相关数据[1]显示，50%左右的女性遭受过分娩创伤，其中分娩心理创伤(PBT)是创伤后应激障碍(PTSD)的触发器和最具影响力的原因之一。PTSD是指产妇受分娩创伤后出现的延迟性精神病理性反应的应激障碍，特征在于实际或潜在的死亡或对自身或他人身体完整性的威胁，多表现为回避创伤有关刺激、过度应激状态、侵入性体验及消极认知与情绪等，不仅会降低母亲心理功能与社会功能，且会影响婴儿的情绪、认知及家庭关系[2,3,4]。国外一项调查研究[5]发现，产妇分娩后3～12个月PTSD发生率为0.9%～14.9%。《中国妇女发展纲要(2011—2020)》《关于加强心理健康服务的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》等文件中也均要求进一步关注孕产妇的心理健康状况。目前，国内外关于产后PTSD的研究多集中于某种措施对症状缓解的干预研究、临床症状与影响因素关系探讨的纵向随访、特异性评估工具，也有部分关于产后PTSD的现状与影响因素[6,7]。但关于顺产转剖宫产这一类特殊人群的PTSD现状及相关因素研究较少。相比顺产、剖宫产产妇，顺产转剖宫产产妇可能面临着更大的PBT与分娩生理创伤。基于此，本研究调查200例顺产转剖宫产产妇PTSD发生情况，并基于多因素logistic回归模型分析影响产妇产后PTSD发生的危险因素，旨在为制定预防干预措施提供参考。

1、资料与方法

1.1资料来源

选择2022年1月—2022年12月杭州市妇产科医院200例顺产转剖宫产产妇，年龄23～38岁，平均年龄(27.32±2.28)岁；居住地：城镇136例，农村64例；经产妇63例，初产妇137例。纳入标准：年龄≥20岁；单胎活胎；产后4～6周；读写能力与语言表达能力正常；自然受孕；妊娠前未合并系统慢性疾病；已向研究参与者或监护人提供书面知情同意或获得研究参与者或监护人的口头知情同意。排除标准。目前处于妊娠状态；妊娠前伴有精神疾病或认知功能障碍，包括交流障碍、阅读障碍、自知障碍、感知障碍、智力障碍及思维障碍等；婴儿存在重大疾患、残疾或死亡；最近一次分娩后有流产史；伴有脑损伤、肾衰、心脏病及肿瘤等严重躯体疾病；产道畸形或胎儿畸形；既往有子宫手术史或剖宫产手术史。

1.2方法

1.2.1样本量计算方法

调查样本量的估计应根据抽样调查的样本量估计公式，依据《流行病学》第8版第3章描述性研究，现况研究样本量公式：

其中n为样本量，p为预期现患病率，q=1-p,d为容许误差，a为显著性水平。文献调查显示产妇分娩后PTSD发生率为15%左右。故假设顺产转剖宫产产妇PTSD发生率为15%,a=0.05,d=0.1×q,样本量约166例，加上20%的失访率，则至少抽取样本量为200例。

1.2.2分组方式

创伤应激障碍平民版量表(PCL-C)由Weathers[8]等根据美国精神疾病诊断标准-Ⅳ制定而成，量表共3个维度17个条目，回避症状群、再体验症状群、高警觉症状群分别7、5、5个条目，每条目采用1～5分Likert 5级评分法，每条目评分≥3分为阳性，总分17～85分，该量表的Cronbachα系数为0.95,评分≥38分视为PTSD,评估时间为产后42 d内。

1.2.3一般资料调查表

回顾文献自行设计，调查内容包括：①产前易感因素：年龄、体质量指数、受教育年限(<12年、≥12年)、是否为初产妇、居住地(城镇、农村)、工作状况(有固定工作、无固定工作)、是否有不良孕产史、是否为非计划妊娠、是否有创伤性事件(暴力受伤、车祸等)、是否合并妊娠期并发症(妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等);②分娩危险因素：产程是否延长、是否有分娩并发症(产后出血、胎盘早破、子宫破裂及羊水栓塞等)、新生儿并发症(低出生体质量儿、新生儿窒息、早产儿等)新生儿性别是否符合期望；③产后维持因素：心理一致感量表(SOC-13)[9]共3个维度(意义感、可控制感、可理解感)13个项目，每项采用1～7分评分法，其中5道题为反向计分，分值高心理一致感高，总分13～63分为心理一致感低，64～79分为心理一致感中，80～91分为心理一致感高，该量表的Cronbachα系数为0.85。社会支持评定标量(SSRS)[10]共3个维度(支持利用度、主观支持及客观支持)10个条目，总分最高分为66分，总分<22分为社会支持度低水平，23～44分为社会支持度中等水平，45～66分为高水平，该量表的Cronbachα系数为0.81。爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)[11]共10个条目，每条目0～3分4级评分法，总分30分，总分≥13分则判断为产后抑郁，该量表的Cronbachα系数为0.86。

