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老年鼻咽癌患者放化疗后并发吞咽功能障碍的相关因素

2024-02-18 15 上传者：管理员

摘要：目的分析老年鼻咽癌(NPC)患者放化疗后吞咽功能障碍及其影响因素。方法回顾性分析完成放化疗治疗及1 w随访的100例老年NPC患者病历资料，统计其放化疗结束后1 w内吞咽功能障碍发生情况；比较两组基线资料，分析导致老年NPC患者放化疗后并发吞咽功能障碍的相关因素。结果放化疗结束后1 w内，100例老年NPC患者中37例(37.00%)发生吞咽功能障碍；功能障碍组同步放化疗、有吸烟史、嚼槟榔占比高于无功能障碍组，咽缩肌放疗总剂量高于无功能障碍组，放化疗前营养状况A级占比低于无功能障碍组，差异有统计学意义(P<0.05);经Logistic回归分析显示，咽缩肌放疗总剂量过高、有吸烟史、放化疗前营养状况B及C级均为老年NPC患者放化疗后并发吞咽功能障碍的影响因素(P<0.05)。结论老年NPC放化疗患者吞咽功能障碍的发生受咽缩肌放疗总剂量、吸烟史、放疗前营养状况的影响。

关键词：
NPC
吞咽功能障碍
咽缩肌放疗总剂量
放化疗
鼻咽癌
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鼻咽癌(NPC)发病率位于耳鼻咽喉恶性肿瘤之首，可导致患者出现鼻塞、耳闷堵、听力下降、复视等诸多症状，若未得到及时治疗，还会引起头颈部疼痛、突发性晕厥等严重症状，威胁患者生命安全[1]。放射治疗(简称放疗)是治疗NPC的首选治疗手段，早期患者经单纯放疗即可治愈，而中晚期患者通常需要在放疗联合化疗的综合模式才能取得更好疗效[2]。但部分老年NPC患者放化疗后容易并发吞咽功能障碍，增加饮食时误吸风险，并会引发疼痛、吸入性肺炎、营养不良、脱水等诸多并发症，降低其生活质量[3]。因此，临床需积极寻找可能导致老年NPC患者放化疗后并发吞咽功能障碍的相关因素，并及时采取有效措施进行防治。魏肖等[4]报道，年龄、性别、鼻咽部手术史等均为NPC患者出现吞咽功能障碍的影响因素。但仍有其他可能的因素有待进一步发现[5]。本研究拟分析老年NPC患者放化疗后吞咽功能障碍的发生情况及其影响因素。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2021年12月于湖北省肿瘤医院完成放化疗治疗及1 w随访的100例NPC患者病历资料，其中男68例，女32例；年龄60～79岁，平均(67.16±3.36)岁；疾病分期[6]:Ⅱ期47例，Ⅲ期53例。纳入标准：①NPC符合《中国鼻咽癌分期2017版》[6]中相关规定，且经鼻咽镜检查及病灶病理活检确诊；②年龄≥60岁；③首次发病；④于医院首次接受并完成放化疗治疗；⑤病历资料完整，包括本研究所需资料。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②放化疗前存在吞咽功能障碍；③既往存在鼻咽部手术史；④存在免疫系统缺陷；⑤合并急慢性感染性疾病；⑥合并食管、口腔、咽部结构异常。

1.2 吞咽功能障碍判定方法

放化疗结束后1 w, 参照《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》[7]中相关内容，采用移动数字X射线摄影系统(深圳市蓝韵实业有限公司，DR 200Mate)对患者进行吞咽造影检查，并由放射科医师及专科医生根据检查结果共同评估患者吞咽功能障碍发生情况。将评估为吞咽功能障碍者纳入功能障碍组，无吞咽功能障碍者纳入无功能障碍组。

1.3 基线资料

记录患者年龄、性别、放化疗前体质量指数、病理分型、肿瘤位置、疾病分期、EB病毒感染、同步放化疗、咽缩肌放疗总剂量、吸烟史、饮酒史、嚼槟榔、合并慢性病、NPC家族史、放化疗前营养状况等。其中吸烟史判定标准：一生中吸烟数量≥100支，且仍在吸烟；或每日吸烟至少1支，连续吸烟6个月及以上。饮酒史判定标准：每周饮用酒精量超过30 g且持续1年以上；或每周至少饮酒1次，持续1年以上。营养状况评估：于放化疗前采用主观整体营养评估量表(PG-SGA)[8]评估，量表包括患者部分(体质量变化、症状、摄食情况、活动和身体功能)与医护人员部分(营养相关的疾病状态、代谢状态及体格检查)2个部分，总分0～49分，0～1分为A级，提示营养良好；2～8分为B级，提示可疑或中度营养不良；≥9分为C级，提示重度营养不良。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验、秩和检验及Logistic回归分析。

