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阿芬太尼复合罗哌卡因用于宫颈环扎术的有效性及安全性

2024-10-17 69 上传者：管理员

摘要：目的探讨阿芬太尼复合罗哌卡因用于宫颈环扎术的有效性及安全性。方法选取2023年1月至12月在西部战区总医院行宫颈环扎术的100例孕妇作为研究对象，随机分为罗哌卡因组和阿芬太尼+罗哌卡因组，每组50例。经L2-L3或L3-L4间隙实施硬膜外穿刺，罗哌卡因组注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液10 ml，阿芬太尼+罗哌卡因组注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液7 ml、盐酸阿芬太尼注射液10μg/kg。记录两组患者麻醉前和宫颈环扎时心率（HR）和平均动脉压（MAP），比较两组患者麻醉阻滞平面、感觉阻滞起效时间、运动阻滞持续时间、痛觉恢复时间、不良反应发生率、术后尿潴留发生率、术后孕周延长时间及患者和医生满意度评分等指标。结果两组患者在麻醉平面低于胸10例数、感觉阻滞起效时间、运动阻滞持续时间、术后孕周延长时间、术后尿潴留发生率及患者和医生满意度评分等指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。与麻醉前相比，两组患者宫颈环扎时HR和MAP均明显下降。与罗哌卡因组比较，阿芬太尼+罗哌卡因组宫颈环扎时HR[(69.79±4.87)次/min vs.(75.42±4.23)次/min]和MAP[(72.96±6.21) mmHg vs.(80.55±4.49) mmHg]更低，痛觉恢复时间更长[（5.49±1.37） h vs.(4.51±1.09) h]，不良反应发生率更低（2%vs. 16%），差异均有统计学意义（P<0.05）。结论阿芬太尼复合罗哌卡因用于宫颈环扎术，能有效维持血流动力学稳定，减少不良反应发生率，镇痛效果肯定，安全性高。

关键词：
围生期早产
宫颈环扎术
流产
罗哌卡因
阿芬太尼
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围生期早产及流产一直是妇产学科的热点和重点，宫颈机能不全是其中一个重要致病因素。针对因宫颈机能不全所致流产，宫颈环扎术是公认最有效的治疗方法[1-3]，可有效延长孕周，提高足月分娩率。宫颈环扎术对手术麻醉方式及药物选择等要求较高，不仅要满足快速起效和长效镇痛等要求，还需考虑术后快速康复，减少麻醉药物对孕妇的负面影响，从而保证手术顺利完成、加快术后康复和母婴安全[4-5]。目前，临床应用最为广泛的麻醉方式是罗哌卡因椎管内阻滞，但也有研究表明，较大剂量的罗哌卡因易引起孕产妇麻醉阻滞平面过高、低血压、恶心呕吐等不良反应，整体效果不能令患者及临床医生满意[6-8]。阿芬太尼作为新型阿片类药物，具有镇痛强、起效快、不良反应少、患者恢复迅速等特点。本研究通过与单用罗哌卡因比较，评价阿芬太尼复合罗哌卡因在宫颈环扎术中的应用效果，为临床应用提供参考。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年1月至12月拟在西部战区总医院行择期宫颈环扎术的100例孕妇作为研究对象，年龄20～40岁，按照随机数字表法随机分为2组，罗哌卡因组和阿芬太尼+罗哌卡因组，每组各50例。入选标准：①拟行宫颈环扎术并签署知情同意书；②年龄>18岁；③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；④体重指数（BMI)<30 kg/m2；⑤术前血常规、凝血功能检查正常。排除标准：①对利多卡因、罗哌卡因、阿芬太尼过敏者；②患有中枢神经系统疾病、精神类疾病等；③脊柱病变无法完成穿刺者；④全身性严重感染。本试验已获得医院伦理委员会批准（伦理批号：2023ky083-1）。

1.2 麻醉方法

入手术室后建立静脉通道，常规吸氧，监测患者生命体征变化。患者取右侧卧位，经L2-L3或L3-L4间隙实施椎管内穿刺，到达硬膜外腔后无血液及脑脊液回流，即可将针头斜面转向头侧并固定针管位置。向针管内推注2%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147)3 ml试验量，观察患者没有全脊髓麻醉征象后，罗哌卡因组注入0.75%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，国药准字H20060137)10 ml，阿芬太尼复合罗哌卡因组注入0.75%罗哌卡因7 ml+300μg阿芬太尼[9]（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20203056）。两组患者硬膜外用药均经生理盐水（安徽丰原药业股份有限公司，国药准字H34021875）稀释至20 ml，注射完毕之后拔出硬膜外针，患者改平卧位，此后每3分钟评估麻醉阻滞平面，达到胸12水平即可进行宫颈环扎手术。术中若患者收缩压下降超过基础值20%，可酌情给予麻黄碱等血管活性药物。

