近年来超声医学的发展日新月异,在临床广泛应用,由于兼有无创､便捷､实时､动态等优点,超声检查已成为目前临床上筛查胎儿发育畸形中最常用的影像学手段[1]｡中国每年新出生的先天畸形儿占中国出生总人口的4%~6%,已成为严重的社会公共卫生问题[2]｡产前超声筛查可在孕早中期的超声初步系统筛查检出大多数的胎儿形态结构异常[3]｡超声发现的异常除了明显的严重畸形外,还包括一些微小畸形,染色体异常的胎儿多会合并微小畸形,后称为超声软指标(ultrasoundsoftmarkers,USM)[4]｡USM为非特异性声像图表现,大部分为正常胎儿,但在染色体异常的胎儿中发生率更高,与非整倍体存在着一定的相关性,随着妊娠的进展,USM有逐渐消失的可能[5]｡USM中脉络丛囊肿､单脐动脉和心室点状强光斑作为单项USM出现时,往往临床医生不会选择介入性产前诊断,探讨其与胎儿异常染色体疾病､胎儿转归等之间的相关信息,明确在产前筛查中的意义与作用仍需纳入更多实验数据进一步研究｡本研究分析近几年在本院进行产前诊断的77例超声提示脉络丛囊肿､单脐动脉和心室点状强光斑的孕妇检测结果,随访其妊娠结局,评估USM在产前检查中的临床应用价值｡

1､对象与方法

1.1研究对象

选取2017年1月—2020年12月在贵州医科大学附属医院产前诊断中心行产前超声检查提示USM异常,自愿选择介入性产前诊断的77名孕妇作为研究对象,根据不同的USM,分为单项USM组(n=59)与多项USM组(n=18)｡纳入标准:(1)经超声检查及血β-人绒毛膜促性腺激素(β-humanchoionicgonadotophin,β-HCG)检查明确为单胎宫内妊娠;(2)于本院接受常规产前检查或产前咨询诊断者;(3)超声检查提示USM异常,包括脉络丛囊肿(高回声的脉络丛中见圆形或椭圆形的无回声区,大小多为3~5mm)､心室点状强光斑(胎儿心室乳头肌部位局灶性回声增强区,多在1~6mm之间)和单脐动脉(脐带内只有一条脐动脉[6]);(4)同意行羊膜腔穿刺术｡排除标准:(1)各类型异位妊娠;(2)双胞胎及多胞胎妊娠｡所有孕妇均提供遗传咨询并签署知情同意书,本研究已通过贵州医科大学附属医院医学伦理委员会批准(2019伦审第(168)号)｡

1.2研究方法

1.2.1一般资料收集

收集所有孕妇的一般资料,包括年龄､民族和既往妊娠史｡

1.2.2羊膜腔穿刺术

所有孕妇于孕17~22+6周,按无菌操作要求,在超声引导下经腹壁穿刺,每名孕妇抽取羊水30mL｡

1.2.3染色体核型分析

取1.2.2项下羊水标本,待细胞生长良好按标准染色体核型制备操作步骤进行细胞收获､制片､染色等细胞学工作,徕卡GSL-120全自动染色体核型分析仪进行染色体核型分析,分析6个染色体核型,计数30个分裂相,发现异常核型时增加扩大计数至100个分裂相,按照“人类细胞遗传学国际命名体制(aninternationalsystemforhumancytogeneticnomenclature,ISCN)2020版”进行染色体核型描述｡

1.2.4基因组拷贝数变异测序(copynumbervariationsequencing,CNV-seq)检测

取1.2.2项下羊水标本,提取DNA构建测序文库并做质控,纯化所得文库DNA使用Qubit3.0检测溶液浓度(浓度应不低于20mg/L),使用NextSeqCN500基因测序仪进行检测,采用生物信息学软件(p5v05版本)分析高通量测序后的原始数据,将检测到的染色体拷贝数变异(copynumbervariations,CNVs)片段参照基因组CNVs数据库(databaseofgenomicvariants,DGV)､疾病相关的CNVs数据库(databaseofgenomicvariationandphenotypeinhumansusingensemblresources,DECIPHER)和人类在线孟德尔遗传数据库(onlinemendelianinheritanceinman,OMIM)等公共数据库资源,进行信息数据分析比对,并根据美国医学遗传学会指南(Americancollegeofmedicalgeneticsandgenomics,ACMG)对检出的CNVs进行分类,分为致病性CNV(pathogenicCNV,pCNV)､可能致病(likelypathogenic,LpCNV)､良性(benign,B)､可能良性(likelybegign,LB)和临床意义未明(variationsofunkownsignificance,VOUS)五类｡

1.2.5随访资料的收集

对所有USM异常孕妇随访至分娩,新生儿随访至出生后6个月,询问其妊娠选择､妊娠结局和新生儿健康情况等并进行记录｡

1.3统计学分析

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析,计数资料以[n(%)]表示,采用R×C列联表资料的χ2检验进行多个独立样本率或构成比的比较;P<0.05为差异有统计学意义｡

