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乳腺癌患者保乳手术切缘阳性风险预测临床价值分析

2025-02-07 66 上传者：管理员

摘要：目的探讨乳腺癌患者保乳手术切缘阳性风险预测临床价值。方法回顾性纳入2020年1月至2022年12月于本院行保乳手术治疗乳腺癌患者181例，均行术前磁共振成像检查；根据术中切缘是否阳性分为阳性组（60例）和阴性组（121例），比较两组临床病理特征及术前磁共振特征指标；采用Logistics回归模型评估保乳手术切缘阳性独立危险因素并进一步分析上述危险因素用于切缘阳性风险预测临床效能。结果单因素分析结果显示，多中心病灶、病灶最大径、是否伴导管原位癌、病灶类型、HER2表达状态及背景实质强化情况均与乳腺癌患者保乳手术切缘状态有关（P<0.05）；多因素分析结果显示，多中心病灶、病灶最大径>2 cm及浸润性癌伴导管原位癌均是乳腺癌患者保乳手术切缘阳性独立危险因素（P<0.05）；受试者工作特征曲线分析结果显示，是否多中心病灶、病灶最大径、是否伴导管原位癌及回归模型P值概率用于乳腺癌患者保乳手术切缘阳性风险预测曲线下面积分别为0.63,0.70,0.67,0.87。结论术前磁共振评估是否多中心病灶和病灶最大径均可用于乳腺癌患者保乳手术切缘阳性风险预测，同时在传统临床病理指标基础上联合术前MRI特征能够更为准确预测患者手术切缘状态。

关键词：
乳腺癌
保乳手术
切缘
恶性肿瘤
磁共振
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乳腺癌是女性常见恶性肿瘤类型之一,其发病率和病死率分别高居第1位和第5位[1]｡对于早期乳腺癌患者保乳手术以其微创､美观性佳等优势已成为临床治疗首选,而病灶切缘状态被认为是影响保乳手术效果及远期预后的关键[2]｡但保乳手术中切缘状态与哪些因素有关尚存争议｡磁共振检查目前已成为乳腺癌早期诊断及分期重要影像学检查手段,被广泛用于保乳手术前评估,但术前磁共振特征是否可用于保乳手术切缘状态预测仍缺乏临床证据[3]｡故本文回顾性纳入2020年1月至2022年12月于本院行保乳手术治疗同时术前有完善的磁共振成像检查的乳腺癌患者181例,根据术中切缘是否阳性分组并分析保乳手术切缘阳性独立危险因素,探讨术前磁共振特征用于乳腺癌患者保乳手术切缘阳性风险预测临床价值,现报道如下｡

1、资料与方法

1.1研究对象

纳入标准:①经穿刺病理组织学检查确诊浸润性乳腺癌;②于本院完成保乳手术治疗;③术前有完善的磁共振成像检查;④年龄≥18岁;⑤肿瘤最大径<5cm｡排除标准:①双侧乳腺癌;②术前接受新辅助治疗;③在外院完成手术;④侵犯乳头;⑤资料欠完整｡最终纳入2020年1月至2022年12月于本院行保乳手术治疗乳腺癌患者181例,根据术中切缘是否阳性分为阳性组(60例)和阴性组(121例)｡研究方案经医院伦理委员会批准｡

1.2研究方法

1.2.1保乳手术:全部手术均由同一组手术医师完成,保乳手术适应证为自身具有强烈保乳意愿､有望切缘阴性及可重建获得满意外形效果｡绝对禁忌证为病灶广泛分布､可能切缘阳性且不可耐受放疗｡常规保乳手术切缘与肿块的距离为2mm｡

1.2.2资料收集:由专人收集患者临床病理特征及术前磁共振特征资料,包括人口学､绝经情况､组织学分级情况､伴导管原位癌情况､淋巴结转移情况､激素受体表达情况､HER2表达情况､Ki-67表达情况及术前磁共振特征等资料｡

1.2.3磁共振成像检查:采用联影uMR586型1.43T磁共振扫描仪,选择双侧乳房专用相控线圈,常规摆放俯卧位,患者足先进,并保证乳房自然悬垂于线圈内,扫描双侧乳腺及腋窝组织;T2加权像横轴面及矢状面平扫,扫描参数如下:TR=4839ms,TE=40.1ms,层厚4mm,层间距2mm,矩阵=453×504,视野=320mm×320mm;DWI弥散加权成像横轴面扫描参数如下:TR=4629ms,TE=74.5ms,层厚4mm,矩阵=146×256,分段采集3次,b值=0/800s/mm2;动态增强磁共振扫描采用容积插入自由呼吸扫描序列,扫描参数如下:TR=5ms,TE=2.24ms,层厚2mm,矩阵=336×336,视野=320mm×320mm,翻转角10°,无间隔扫描并采集6期图像(蒙片1期+强化5期),共采集8min59s;动态增强扫描前注入欧乃影(0.1mmol/kg,2mL/s),注入完成后以相同体积及速度0.9%氯化钠溶液冲管｡

由两名高年资中级及以上职称放射科专科医生独立阅片,如意见不一致则由第三位副高及以上职称放射科专科医生评估发出最终报告｡术前磁共振特征包括:①增强后动脉早期序列测量病灶最大径;②纤维腺体组织分类,其中a类指全脂肪,b类指散在纤维腺体,c类指不均质纤维腺体,d类指绝大部分纤维腺体;③乳腺对侧/同侧实质背景强化;④多中心病灶(≥2个象限存在至少1个病灶);⑤病灶类型;⑥肿块形态/边缘;⑦非肿块样强化分布情况,其中小范围指病灶呈线状､叶段或局灶分布[4]｡见图1~图5｡