1.3 手术方式

患者取膀胱截石位，对外阴及阴道进行消毒，充分暴露宫颈，用组织钳钳夹宫颈两侧，使用单“U”缝合或“12”点及宫颈两侧的三点式缝合方式进行缝合，完成缝合后用力打紧，在气囊尿管放水退出或轻退出碘伏纱布之后再一次打紧缝线，同时检查是否存在出血现象，手术即完成[10]。

1.4 观察指标

①记录两组患者麻醉前和宫颈环扎时心率（HR）和平均动脉压（MAP）；②记录两组患者麻醉最高阻滞平面、感觉阻滞起效时间（感觉阻滞定义为：腿、脚或脚趾出现麻木感）、运动阻滞持续时间（运动阻滞持续时间定义为：患者无法抬起伸展的腿并自由弯曲膝盖和脚踝的持续时间）、痛觉恢复时间等指标；③比较两组患者不良反应（恶心呕吐、头痛、牵拉痛、低血压）发生率及尿潴留情况；④记录两组患者术后孕周延长时间；⑤比较两组患者及医生满意度评分（5分：非常满意；4分：满意；3分：一般；2分：不满意；1分：非常不满意）。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者在年龄、BMI、妊娠周数和流产次数等方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者麻醉前和宫颈环扎时HR和MAP比较

与麻醉前相比，两组患者宫颈环扎时HR和MAP均明显下降（P<0.05）。麻醉前两组患者的HR和MAP差异无统计学意义（P>0.05）；宫颈环扎时，阿芬太尼+罗哌卡因组HR和MAP的变化值低于罗哌卡因组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者麻醉前和宫颈环扎时HR和MAP比较

2.3 两组患者麻醉效果比较

两组患者麻醉阻滞平面低于胸10例数、感觉阻滞起效时间及运动阻滞持续时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与罗哌卡因组比较，阿芬太尼+罗哌卡因组痛觉恢复时间明显延长（P<0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉效果比较

2.4 两组患者不良反应及术后尿潴留发生率比较

罗哌卡因组有8例出现不良反应，3例表现为恶心呕吐、低血压症状，其中1例需麻黄碱治疗，3例头痛，2例有明显牵拉痛；阿芬太尼+罗哌卡因组只有1例出现低血压症状，未给予麻黄碱治疗。罗哌卡因组不良反应总体发生率明显高于阿芬太尼+罗哌卡因组（P<0.05）。两组术后尿潴留发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组患者术后孕周延长时间比较

两组患者行宫颈环扎后，孕周、分娩孕周及术后孕周延长时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表4 两组患者不良反应及术后尿潴留发生率比较

表5 两组患者术后孕周延长时间比较

2.6 两组患者及医生满意度评分比较

两组患者及医生满意度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

表6 两组患者及医生麻醉满意度评分

3、讨论

一般情况下，子宫颈内口在妊娠期中后期处于关闭状态，其功能与括约肌类似，用以封闭宫腔，支持胎儿生长直至足月分娩。但若孕妇曾有3次或3次以上中期妊娠流产或早产病史，抑或伴有先天宫颈缩短等高危因素时，妊娠后期常常发生子宫颈机能不全的情况，逐渐增大的羊膜囊可自扩张松弛的宫颈内口突出，从而诱发宫缩，导致流产或早产[11]。自1955年Shirodkar及1957年Mac‐Donald描述了宫颈环扎术的临床应用以来，Shi‐rodkar术式和MacDonalds术式已成为临床最常用于宫颈功能不全的抗中期流产和抗早产的手术方式，可以有效延长宫颈长度，维持宫颈内口正常形态和机械支撑力，避免宫颈管因重力原因进一步扩张，从而达到延长孕周、改善妊娠结局的目的[12]。

