首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 妇产科论文 > 产科手术论文 > 机器人辅助手术在复杂大子宫中的应用及疗效分析

机器人辅助手术在复杂大子宫中的应用及疗效分析

2024-06-29 134 上传者：管理员

摘要：目的：通过对比机器人辅助手术、传统腹腔镜手术及开腹手术3种不同术式在复杂大子宫切除术中的临床应用疗效，为临床医生选择术式提供参考。方法：收集2021年1月—2023年10月在青岛大学附属医院因子宫腺肌病或子宫肌瘤、子宫体≥孕12周、行全子宫切除术、术后病理证实为良性肿瘤的143名患者资料。根据手术方式不同，将患者分为机器人组45例、腹腔镜组60例、开腹组38例。比较三组患者一般资料及围手术期相关指标。结果：机器人组与开腹组子宫大小及体积均大于腹腔镜组；机器人组术中操作出血量与腹腔镜组相比差异无统计学意义，但均少于开腹组，总失血量与开腹组相比差异无统计学意义，但均多于腹腔镜组；机器人组相对手术时间长于腹腔镜组及开腹组，但绝对手术时间与腹腔镜组及开腹组相比差异均无统计学意义；机器人组术后排气时间均短于腹腔镜组及开腹组，术后住院时间与腹腔镜组相比差异无统计学意义，但均少于开腹组；机器人组住院总花费均高于腹腔镜组及开腹组。三组间手术并发症相比差异无统计学意义。结论：达芬奇机器人辅助手术兼具腹腔镜及开腹手术的优势，可以完成体积更大的复杂大子宫手术，而绝对手术时间、术中出血量及并发症发生率等并未增加，且术后恢复快，住院时间短，虽花费较高，但在合理选择患者的情况下更有利于患者恢复。

关键词：
复杂大子宫
子宫腺肌病
开腹手术
机器人辅助手术
腹腔镜手术
加入收藏

全子宫切除术是妇科常见手术之一，子宫腺肌病、子宫肌瘤是其常见病因[1]。手术方式包括腹腔镜微创手术及开腹手术，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术中操作出血少、并发症发生率低且术后恢复快等优势，是临床医师的首选[2,3]。目前对于巨大子宫的诊断标准尚无规范化和统一，临床上根据经验常以妊娠子宫大小作为衡量标准，将孕12～16周子宫（子宫底到达或小于耻骨联合上3横指处）称为大子宫，将超过孕16周子宫（子宫底到达或低于脐耻中点）称为超大子宫[4]。对于这些子宫体积较大的患者，即使是经验丰富的妇科医师进行传统腹腔镜手术时，仍要面对因传统腹腔镜本身所造成的一些局限，如巨大子宫占据盆腹腔而造成手术视野暴露不清、解剖结构模糊、器械臂旋转角度有限、手术时间长术者易疲劳，从而导致手术时间长、出血多、中转开腹及术中并发症发生率增加等风险[5]。而达芬奇机器人手术系统不仅具有放大10倍的三维立体高清视野，而且具有540°可转腕手术器械，在盆腔深部狭小空间内进行复杂大子宫切除及严重盆腔粘连等手术时具有明显的优势[6]，但设备昂贵、维护费用及手术费用高等原因局限了机器人手术系统在临床中的应用，且关于复杂大子宫的研究较少[7,8,9,10]。本研究回顾性分析对比3种不同术式在复杂大子宫切除术中的临床应用疗效，为临床医生选择术式提供参考。

1、资料与方法

1.1患者选择及分组

回顾性分析2021年1月—2023年10月青岛大学附属医院收治的因子宫腺肌病或子宫肌瘤行全子宫切除术±双附件切除术的患者。根据术式不同将患者分为机器人组、腹腔镜组及开腹组。纳入标准：①年龄45～55岁；②查体评估子宫大小≥孕12周；③行全子宫切除术±双侧附件切除术，术后病理回报为妇科良性肿瘤。排除合并严重内外科疾病、具有手术禁忌证或不能耐受手术的患者。最终纳入143例患者，其中机器人组45例，腹腔镜组60例，开腹组38例。

1.2术前准备

①详细询问病史，完善相关辅助检查，影像学检查评估子宫大小。②充分进行术前谈话，告知患者不同术式的利弊，与患者共同制定手术方案，签署手术知情同意书。③术前完成备皮、肠道准备，重度贫血者输血改善贫血、备血，术前30 min预防性应用抗生素。