1.2.4质量控制

所有工作人员均接受为期1周的培训，培训结束后进行考核。调查前，由工作人员采用标本统一的指导语，向产妇阐明本研究目的与保密承诺。通过邮件、微信、钉钉或电话等方式进行问卷调研。逐份核查回收问卷，若一份问卷填答有10%条目缺失或均为同一答案，则视为无效问卷。本次调查共发放问卷200份，回收有效问卷200分，问卷的有效回收率为100%。

1.3统计学分析

应用Epidata进行数据录入，数据处理采用SPSS 23.0软件，符合正态分布的计量资料以

表示，采用t检验；用百分比表示计数资料，采用χ2检验；多因素采用logistic模型分析，α=0.05,以P<0.05差异有统计学意义。

2、结 果

2.1 PTSD发生率与特征

200例顺产转剖宫产的产妇产后42 d内发生PTSD共32例，PTSD发生率为16.00%。PTSD组PPQ-C量表中回避症状群、再体验症状群、高警觉症状及总分均高于非PTSD组(P<0.05)。见表1。

表1两组PPQ-C量表各维度评分及总分比较

2.2两组产前易感因素比较

PTSD组年龄、体质量指数、居住地、不良孕产史及妊娠期合并症与非PTSD组相比，差异无统计学意义(P>0.05);PTSD组受教育年限≥12年、有固定工作构成比低于非PTSD组，初产妇、非计划妊娠、创伤性事件构成比高于非PTSD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组分娩危险因素比较

PTSD组新生儿性别是否符合期望与非PTSD组相比，差异无统计学意义(P>0.05);PTSD组产程延长、分娩并发症及新生儿并发症占比高于非PTSD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2两组产前易感因素比较

表3两组分娩危险因素比较(例)

2.4两组产后维持因素比较

PTSD组心理一致感水平低、社会支持度低与伴有产后抑郁比例高于非PTSD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组产后维持因素比较(例)

2.5顺产转剖宫产产妇产后PTSD的多因素logistic分析

将差异有统计学意义的指标(受教育年限、初产妇、工作状况、非计划妊娠、创伤性事件、产程延长、分娩并发症、新生儿并发症、心理一致感水平、社会支持度及产后抑郁)作为自变量，并赋值，将顺产转剖宫产产妇产后PTSD发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生),经二分类logistic回归分析，自变量筛选为向前引入法，变量检验方法为似然比检验。结果显示，受教育年限、初产妇、非计划妊娠、创伤性事件、产程延长、分娩并发症、新生儿并发症、心理一致感水平、社会支持度及产后抑郁是顺产转剖宫产产妇产后PTSD发生的危险因素(OR>1,P<0.05)。见表5、表6。

表5多因素logistic分析各变量赋值情况

表6顺产转剖宫产产妇产后PTSD的多因素logistic分析

3、讨 论

3.1顺产转剖宫产产妇产后PTSD发生现状

近10年内，国内外学者对于产妇产后PTSD发生率均有诸多报道，但发生率高低不一。如Dikmen-Yildiz等[12]在一项Meta分析中发现，全球普通产妇产后46周的PTSD发生率为4.0%。甘泉等[13]调查显示，产妇产后PTSD阳性率为16.2%(188/1 160)。Garthus-Niegel等[14]探讨女性首选分娩方式与实际分娩方式不匹配是否会增加产后PTSD发生风险，结果发现，与偏好顺产分娩且实际顺产分娩或首选剖宫产相比，首选顺产但剖宫产分娩的产妇PTSD发生率增加，且PTSD症状严重。本研究调查发现，PTSD发生率为16.00%(32/200),略高于上述国内外研究中的PTSD发生率，其原因可能与纳入人群不同有关：①顺产转剖宫产产妇往往需面临双重压力，在经历长期阵痛后会出现睡眠差、疲乏无力、进食少，再经受剖宫产手术，会一定程度上增加产褥感染率、产后出血率、腹部切口延期愈合率，加剧心理、生理应激反应。②此外，中转剖宫产是一种紧急且具有创伤性侵入性操作，会影响产妇应激调节能力与免疫功能，且在术后麻醉药物作用消退后，疼痛感更加明显，增加应激性炎症反应，产妇更易产生不愉快的分娩体验。但与其他慢性疾病或灾害所致的PTSD发生率相比，顺产转剖宫产产后PTSD的发生率较低，如曹秀娟等[15]关于面部烧伤患儿的研究报道，PTSD发生率为35.37%;王莉莎等[16]调查发现，乳腺癌患者术后PTSD的发生率为28.13%,可见相比其他突发性创伤性事件与疾病所引发的负性应激，分娩事件更多是一种正性应激，故产后PTSD发生率一般低于其他急、慢性疾病或其他灾害。

