慢性创伤是老年病人的难治性年龄相关性疾病[1]。美国创伤数据库数据显示，2005—2015年，老年人创伤人数增长[2]。糖尿病、血管溃疡、高血压和慢性肾病等共病使创面愈合进一步复杂化[3]。已有研究结果显示，创面细菌生物膜会刺激创面免疫应答，使机体产生持续炎性介质反应，降低机体免疫清除，增强机体的抗生素耐药性[4-5]，其也可破坏正常组织、蛋白和免疫细胞，延迟创面愈合[6]，阻碍创面修复进程[7]，提高病人死亡率，给病人和社会医疗体系带来严重的不良影响[8]，可能成为我国社会医疗保障体系的巨大负担[9]。2018年，英国创面治疗小组专家共识提出TIMERS原则，包括去除坏死组织（tissue,T）、控制炎症和感染（infection/inflammation,I）、维持创面湿性平衡（moisture balance,M）、促进创缘上皮化（edge and epithelization,E）、组织修复/再生（repair and regeneration,R）、社会和病人相关因素（social-and patient-related,S)6项内容，其重点关注慢性创面生物膜，对于难愈性创面，可组织多学科团队成员通过明确不同创面类型的危险因素、潜在的病理生理学特征以及对病人进行全面评估、与病人商定并实施护理计划，实现创面愈合的整体目标，有效促进创面愈合[10]。本研究基于TIMERS原则实施针对老年病人慢性创面生物膜二次愈合的干预策略，以期为老年病人慢性感染性创面的护理提供参考。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2022年3月—2023年5月就诊于山西省某三级甲等医院的90例病人作为研究对象。纳入标准：1）年龄≥60岁；2）创面迁延不愈超过4周，达到慢性难愈性创面诊断标准；3）符合细菌生物膜临床识别指标，即抗生素、抗菌剂治疗失效，反复感染或恶化，创面延迟愈合，大量渗液，轻度慢性炎症及红肿，脆弱的肉芽组织创面[11];4）能够正常沟通；5）愿意参与本研究。排除标准：1）有恶性病变创面以及凝血障碍；2）对薄膜、敷料过敏；3）自身免疫系统紊乱或正在服用免疫抑制药物、激素等；4）器官功能有严重衰竭；5）意识不清。将病人随机分为对照组和试验组，每组45例。本研究已通过医院伦理委员会审批（编号：2023SJL44）。

1.2干预方法

1.2.1对照组

采用传统创面护理程序对创面进行护理，包括采用生理盐水清洗创面，选择合适的创面敷料，采用负压创面治疗技术与局部氧疗促进创面修复，关注病人营养状况、创面渗液量以及肝、肾功能指标，根据病人情况2～3 d更换1次敷料。共治疗4周。

1.2.2试验组

在对照组基础上基于TIMERS原则实施针对老年病人慢性创面生物膜二次愈合的干预策略。1）组建多学科团队：由3名临床医生、4名伤口治疗师（包括护士长1名）、1名药师、1名康复师、1名营养师和2名心理治疗师等组成多学科团队。2）制定创面护理计划：多学科团队成员评估病人病史、合并症、肥胖情况、功能状态、活动能力、踝反射、吸烟情况、药物适用情况、实验室参数、生命体征、营养状况等，明确病人创面类型特征[如面积、渗出物（数量和类型）、位置、外观、皮肤温度、气味、感染情况以及结构畸形等]、潜在的内源性病理危险因素及心理社会因素、受教育程度、治疗经验、经济状况等，据此制定符合病人特征的局部创面护理计划；与病人及其家属商定期望结果和相关护理途径，鼓励病人提高治疗依从性。3）促进创面愈合：对病人行清创术，采用生理盐水反复冲洗坏死组织、黏附敷料、生物体相关生物膜或脱落物、渗出物和碎屑等，使用普朗特液体、次氯酸消毒液或聚维酮碘溶液行创面冲洗5～10 min，以控制伤口炎症/感染。维持创面湿度平衡可有效促进创面愈合[12-13]，创面渗液量少时可使用泡沫敷料、纤维敷料、高吸水性创面敷料或负压吸引治疗，创面渗液量大时可通过负压吸引结合泡沫敷料进行管理。可考虑使用负压吸引装置、局部氧疗、生长因子、富血小板血浆等促进创面肉芽组织生长、边缘收缩和创面修复、再生[14]。注意观察，保持引流通畅，有漏气、漏液等情况及时处理。根据创面特征进行对症治疗，如对下肢静脉溃疡病人行加压疗法和静脉介入治疗，压力性损伤病人使用减压设备，糖尿病足溃疡病人需控制血糖，动脉溃疡病人行血管重建等。4）关注影响创面愈合的社会和病人因素：社会和病人相关因素是伴有慢性难愈性创面的老年病人创面愈合的重要影响因素，护理治疗期间需做好病人及其家属的知情同意宣教，提高病人及其家属对护理程序的理解和治疗依从性；临床医生需关注影响病人健康相关生活质量的因素，如疼痛、瘙痒、外观改变、睡眠不足、功能受限等；药师需关注病人用药史；康复师需根据病人疾病特征和创面愈合情况制定运动处方，促进病人体能恢复；心理治疗师需关注病人心理变化，及时干预病人在治疗过程中产生的负性情绪；营养师需根据病人生理指标及时更新病人营养计划；伤口治疗师为病人进行创面治疗的同时还可为病人提供门诊护理预约和答疑解惑服务，追踪病人不良反应发生情况。共治疗4周。

