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重度子痫前期患者发生胎盘早剥的相关因素分析

2024-10-10 53 上传者：管理员

摘要：目的：探讨重度子痫前期患者发生胎盘早剥的相关因素并构建临床预测模型。方法：选取2014年1月—2023年10月揭阳市人民医院和普宁市人民医院待产分娩的237例重度子痫前期患者为研究对象，按照8∶2的比例随机分为训练集（189例）和验证集（48例）。利用logistic回归分析筛选重度子痫前期患者发生胎盘早剥的相关因素，构建重度子痫前期患者发生胎盘早剥的列线图预测模型。采用Hosmer-Lemeshow (HL)拟合优度检验评估预测模型的拟合度。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线下面积（area under curve,AUC）评估预测模型的区分度。结果：胎龄（OR=0.36,95% CI:0.16～0.81）、舒张压（OR=3.38,95%CI:1.46～7.84）、白细胞计数（OR=3.95,95% CI:1.72～9.05）、凝血酶原时间（OR=3.07,95% CI:1.32～7.14）、纤维蛋白原（OR=0.24,95% CI:0.10～0.56）、乳酸脱氢酶（OR=5.90,95% CI:2.48～14.06）为重度子痫前期患者发生胎盘早剥的相关因素。训练集HL检验P值=0.960 (>0.05)，验证集HL检验P值=0.173 (>0.05)，表明该预测模型的拟合度较好。ROC曲线显示该模型预测训练集重度子痫前期患者发生胎盘早剥的AUC为0.89 (95% CI:0.83～0.94)，验证集的AUC为0.76 (95% CI:0.62～0.90)，表明该模型预测重度子痫前期患者发生胎盘早剥的区分度较高。结论：建立的列线图模型包括胎龄、舒张压、白细胞计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原和乳酸脱氢酶，其对重度子痫前期患者发生胎盘早剥具有一定的预测能力。

关键词：
列线图
妊娠20周
胎盘早剥
重度子痫前期
预测模型
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胎盘早剥是指妊娠20周以后的产妇，在胎儿娩出前，处于正常位置的胎盘全部或者部分提前剥离[1]。目前考虑其发病可能与宫腔压力迅速改变、血管病变、机械性因素等相关，特别是，重度子痫前期与胎盘早剥有密切关系。有研究发现，子痫前期患者发生胎盘早剥为正常妊娠者的3倍[2]，分析原因可能是由于患者患有重度子痫前期，其子宫底蜕膜螺旋小动脉发生硬化或痉挛，进而引发毛细血管的变性、坏死和破裂出血，形成血肿，从而导致胎盘从子宫壁剥离[1]。胎盘早剥对母儿影响巨大，其起病急，病情发展迅速，可严重威胁母儿性命，其胎儿宫内窘迫发生率、新生儿早产率、剖宫产率、母儿不良结局发生率均显著高于不合并胎盘早剥者[3]。临床上若没有及时发现并及时终止妊娠胎盘早剥者，可对母儿性命造成极大威胁。目前临床上诊断胎盘早剥的主要手段是超声检查。部分早期的胎盘早剥患者因早剥面积小、血肿较小或者部分患者胎盘位于子宫后壁，胎盘早剥影像特征常常不典型，不易诊断，易出现误诊或漏诊，且超声诊断时往往患者病情较重，临床诊断价值有限。因此，分析重度子痫前期患者发生胎盘早剥的相关因素并建立预测模型对于改善母儿预后有一定的临床参考意义。本研究对揭阳市人民医院和普宁市人民医院入院分娩的237例重度子痫前期患者进行研究，对发生胎盘早剥的相关因素进行分析，建立重度子痫前期患者发生胎盘早剥的临床预测模型。

1、资料与方法

1.1研究对象

病例对照研究。选取2014年1月—2023年10月揭阳市人民医院和普宁市人民医院待产分娩的237例重度子痫前期患者为研究对象。纳入标准：根据《妇产科学》第9版[1]诊断为重度子痫前期的入院并分娩的患者。排除标准：（1）妊娠前合并内分泌系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、循环系统等疾病；（2）多胎妊娠；（3）入院前有明确外伤史；（4）未能取得患者完整资料。本研究以分娩后胎盘检查存在血块压迹为标准对胎盘早剥进行诊断。本研究经揭阳市人民医院和普宁市人民医院医学伦理委员会批准（批件号分别为2024053、202408）。

1.2方法

按照8∶2的比例对237例孕产妇进行随机划分，其中189例划分为训练集，48例划分为验证集。对训练集的年龄、胎龄、收缩压、舒张压、白细胞计数、血小板、凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、肌酐和乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LDH）等临床资料进行回顾性分析，筛选重度子痫前期患者发生胎盘早剥的相关因素，建立预测模型，利用验证集进行自身验证。其中，收缩压及舒张压以分娩前的最高值为准，临床检验指标以分娩前最后一次检验结果为准。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0和R 4.4.0软件对数据进行分析。将连续变量转换为分类变量，符合正态分布的变量（血小板）以均数为分界进行转换，符合偏态分布的变量（白细胞计数、PT、FIB、ALT、AST、肌酐、LDH）以中位数为分界进行转换。计数资料以频数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。将训练集各变量纳入logistic回归分析，筛选重度子痫前期患者发生胎盘早剥的相关因素，构建重度子痫前期患者发生胎盘早剥的预测模型，绘制列线图。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线下面积（area under curve,AUC）评估预测模型的区分度。采用Hosmer-Lemeshow (HL）拟合优度检验评估预测模型的拟合度。均为双侧检验，检验水准α=0.05。