2、结果

2.1 功能障碍组与无功能障碍组基线资料比较

放化疗结束后1 w内，37例(37.00%)发生吞咽功能障碍。功能障碍组同步放化疗、有吸烟史、嚼槟榔占比及咽缩肌放疗总剂量高于无功能障碍组，放化疗前营养状况A级占比低于无功能障碍组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 功能障碍组与无功能障碍组基线资料比较[n(%)]

2.2 老年NPC患者放化疗后并发吞咽功能障碍影响因素的Logistic回归分析结果

将老年NPC患者放化疗后吞咽功能障碍发生情况作为自变量(1=发生，0=未发生),基线资料中差异有统计学意义的变量作为自变量，并对自变量进行赋值。经Logistic回归分析结果显示，咽缩肌放疗总剂量过高、有吸烟史、放化疗前营养状况差为老年NPC患者放化疗后并发吞咽功能障碍的影响因素(OR>1,P<0.05)。见表2。

表2 老年NPC患者放化疗后并发吞咽功能障碍影响因素的Logistic回归分析结果

3、讨论

放化疗综合治疗是老年NPC患者的常用治疗手段，可通过放射线及化疗药物的共同作用杀灭病灶组织，提高肿瘤控制率，缓解患者临床症状，降低其病死风险[9]。但放化疗均存在一定毒性作用，可能损伤鼻咽部肌肉纤维细胞，导致肌肉收缩乏力及关节活动度减小，从而引发吞咽功能障碍，导致患者无法正常进食，增加其心理及经济负担，影响生存质量[10,11]。本研究显示积极寻找老年NPC患者放化疗后并发吞咽功能障碍的相关因素有重要意义。

本研究经Logistic回归分析结果证实，咽缩肌放疗总剂量较高、有吸烟史、放化疗前营养状况差为老年NPC患者放化疗后并发吞咽功能障碍的影响因素。逐个分析原因，①咽缩肌放疗总剂量较高：鼻咽部经鼻后孔与鼻腔相通，是NPC放疗的主要照射区域；咽缩肌放疗总剂量较高虽可确保病灶组织的清除效果，提高治疗效果，但照射区域内的肌肉组织及舌咽神经、舌下神经、迷走神经等也会出现更强的放射线损伤，导致肌肉组织发生胶原沉积，形成肌肉纤维化，引起食管上括约肌痉挛、喉上抬不足等症状，且会造成吞咽反射减弱或消失，从而增加机体吞咽困难程度，引起吞咽功能障碍[12,13]。此外，放疗还会引起鼻咽部黏膜损伤，降低受照射区域黏膜基底细胞繁殖与更新能力，使黏膜组织逐渐开始出现纤维化，降低黏膜柔韧性，且随着咽缩肌放疗总剂量的增高，黏膜组织还会出现溃疡、坏死，引起刺激性疼痛，降低患者进食的欲望，并影响吞咽口腔准备期的进程，从而引发吞咽功能障碍[14,15]。对此建议，临床需严格控制老年NPC患者放疗时咽缩肌放疗总剂量，在确保治疗效果的同时尽可能降低鼻咽部肌肉、神经、黏膜组织受到的放射性损伤；同时可在患者治疗结束后进行一定吞咽训练，从而提高咽缩肌功能，减轻机体疼痛，改善患者吞咽功能，进而降低吞咽功能障碍发生风险。②有吸烟史：烟草在燃烧过程中会产生尼古丁、烟焦油、一氧化碳等诸多有害物质[16]。其中尼古丁会对成纤维细胞的增殖过程产生抑制作用，阻碍新生毛细血管形成及胶原纤维、基质的分泌，从而影响放化疗过程中受损组织细胞的修复，降低舌肌、咽部肌肉弹性运动能力，进而增加吞咽功能障碍发生风险[17]。此外，尼古丁还会促进血小板黏附与微血栓形成，减少鼻咽部组织细胞微循环灌注，影响受损组织的修复；一氧化碳可结合血红蛋白，降低血液输送氧气的能力，导致局部组织出现缺血性坏死，从而进一步增加鼻咽部组织细胞损伤程度，导致吞咽功能障碍的发生。对此建议，临床应加强对患者的健康教育，向其强调吸烟对机体健康的危害，嘱咐患者尽早戒烟，减少烟草对放化疗后受损组织修复产生的不良影响，从而维持鼻咽部肌肉正常功能，减少吞咽功能障碍的发生。③放化疗前营养状况差：NPC患者由于病痛的折磨加上心理上的压力，营养状况往往欠佳。而放化疗引起的恶心呕吐、口腔黏膜炎等不良反应会加重患者不适，降低食欲及减少营养摄入，增加营养缺乏程度[18]。而机体营养的缺乏会使全身包括吞咽肌在内的肌肉量逐渐减少，并降低肌肉弹性运动功能，影响患者吞咽功能。因此，放化疗前营养状况越差的患者放化疗结束后营养缺乏程度可能更高，吞咽肌含量更少，肌肉弹性更差，这也会导致吞咽功能障碍发生风险更高。对此建议，临床应加强患者放化疗前及治疗期间的营养支持，改善其营养状况，从而维持鼻咽部肌肉正常功能，减少吞咽功能障碍的发生。

