较对照组低,但组间无差异,提示SIB-IMRT并未明显减少NPC患者的放射副反应,分析原因可能与不同患者对放疗的耐受性不同也有一定关系｡随访研究显示,两组1年无进展生存及总生存率相似,表明两种放疗方案的远期效果相当｡考虑原因为早期NPC患者预后相对较好,且NPC患者的长期生存率不仅取决于患者局部控制率,还受到后续治疗依从性､个体差异等因素的影响,因此SIB-IMRT在NPC患者远期预后上并未明显获益｡尽管本研究初步显示SIB-IMRT在早期NPC患者近期疗效中更具优势,但其在评估患者长期疗效方面的数据仍不充分,需延长随访时间进步对比两种治疗方案对患者的远期效果｡

综上所述,SIB-IMRT能够提高早期NPC患者的近期疗效,减少对患者免疫功能的影响,但其放射副反应和远期疗效与常规IMRT方案相当｡

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