2､结果

2.1一般资料

结果表明,所有孕妇年龄16~45岁,少数民族24人(31.17%),既往有异常妊娠史19人(24.67%)｡一般资料中年龄比较,染色体异常检出数差异具有统计学意义(P<0.05),其中≥35岁孕妇胎儿染色体异常检出率高于<35岁孕妇(χ2=17.636,P<0.05)｡见表1｡

表1一般资料比较

2.2USM种类与染色体异常的关系

77名孕妇中胎儿染色体异常总检出25例(32.47%),多项USM组孕妇的胎儿染色体异常检出率高于单项USM组,差异具有统计学意义(χ2=19.897,P<0.05)｡不同种类心血管系统USM的CNV-seq检出染色体异常构成检测结果显示,单项USM中,最常见脉络丛囊肿36例(61.02%),其次为单脐动脉19例(32.20%),心室点状强光斑4例(6.78%)｡见表2｡

表277例USM胎儿的染色体异常情况

2.3染色体核型分析与CNV-seq检测结果

结果显示,染色体核型分析总检出22例,检出率为28.57%(22/77),其中非整倍体20例,结构异常1例,嵌合体1例,正常染色体多态性2例｡CNV-seq检测总检出25例,检出率为32.47%(25/77),其中pCNV/LpCNV21例,LB/B2例,VOUS2例｡CNV-seq检出率高于染色体核型分析,并将两者检出不一致的8例病例进行分析,见表3｡

表3染色体核型与CNV-seq检出结果不一致比较

2.4多项USM组中USM与染色体异常关系

多项USM组孕妇中检出胎儿染色体异常8例,检出率44.44%(8/18)｡其中21-三体5例,18-三体1例,13三体1例,LB1例,见表4｡

表4多项USM介入性产前诊断结果

2.5随访资料

根据不同孕周或妊娠6月后对所有孕妇进行电话随访,随访结果显示,终止妊娠22例,失访2例,53例继续妊娠,其余出生后均无表型,自诉体健｡

3､讨论

胎儿超声检查可直接观察胎儿的整体发育情况,具有无创伤､诊断准确且安全性高的特点,是产前筛查与诊断胎儿畸形的重要方法,也是目前产科医生首选的影像诊断方法[7]｡随着超声医学的快速发展与影像医生诊断水平的不断提高,越来越多的软指标被运用于产前检查胎儿结构畸形[8]｡由于对USM的选择､诊断标准及对介入性产前诊断等问题没有一个准确的统一标准,因此加强对USM与实验室介入性产前诊断之间的相关性研究,正确评价USM并掌握好介入性产前诊断的指征,能够为产科医生的临床指导工作提供更多有效的信息与建议[9]｡

本研究结果显示77名孕妇中,胎儿染色体异常检出25例,总检出率为32.47%,其中高龄孕妇27人(35.06%),随着孕妇年龄的增加,胎儿染色体异常风险也随着增加,≥35岁孕妇胎儿染色体异常检出率高于<35岁孕妇(P<0.05)｡当提示脉络丛囊肿､单脐动脉､心室点状强光斑合并其他USM或高龄时,胎儿染色体异常风险率显著增加,孕妇应选择进一步产前诊断[10]｡超声提示多项USM组胎儿染色体异常明显高于单项USM组,差异具有统计学意义(P<0.05)｡合并其它USM18例,其中脉络丛囊肿合并其他USM异常11例,单脐动脉合并其他USM异常4例,心室点状强光斑合并其他USM异常3例｡13例为两项USM异常,其中检出胎儿染色体非整倍体2例,均为21-三体,LB1例,检出率为23.08%;5例为三项及以上USM异常,其中3例21-三体､1例18-三体和1例13-三体,阳性检出率达到100%,说明三项及以上USM异常时很有必要进行产前诊断,胎儿存在出生缺陷的概率很高｡对比单项到多项指标研究结果,作为一个非特异性指标,单项USM异常对于检测异常胎儿的准确度不太理想,但随着USM异常项目数的增多,遗传物质改变的异常检出率也升高,这与多个研究报道相符[11]｡多项USM阳性中发生染色体异常的比重大于单项USM阳性,同时对于多项USM有进行胎儿产前诊断的必要性[12]｡