此外，同步放化疗、嚼槟榔也被证实是影响因素。分析原因在于，放疗与化疗在杀灭病灶组织的同时均会对正常组织细胞产生一定损伤，两种治疗方法同步进行可增加正常组织及周围神经的损伤程度，导致脑组织对吞咽活动的控制能力下降及吞咽与咀嚼的肌肉出现纤维化，从而增加吞咽功能障碍发生风险[19,20]。槟榔是世界卫生组织所列的一级致癌物，长期嚼食槟榔会导致口腔黏膜纤维化，导致张口受限，舌头无法自如伸展，且会引起口腔关节疼痛；此时再进行放化疗治疗会进一步损伤口腔黏膜组织，增加张口受限程度及关节疼痛程度，从而影响吞咽动作的顺利进行，增加吞咽功能障碍发生风险。但Logistic回归分析发现，同步放化疗、嚼槟榔不是老年NPC患者放化疗后并发吞咽功能障碍的影响因素。分析原因可能为，对于需要同步放化疗的患者，临床会根据患者耐受情况适当降低放疗剂量，并会选取毒性较低的化疗药物联合使用，从而尽可能减小放化疗同步进行对鼻咽部正常组织产生的损伤，避免放化疗后吞咽功能障碍情况的发生。且随着近年来人们对嚼食槟榔危害性认识的逐渐深入，仅会将嚼槟榔作为偶尔放松的习惯，不会大量、长期嚼食，进而可在一定程度上减小口腔损伤，降低放化疗后吞咽功能障碍发生风险。

综上，老年NPC患者放化疗后并发吞咽功能障碍受咽缩肌放疗总剂量、吸烟史、放化疗前营养状况的影响，临床需针对上述因素采取有效措施进行干预，以便降低患者吞咽功能障碍发生情况，改善患者预后，提高其生存质量。

参考文献:

[4]魏肖,陈晶晶,李秋艳,等.头颈部肿瘤患者发生吞咽障碍危险因素的研究进展[J].中国康复,2021;36(4):249-53.

[5]李超,张梦清,窦祖林,等.中国特定人群吞咽功能障碍的流行病学调查报告[J].中华物理医学与康复杂志,2017;39(12):937-43.

[6]中国鼻咽癌临床分期工作委员会.中国鼻咽癌分期2017版[J].中华放射肿瘤学杂志,2017;26(10):1119-25.

[7]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[J].中华物理医学与康复杂志,2017;39(12):881-92.

[16]窦艳仙,刘袁颖,王帅兵.咽癌患者调强适形放射治疗期间咽缩肌放射剂量对吞咽功能的影响[J].中国医学物理学杂志,2021;38(11):1338-42.

[17]陈晶晶,黄燕,魏肖,等.鼻咽癌术后患者发生吞咽功能障碍及经口摄食功能障碍的影响因素分析[J].长春中医药大学学报,2022;38(2):200-4.

[18]岑洁,杨丽,王仁生.同期放化疗对鼻咽癌患者营养状况及生活质量的影响[J].广西医学,2019;41(6):783-5,795.

[19]侯坤华,李芊芊,彭燕秋,等.预防性吞咽训练在头颈部肿瘤放化疗患者的应用进展[J].护理学报,2021;28(13):24-8.

文章来源:杨珍,徐姣珍,彭伟.老年鼻咽癌患者放化疗后并发吞咽功能障碍的相关因素[J].中国老年学杂志,2024,44(03):544-547.