3.2顺产转剖宫产产妇产后PTSD特征

本研究中，PTSD组PPQ-C量表中回避症状群、再体验症状群、高警觉症状及总分均高于非PTSD组，其中高警觉症状尤为明显。根据应激发生的生理学机制，在应激与压力状态下，人体的神经内分泌系统会受到刺激，会产生大量激素，从而促进身体进入备战状态，提高警觉性。同时，分娩后身体康复需要时间，且需对家庭生活模式与生活节奏重新调整适应，均会消耗产妇大量的体力与精力，降低产妇兴趣，影响精神状态。

3.3顺产转剖宫产产妇产后PTSD发生的危险因素

本研究经二分类logistic回归分析发现，受教育年限、初产妇、非计划妊娠、创伤性事件、产程延长、分娩并发症、新生儿并发症、心理一致感水平、社会支持度及产后抑郁是顺产转剖宫产产妇产后PTSD发生的危险因素，具体原因在于：①产前易感因素。本研究中，初产妇产后PTSD的发生风险是经产妇的2.642倍，与Milosavljevic等[17]研究相同，主要与初产妇缺少妊娠与分娩经验，缺乏了解妊娠分娩过程中心理、生理的变化及应对措施。非计划妊娠的产妇不仅产检次数少，且新生儿出生缺陷、流产风险高，同时会对母婴心理健康产生负面影响。Qiu等[18]在一项Meta分析中共纳入65 454例参与者，结果发现，非计划妊娠产妇分娩心理创伤风险是计划妊娠产妇的1.53倍(95%CI:1.35～1.74),与本研究结果相似，提示医务人员应加强计划妊娠重要性的宣传工作，并将个性化心理健康服务与计划妊娠纳入初级保健中，以帮助产妇解决心理困扰，促进优生优育。刘婷婷等[19]采用logistic回归分析筛选产后PTSD发生的影响因素，结果发现，既往有精神创伤史、文化程度低均是剖宫产产后PTSD的危险因素。Orovou等[20]在一项前瞻性研究中发现，496例剖宫产产后PTSD发生率为25.97%,且既往有创伤性生活事件、精神病史等是增加PTSD发生的危险因素，均与本研究结论相似。②分娩危险因素。产程延长及合并分娩并发症的产妇多存在疼痛加重、恐惧及精神紧张等情况，会加剧分娩过程中的心理、生理应激，从而增加产后PTSD发生风险。胎儿/新生儿的健康发育和成长是父母关注的重点，当出现新生儿窒息、早产及低出生体质量儿等并发症是，对于产妇而言无疑是一件强烈的心理应激事件。Fowler等[21]研究报道，胎儿生长发育迟缓或新生儿入住重症监护室均会增加产妇产后PTSD发生风险，与本研究结论相似。③产后维持因素。心理一致感是一种内部稳定的心理倾向，可反映个体对生活意义的感知、自己应对压力所具有的自愿及对内外环境的应激。陈颖等[22]研究报道，心理一致感高水平的产妇可更好地认知压力，采取积极应对方式，可减少产后PTSD发生风险，而心理一致感水平低是产后PTSD的危险因素(OR=2.27,95%CI:2.82～4.24),与本研究结果相似。社会支持一方面可对应激起缓冲作用，另一方面也可增加个人情感控制度，缓解负性情绪。产后抑郁也是心理精神层面疾病表现，刘婷婷等[19]研究报道，产后抑郁症状与剖宫产产后PTSD发生率及症状程度呈正相关。Grisbrook等[23]纳入353例剖宫产产妇，结果发现，剖宫产产后3个月内的PTSD症状与社会支持度、抑郁症状密切相关，均与本研究结果相似。故针对该类产妇需加强心理健康教育，引导产妇积极认识分娩相关压力源，提高其对分娩相关压力源的控制感知，充分调动其主观能动性，以进一步减少产后PTSD的发生。

综上所述，顺产转剖宫产产妇产后易出现PTSD,且发生风险与文化程度低、非计划妊娠及创伤性事件、产程延长等因素相关，临床应针对风险因素制定相应措施，以减少产后PTSD的发生。但本研究尚存在一定不足，如样本来源单一，样本可能受地理因素的局限，仍不够作为一项流行病学调查；纳入因素不完整，未收集产妇配偶与整个家庭经济条件等资料，后期仍需展开进一步的调查。

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文章来源:丁怡,周金英,方小芳.顺产转剖宫产产妇产后创伤后应激障碍现状调查及预警因素分析[J].中国妇幼保健,2024,39(04):700-704.