1.2.4病理组织学检查:由两名高年资中级及以上职称病理专科医生独立阅片判读,其中术中冰冻诊断由副高及以上职称病理专科医生复核｡术中切缘阳性判定标准指病灶上下､左右及前后切缘供6个位置观察到距残端2mm内存在肿瘤细胞,Ki-67高表达指阳性细胞比例≥20%[4],见图6｡

1.3统计学方法

选择SPSS27.0软件分析数据,单因素分析采用t检验和χ2检验,多因素分析采用Logistic回归模型,描绘受试者工作特征曲线评估预测效能,以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组临床病理特征及术前磁共振特征指标比较

单因素分析结果显示,多中心病灶､病灶最大径､是否伴导管原位癌､病灶类型､HER2表达状态及MRI背景实质强化情况均与乳腺癌患者保乳手术切缘状态有关(P<0.05),见表1｡

2.2乳腺癌患者保乳手术切缘阳性危险因素多因素分析

多因素分析结果显示,多中心病灶､病灶最大径>2cm及浸润性癌伴导管原位癌均是乳腺癌患者保乳手术切缘阳性独立危险因素(P<0.05),见表2｡

2.3乳腺癌患者保乳手术切缘阳性风险预测效能分析

受试者工作特征曲线分析结果显示,是否多中心病灶､病灶最大径､是否伴导管原位癌及回归模型P值概率用于乳腺癌患者保乳手术切缘阳性风险预测曲线下面积分别为0.63,0.70,0.67,0.87｡见表3｡

图1乳腺压脂横断位

图2乳腺弥散ADC横断位

图3乳腺T1同反相位

图4乳腺T2压脂矢状位

图5乳腺动态增强1+5期

图6乳腺浸润性导管癌病理图

表1两组临床病理特征及术前磁共振特征指标比较

表2乳腺癌患者保乳手术切缘阳性危险因素多因素分析

表3乳腺癌患者保乳手术切缘阳性风险预测效能分析

3、讨论

已有研究显示,早期乳腺癌患者在保乳手术基础上联合局部放疗可获得与根治切除手术相近效果,而这要求术中切缘必须阴性;同时保乳手术中切缘状态还被认为与术后局部复发风险独立相关[5]｡磁共振是乳腺癌保乳手术前评估常用影像学手段之一,在明确乳腺病变范围特别是多灶病变评估方面较超声､X线具有明显优势[6]｡本研究采用单因素和多因素法进行分析,结果显示多中心病灶､病灶最大径>2cm及浸润性癌伴导管原位癌均是乳腺癌患者保乳手术切缘阳性高风险独立相关｡

本研究显示,基于磁共振评估的病灶最大径和是否为多中心病灶均与早期浸润性乳腺癌保乳手术中切缘状态独立相关｡相关大样本荟萃分析研究提示,乳腺癌多中心病灶往往临床分期和病理组织学级别更高,肿块更大,肿瘤组织往往呈非肿块表现,同时多个病灶切除亦提高术中根治切除难度,故该类患者保乳手术后局部复发风险更高[7]｡磁共振检查相较于其他影像学检查手段具有更加软组织分辨率､多序列及多功能成像,能够更为准确检出多中心病灶;故术前应加强对拟接受保乳手术治疗早期乳腺癌患者多中心病灶的磁共振评估,从而在术中尽可能扩大切除范围,保证保乳手术中切缘阴性,从而最大限度改善临床预后[8]｡此外病灶最大径与行保乳手术早期乳腺癌患者临床预后的关系已被广泛证实,其中>5cm往往是术后局部复发高危因素[9];本研究亦提示病灶最大径如>2cm则患者保乳手术中切缘阳性风险增加2.88倍,笔者认为这可能与病灶体积越大肿瘤生物学侵袭性更强,周围组织浸润更为严重,导致手术根治切除难度增加有关｡

除术前磁共振特征外,本研究还证实伴导管原位癌患者保乳手术中切缘阳性风险更高,与以往报道结果相符｡有研究显示术前穿刺病理如存在导管原位癌成分则提示乳腺癌患者术中切缘阳性高风险｡尽管术前穿刺病理可作为保乳手术中切缘状态独立预测因子,但其往往只穿刺浸润性癌病灶中心区域,但相当部分导管原位癌成分可于浸润性癌周围组织检出,导致导管原位癌成分检出敏感性不佳｡而近年来研究提示磁共振亦可用于浸润性乳腺癌患者是否伴导管原位癌成分诊断,且检出率较传统乳腺X线更高,推测术前磁共振亦可作为穿刺病理补充提高导管原位癌成分检出效能[10]｡

本研究基于上述独立危险因素构建回归模型并计算P值概率,描绘受试者工作特征曲线分析结果显示,回归模型P值概率用于乳腺癌患者保乳手术切缘阳性风险预测曲线下面积为0.87(95%CI:0.83~0.96),高于是否多中心病灶､病灶最大径､是否伴导管原位癌的0.63,0.70,0.67,提示术前临床医生可综合术前磁共振特征及临床病理特征评估,确定保乳手术中切缘阳性最为高危人群,通过手术范围调整及切缘扩大等手段尽可能避免切缘阳性问题,从而为临床提供保乳术前提供更准确及个体化影像学信息以指导围手术期治疗方案制定及预后改善｡

综上所述,术前磁共振评估是否多中心病灶和病灶最大径均可用于乳腺癌患者保乳手术切缘阳性风险预测,同时在传统临床病理指标基础上联合术前MRI特征能够更为准确预测患者手术切缘状态｡但需要注意本研究属于单中心回顾性报道,无法避免选择偏倚,故所得结论仍有待更大规模多中心前瞻性研究确证｡

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