对于宫颈环扎术，椎管内麻醉和全身麻醉均可满足手术需要。临床工作中，麻醉医师更倾向于选择椎管内麻醉，分析其原因：①椎管内麻醉可提供快速起效的感觉阻滞和充分的镇痛；②椎管内麻醉药物几乎对胎儿无直接影响；③椎管内麻醉可降低孕产妇气道阻塞、恶心呕吐的发生率，减少术后并发症，降低医疗费用。作为最常用的椎管内麻醉用药，盐酸罗哌卡因对循环及中枢神经系统等毒性小，低浓度时感觉-运动神经分离阻滞程度高，能较好地维持术中血流动力学稳定，不良反应发生率低，有助于保障胎盘灌注和胎儿的安全[13]。但单独应用罗哌卡因需要较大剂量才能获得确切的麻醉效果，此时术中低血压、心动过缓和恶心呕吐等不良反应的发生率增高，增加了局麻药物不良反应风险。研究显示，阿片类药物与局部麻醉药复合使用行蛛网膜下腔阻滞，可明显降低术中不良反应的发生率，增加孕产妇舒适度[14]。盐酸阿芬太尼作为近年上市的一类芬太尼衍生物，主要作用于μ阿片受体，是一种强效镇痛药。其安全阈范围较宽，并且能够高效地与血浆蛋白结合，无需考虑血脑屏障的影响，具有良好的血液动力学稳定性。Bernards等[15]基于药-时曲线下面积（Area under curve,AUC）进行研究，将实际测得的药物AUC外推至无穷大，获得药物实际覆盖AUC百分比，结果显示，在硬膜外腔用药后，吗啡实际覆盖AUC百分比为98.3%，阿芬太尼为93.8%，芬太尼为92.8%，舒芬太尼为89.7%。阿片类药物硬膜外给药后的血药浓度测量结果显示，吗啡实际覆盖AUC百分比为87.1%，阿芬太尼为92.9%，芬太尼为88.7%，舒芬太尼为80.12%。由此推断，阿芬太尼在硬膜外应用效果可能不劣于吗啡、舒芬太尼等药物。一项关于阿芬太尼在硬膜外分娩镇痛应用效果的研究显示，阿芬太尼复合罗哌卡因可有效缓解产妇疼痛症状，且起效迅速，同时在母婴安全方面表现良好，其效果不劣于舒芬太尼[16]。Jens等[9]的研究表明，阿芬太尼可能是单次给药后提供短暂峰值效应的最合适的药物。宫颈环扎术手术时间较短，术后疼痛较轻，住院时间较短，阿芬太尼与罗哌卡因联合应用可能更合适，罗哌卡因作用于脊髓神经轴突，阿芬太尼作用于脊髓阿片受体，不仅可降低局麻药浓度，进一步降低孕产妇低血压和胎儿呼吸抑制等风险[17-18]，还可增强麻醉效果，提高患者满意度。

本研究结果显示，所有患者麻醉平面均可满足手术要求。虽然两组患者麻醉阻滞平面不高于胸10的例数比较，差异无统计学意义，但阿芬太尼+罗哌卡因组患者在宫颈环扎时HR和MAP变化值低于罗哌卡因组，且具有良好的血流动力学稳定性。与罗哌卡因组比较，阿芬太尼+罗哌卡因组患者术后痛觉恢复时间明显延长，术中恶心呕吐、牵拉痛、低血压等不良反应的发生率也显著减少，然而，两组患者感觉阻滞起效时间及下肢运动阻滞持续时间比较，差异无统计学意义，表明在宫颈环扎术中复合应用阿芬太尼，可充分发挥阿片类药物脊髓镇痛作用，通过不同的途径与局麻药物协同作用，提高镇痛效果，并且有效弥补了单独使用罗哌卡因不能阻滞内脏神经的缺点，减轻内脏痛，降低低血压、牵拉痛等不良反应的发生率[19]。此外，本研究显示，阿芬太尼+罗哌卡因组孕周延长时间与罗哌卡因组比较，差异无统计学意义，分析其原因，可能与环扎位置有关。殷欣等[20]的研究表明，随着怀孕后期宫腔压力不断增大，羊膜囊逐渐下降至环扎线以上位置，宫颈环扎位置越高，子宫下段负荷越小，因此，引发宫缩导致流产或早产的概率也越小，孕周延长时间更久，手术疗效更确切。复合阿芬太尼后，虽然减少罗哌卡因用量，但不影响患者肌肉松弛度，术者可获取最佳手术视野，能够达到更高的环扎位置，使患者术后均可延长至理想分娩孕周，手术效果更佳。本研究中，阿芬太尼+罗哌卡因组患者术后当天下肢运动阻滞即可完全消退，恢复至术前状态，术后尿潴留发生率低于罗哌卡因组。由于两组患者术中均无明显不适，加之手术疗效确切，患者及医生对两种麻醉方式的满意度均较高。

本研究也有一定的局限性：两组患者麻醉阻滞平面不高于胸10的例数比较，差异无统计学意义，其可能原因是本试验样本例数较少，后期可扩大样本量进一步研究；本试验未对复合阿芬太尼时罗哌卡因详细用量进行研究，后期可进一步探讨，获取最佳用量，为临床实践提供更多依据。

综上所述，阿芬太尼复合罗哌卡因用于宫颈环扎术，能有效维持血流动力学各项指标的稳定性，减少术后不良反应发生率，镇痛效果肯定且安全性高。

参考文献:

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