1.3手术步骤

患者取截石位，全身麻醉后常规消毒铺巾，置导尿管，再次消毒阴道，置举宫器，术中采用头低脚高位。机器人辅助手术穿刺点：于脐上方距耻骨联合22 cm处做1 cm切口，以Veress针建立气腹，气腹压力设置为12 mmHg，置入1.2 cm Trocar建立观察孔后连接镜头和光源；在直视下于观察孔水平线左右各8 cm处做切口，分别置0.8 cm Trocar作为2号臂（左）和1号臂（右），在左侧切口斜下方约45°、距离约8 cm处建1.2 cm Trocar。因本研究中患者均为复杂大子宫，穿刺时应根据术前检查避开可疑粘连部位及巨大子宫。其余手术步骤同常规腹腔镜全切除子宫术（如图1）。开腹手术按照常规全子宫切除术进行[11]。对合并盆腔粘连患者行盆腔粘连松解术，严重粘连、解剖界限不清晰时不可强行分离，应辨别清楚器官的解剖位置后再进行分离。

1.4观察指标

①一般情况：包括年龄、BMI、术前Hb、腹部手术史、内外科并发症。②围手术期指标：包括子宫大小及体积（子宫大小由术者以妊娠子宫大小为标准目测评估所得，子宫体积由病理科医生根据切除子宫的测量值计算所得）、手术时间[定义为自开皮至切口缝合完毕时间，本研究将机器人辅助手术时间分为相对手术时间（自切皮至皮肤缝合完毕时间）和绝对手术时间（自机器人手术系统连接完成至皮肤缝合完毕时间）]、术中失血量[分为术中操作出血量和总失血量，操作失血量=吸引瓶中总吸引液体量-冲洗盐水量；总失血量=（术前HCT-术后HCT）/术前HCT×体重×7%×1000]、术后排气时间、术后住院时间及住院总花费等。③围手术期并发症：包括毗邻脏器损伤（输尿管、膀胱、直肠、血管、神经等）、肠梗阻、尿潴留、切口愈合不良等。

1.5统计学方法

使用SPSS 26.0进行统计学分析，计数资料使用例数（百分比）[n（%）]表示，计量数据使用中位数（四分位数）[M(Q1,Q3）]表示，如为正态分布则使用独立样本t检验，采用χ2检验或Fisher精确检验，如为非正态分布则使用Kruskal-Wallis检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

图1机器人辅助宫颈肌瘤切除术步骤

2、结果

2.1一般资料

各组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2围手术期指标

三组间围手术期相关指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。机器人组与开腹组子宫大小及体积均大于腹腔镜组；机器人组术中操作出血量与腹腔镜组相比差异无统计学意义，但均少于开腹组，总失血量与开腹组相比差异无统计学意义，但均多于腹腔镜组；机器人组相对手术时间长于腹腔镜组及开腹组，但绝对手术时间与腹腔镜组及开腹组相比差异均无统计学意义；机器人组术后排气时间均短于腹腔镜组及开腹组，术后住院时间与腹腔镜组相比差异均无统计学意义，但少于开腹组；机器人组住院总花费均高于腹腔镜组及开腹组（见表2）。

2.3围手术期并发症

机器人组45例手术均顺利完成，无中转开腹，无术中、术后并发症发生。腹腔镜组中有3例（3/60,5.00%）患者中转开腹，术中1例患者发生输尿管损伤，1例肠管损伤，术中并发症发生率为3.33%(2/60）；术后2例（2/60,3.33%）患者发生盆腔感染。开腹组患者未发生术中并发症，术后1例患者切口感染（1/38,2.63%）。三组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3、讨论

在过去几十年，微创手术已被证实具有减少围手术期并发症、减少术中失血、改善术后疼痛、加快术后恢复等优势，逐渐成为妇科医生选择的主流方式[2,3]，但子宫肌瘤、子宫腺肌病相较于其他疾病来说具有子宫体积增大、宫体血供丰富的特点，尤其当子宫体积≥12周时，巨大子宫占据盆腔，宫体贴近盆壁，宫旁组织难以充分暴露，盆腔解剖结构不清，腹腔镜操作空间狭窄，机械臂旋转角度有限，无法对宫旁组织及子宫动静脉进行满意凝切，术中出血量多且难以找到出血点，无法电凝止血，导致术中并发症的发生以及中转开腹的可能。开腹手术可以解决传统腹腔镜的问题，其视野直观、操作方便，成为切除巨大子宫的首选手术方式[12]，但仍面临着诸多局限[13]。而达芬奇机器人辅助手术既具备传统腹腔镜本身的优势，也弥补了腹腔镜与开腹手术的不足。