2、结果

2.1训练集及验证集的基线资料比较

训练集及验证集的基线资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），结果见表1。

表1重度子痫前期患者基线资料比较[例（%）]

2.2训练集患者发生胎盘早剥的logistic回归分析

单因素logistic回归分析结果表明：胎龄、舒张压、白细胞计数、血小板、PT、FIB、AST、肌酐、LDH为重度子痫前期患者发生胎盘早剥的相关因素（P<0.05，表2）。胎龄、舒张压、白细胞计数、血小板、PT、FIB、AST、肌酐、LDH的容忍度均远大于0.1，方差膨胀因子均小于10，说明自变量间不存在多重共线性。将单因素logistic回归分析中P<0.1的变量纳入多因素logistic回归分析（逐步回归法，根据P<0.05筛选），结果表明：胎龄、舒张压、白细胞计数、PT、FIB、LDH为重度子痫前期患者发生胎盘早剥的独立相关因素（表3）。利用R软件，基于以上6个预测因子对模型进行可视化，构建重度子痫前期患者发生胎盘早剥的列线图模型，见图1。

表2训练集患者发生胎盘早剥的单因素logistic回归分析

表3训练集患者发生胎盘早剥的多因素logistic回归分析

图1重度子痫前期患者发生胎盘早剥的列线图预测模型

2.3模型的预测价值评估

训练集HL检验P值=0.960 (>0.05），验证集HL检验P值=0.173 (>0.05），表明该预测模型的拟合度较好。ROC曲线显示该模型预测训练集重度子痫前期患者发生胎盘早剥的AUC为0.89(95%CI:0.83～0.94），最佳临界点为0.365，灵敏度0.86，特异度0.78；验证集的AUC为0.76 (95%CI:0.62～0.90），最佳临界点为0.365，灵敏度0.73，特异度0.59，表明该模型预测重度子痫前期患者发生胎盘早剥的区分度较高（图2）。

图2训练集及验证集的ROC曲线

3、讨论

本研究表明，低胎龄、高白细胞计数增加重度子痫前期患者发生胎盘早剥的风险。临床上，低胎龄分娩最常见的原因为生殖道感染，临床检验指标上可表现为白细胞计数升高。受感染因素影响，胎盘屏障及蜕膜细胞功能受损，胎盘早剥发生的风险明显增加[4]。本研究表明，对于重度子痫前期患者，舒张压水平的升高会增加胎盘早剥发生的风险，与Guo等[5]研究结果一致。重度子痫前期患者舒张压水平越高，血管越易发生痉挛，血管壁渗透压越低，外周阻力越高，管壁破裂风险越高，胎盘早剥的发生率越高[6-7]。本研究表明，PT、FIB为重度子痫前期患者发生胎盘早剥的独立相关因素。龚利等[8]研究表明，胎盘早剥组PT长于不合并胎盘早剥组，FIB水平低于不合并胎盘早剥组。Wang等[9]研究发现，分娩前FIB水平对孕妇发生胎盘早剥具有一定的预测价值。正常情况下，妊娠妇女的凝血及纤溶系统形成动态的平衡，身体内的FIB明显增多，使机体处于高凝状态，而抗凝及纤溶系统较弱，有效地预防了胎盘早剥的发生[10]。然而，重度子痫前期患者的血管内皮容易受损，造成毛细血管破裂并出血。机体会释放大量促凝血酶，包括FIB和凝血因子，以增强凝血功能，可能导致血管内凝血，生成血栓，因而FIB水平降低。而血栓的形成激活了纤溶系统，导致PT延长。胎盘易发生供血不足，增加胎盘早剥的风险[11]。FIB有助于维持胎盘纤维结构的稳定，形成纤维网并包裹血液成分，因此FIB降低会对胎盘的发育产生影响，甚至可能导致胎盘早期剥离[10]。杨楷等[12]对265例晚发型子痫前期患者进行研究，结果表明胎盘早剥组LDH水平高于无胎盘早剥组，多因素logistic回归分析显示LDH为子痫前期患者发生胎盘早剥的独立影响因素，与本研究结果一致。LDH是一种转移酶，它催化乳酸与丙酮酸之间相互转化。重度子痫前期患者乳酸堆积，导致血清中LDH含量升高，而LDH的活性与子痫前期患者的血管内皮损伤程度相关[12]，因此重度子痫前期患者LDH升高表明血管内皮损伤严重，更易发生胎盘早剥。

本研究为回顾性研究，部分病例的资料不齐全，因此纳入研究的样本量较小，且自变量纳入的数量有限。本研究暴露因素与疾病发生的时间先后顺序难以判断。本研究的病例局限于揭阳市人民医院和普宁市人民医院，代表性有限，且缺乏外部验证。今后可继续增加不同地区不同级别医院的病例进行研究，增加样本量，纳入更多的自变量，构建具有更好预测性能的预测模型，更好地预测重度子痫前期患者发生胎盘早剥的风险，以便对胎盘早剥高风险孕妇进行干预，减少母儿不良结局。

综上所述，低胎龄、高舒张压、高白细胞计数、高PT、低FIB、高LDH会增加重度子痫前期患者发生胎盘早剥的风险。临床上可参照本研究的列线图对重度子痫前期患者是否发生胎盘早剥进行预测。

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