在单项USM中,本研究结果显示USM脉络丛囊肿最常见,36例脉络丛囊肿中,胎儿染色体异常检出率最高为33.33%(12/36),其中9例为染色体核型异常[6例(47,XN,+18)､2例(47,XN,+21)和1例(47,XYY)],3例为核型正常但是检出CNVs中1例B和2例VOUS,其余24例为正常｡近期有研究显示脉络丛囊肿胎儿中致病性异常检出率为5.8%,孤立性脉络丛囊肿胎儿更多是18-三体胎儿,与其他研究相符[13-15],在本研究脉络丛囊肿的入组病例中,除了检测到染色体多倍体疾病外,还检测出具有多种CNVs的遗传物质改变｡测序结果提示了更多胎儿的遗传信息,特别是对于VOUS的提示意义比较大,除了能提示染色体数目异常,对于微缺失微重复的提示也有一定意义[16]｡通过核型结合CNV-seq或染色体微阵列分析(chromosomalmicroarrayanalysis,CMA)技术,能额外提高胎儿2.94%~8.82%的异常检出率,这些报道与本文研究相符[17-19]｡孤立性心室点状强光斑可见于部分正常胎儿,在非整倍体染色体异常中发生率更高,为18%~39%[20]｡本研究中纳入心室点状强光斑4例,检出1例21-三体综合征,检出率为25.00%,与报道相符｡19例超声提示单脐动脉孕妇,胎儿染色体异常检出率为21.05%｡4例染色体核型异常(1例21-三体､1例13三体､1例染色体结构异常､1例为嵌合体)｡脉络丛囊肿､单脐动脉､心室点状强光斑作为单项USM出现时,往往都会建议孕妇行无创产前检测,但三者仍与胎儿染色体异常有一定相关性｡若无创产前检测结果为高风险,需要进行介入性产前诊断[21]｡

CNV-seq技术因高分辨率､高通量､兼容性好､操作简便､低DNA样本量及其对低比例嵌合体检出等显著优势成为中华医学会推荐的临床产前诊断一线技术[22]｡本研究77名孕妇均进行染色体核型分析与CNV-seq两种不同产前诊断检测技术,结果显示,CNV-seq相比染色体核型分析总检出提高3.90%｡染色体核型检出结构异常1例,嵌合体1例,正常染色体多态性2例,CNV-seq检测并未检出,原因为染色体的平衡易位､倒位等染色体的结构异常,但是CNV-seq技术是全基因组拷贝数变异检测技术,局限性在于无法检测平衡易位､倒位等染色体拷贝数不变的结构改变,以及次缢痕､随体､随体柄和着丝粒等异染色质区[23]｡相较染色体核型,CNV-seq检出LB/B2例,VOUS2例,胎儿为核型结果正常(46,XN),但是测序结果显示为微缺失微重复,重复/缺失片段大小在0.36~2.68Mb之间,染色体核型分析无法检测,其中包含VOUS2例,后期持续随访出生后无异常表型｡通过CNV-seq技术可以对染色体畸变进行检测,随后进行生物信息学分析,能检查核型分析因分辨率不足而漏检的致病性CNVs｡此外,表3中病例2,超声提示单脐动脉,胎儿核型为46,XN,add(18)(p12),18号染色体短臂有一段染色体片段的增加,但无法确定其来源,通过CNVseq检测发现,该片段来源于19号染色体,测序结果为18p11.32(120001-500000),缺失片段大小为0.38Mb;19q13.33q13.43(48120001-59100000),重复片段大小为10.98Mb,结果提示为pCNV,最终选择终止妊娠｡产前诊断技术虽各有优势与局限性,但多种产前诊断技术的运用不仅可以提高胎儿异常的检出率,同时可以明确病因来源,给予临床医生更为准确的诊断[24-25]｡

综上所述,超声筛查中提示脉络丛囊肿､单脐动脉和心室点状强光斑作为单项USM出现时与胎儿染色体异常有一定相关性,孕妇合并其他USM异常或为高龄产妇时提示胎儿存在异常CNVs风险率高,应进一步产前诊断｡产前诊断技术联合运用可以更加全面准确地为临床医生提供胎儿的遗传信息,对于VOUSCNVs进行胎儿转归的持续随访,更好地为降低出生缺陷率做好二级预防工作,临床与检验､超声的相互配合协调,可以为孕妇与胎儿提供更好的健康服务,更优质地做好我国出生缺陷防控工作｡

参考文献:

[1]王海蕊,李炎菲海,夏艳,等.胎儿超声软指标及高龄妊娠与染色体异常的相关性研究[J].中国超声医学杂志,2022,38(1):73-76.

[2]南钰,刘宗谕,张剑,等.妊娠16~18周超声软指标与胎儿染色体异常的关系[J].中华医学杂志,2018,98(41):3320-3323.

[3]马涛,杨晓,岳军,等.妊娠中晚期超声软指标与胎儿染色体异常及其围生结局[J].实用妇产科杂志,2017,33(2):110-113.

[5]孙文莉,王颖金.无创产前DNA检测在超声软指标异常胎儿染色体筛查中的应用及妊娠结局分析[J].临床医学研究与实践,2022,7(7):25-27.

基金资助:贵州省科技计划项目(黔科合基础[2019]1271);贵州省卫生健康委科技技术基金(gzwkj2021-300);贵州省科技创新人才团队(黔科合平台[2019]5610);

文章来源:卢虞夫,张昭萍,赵靖,等.孕中期超声软指标对胎儿染色体异常筛查的临床意义[J].贵州医科大学学报,2025,50(07):1023-1028.