达芬奇机器人手术系统具有可以放大10～15倍的高清三维成像及独特的术野纵深[14]，可以清晰辨认子宫周围毗邻关系、血管层次及神经等解剖结构，从而减少邻近器官及大血管损伤。仿人手内腕设计可以实现屈伸、内旋、外展等动作[15]，震颤过滤系统能有效地滤除人为导致的器械震颤，使操作更加稳定[16]，让术者更好地进行术中精细化操作。当患者子宫增大≥12周时，盆腔手术空间更加狭小，术野暴露困难，机器人手术系统更适用于这类需要在狭小盆腔空间操作、术野有限或存在严重盆腔粘连的妇科手术。术者可以自行调控最佳镜头角度，配合三号臂抓钳推压子宫清晰暴露术野，完成术中子宫动脉暴露、凝闭切断，输尿管膀胱分离暴露等关键步骤，有效避免出血及损伤。本研究结果显示，机器人组可以顺利完成妊娠16～20周大小的子宫切除手术，而腹腔镜可完成的巨大子宫主要集中在妊娠12～14周，机器人组患者的子宫大小及体积均明显大于腹腔镜组，且未发生重要脏器损伤及大出血等并发症。在巨大后壁或宫颈肌瘤手术中，肌瘤部位特殊，举宫困难，后盆视野更加暴露不清，手术难度更大，尽管本研究中机器人组绝对手术时间与其余两组没有显著差异，但综合各项指标显示，机器人辅助手术在难度高于腹腔镜手术的前提下，手术操作出血量、绝对手术时间、术后排气与住院时间并未增加。开腹手术虽也可弥补腹腔镜手术的不足，但其术中出血多、术后疼痛感强、术后恢复慢、不美观等[2,3]也导致患者更加倾向于选择机器人辅助手术。

表1患者一般资料比较[n(%),M(Q1,Q3)]

表2三组患者围手术期相关指标比较[M(Q1,Q3)]

本研究腹腔镜组中3例中转开腹，其中1例发生输尿管损伤、2例术中出血过多腔镜难以完成而中转开腹手术，均为宫体大于孕14周患者，2例术后发生盆腔感染；开腹组中1例患者出现切口愈合不良，而机器人组患者围手术期均无并发症发生。本研究结果显示，腹腔镜在处理巨大子宫手术时，具有发生中转开腹和邻近器官损伤的风险，尽管三组间并发症的差别无统计学意义，这可能与本研究中纳入病例数较少，而且没有绝对限制复杂子宫的条件相关。Herrinton L J等人[17]在研究中严格限定了复杂大子宫的条件，结果显示当由操作经验丰富的妇科医生进行机器人辅助手术时，对于复杂大子宫患者，机器人手术绝对时间短、出血量少，与本研究结果相似。也有研究报道，达芬奇手术辅助手术和传统腹腔镜手术相比手术时间、失血量、住院时间及并发症发生率没有显著差异，这可能与入组患者子宫多为普通子宫以及医师技术水平相关[18,19]。

本研究结果显示，与开腹手术相比，微创困难大子宫切除术中出血少、术后恢复快，但腹腔镜手术在面对>14周的子宫上具有一定的局限性，中转开腹及并发症发生风险增加，应合理选择患者。达芬奇机器人手术系统相对于腹腔镜可以完成更大子宫的手术以及巨大后壁或宫颈肌瘤等特殊部位肌瘤手术，手术难度增加，但绝对手术时间、术中出血、并发症风险等并未增加，术后恢复快，同时兼具腹腔镜手术及开腹手术两者优势，虽花费较高，但在合理选择患者的情况下更有利于患者。然而，虽然自2005年FDA批准达芬奇机器人手术系统应用于妇科手术以来，机器人手术系统数量逐年增加[20,21]，但因购入及维修成本高，手术费用相较于普通腹腔镜多2～3万元，也使得许多患者望而却步。因此，有关达芬奇机器人手术系统与传统腹腔镜间的优势及性价比仍存在争议。近年来，随着国产机器人的发展，机器人手术系统价格高昂的缺陷有望得到解决，从而使更多的患者受益。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：王冲冲负责设计论文框架，起草论文；夏玉芳负责操作实验，实施研究过程；于啸负责收集数据，统计学分析，绘制图表；王灵芝负责论文修改；娄艳辉负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。

参考文献:

[4]张海艳,范文生,王军童,等.机器人手术巨大子宫切除62例临床经验分析研究[J].华西医学, 2020,35(2):187-191.

[10]冯淑杰,曲波,聂夏子,等.机器人手术在妇科领域的应用现状及进展[J].机器人外科学杂志(中英文), 2020, 1(3):212-219.

[11]郑果,刘亚娜,赵孟玲,等. 3种不同术式行复杂大子宫切除术疗效及安全性对比分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2023, 39(9):948-952.

[12]陈春林,尹钊红.妇产科良性疾病子宫切除途径的选择[J].中国实用妇科与产科杂志, 2023, 39(5):481-484.

基金资助:青岛市市南区科技计划项目(2022-2-006-YY)~~;

文章来源:王冲冲,夏玉芳,于啸,等.机器人辅助手术在复杂大子宫中的应用及疗效分析(附手术视频)[J].机器人外科学杂志(中英文),2024,5(03):426-431.