1.3评价指标

1.3.1主要结局指标

1）细菌培养结果：治疗前和治疗4周采用Levine技术[15]涂抹病人创面并立即送检，发现1种细菌即判定为阳性，统计病人细菌培养阳性率及细菌种数。2）创面细菌生物膜临床识别指标发生情况：治疗4周，观察识别病人创面细菌生物膜临床识别指标发生情况[16]，将Metcalf等[17]提出的伤口细菌生物膜指标作为重点关注指标。

1.3.2次要结局指标

1）创面缩小率：治疗1、2、4周由两名伤口治疗师共同测量病人创面缩小情况。2）创面面积愈合50%的时间：记录病人治疗期间以及随访1个月内创面面积愈合50%的时间。3）压疮愈合计分量表（Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH）评分：PUSH由美国压疮专家组（NPUAP）修订，包括创面面积、渗液量、组织类型3个维度，满分17分，得分越低代表创面恢复越好[18]。蒋琪霞等[19]对PUSH进行汉化，其Cronbach′s α系数为0.823，信效度良好。治疗前及治疗1、2、4周时采用中文版PUSH对病人进行评价。4）护理工作满意度：治疗结束后采用自制护理满意度量表评价病人对护理工作的满意度，分为不满意、基本满意、满意3个等级，总满意度=（基本满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4质量控制

由不参与干预的人员根据纳入及排除标准筛选研究对象。由伤口治疗师对研究组成员进行统一的标准化创面护理程序培训。由对分组不知情的人员进行指标评估。由两名研究者核对数据，如有疑问及时复核，保证数据的准确性和完整性。

1.5统计学方法

采用Excel软件进行数据双人录入与管理，通过SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。采用意向性分析（intention to treat,ITT）原则对病人的结局指标数据进行整理，失访病人的主要结局指标以插补缺失数据值进行补充，次要结局指标以末次观察记录的数据作为结果进行分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析，定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，采用Kaplan-Meier生存分析评估创面面积愈合50%的时间，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组病人一般资料比较

试验组1例糖尿病足病人治疗17 d时突发心搏骤停死亡；对照组1例下肢骨折术后病人治疗10 d时因不愿继续接受治疗出院，1例下肢静脉溃疡病人治疗13 d时因交通不便转院。根据ITT分析原则，所有病人（包括脱落样本）均纳入结局指标，两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2两组病人细菌培养情况比较

治疗前，试验组和对照组病人细菌培养阳性率分别为75.6%和77.8%，且以金黄色葡萄球菌（试验组31.32%，对照组30.24%）、铜绿假单胞菌（试验组17.45%，对照组18.47%）和大肠杆菌（试验组12.23%，对照组10.29%）常见。两组病人治疗4周内均未发生与治疗相关的变态反应、感染、恶化等不良反应。两组病人治疗4周后创面细菌培养阳性率比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组病人细菌培养阳性率见表2，培养细菌种数见表3。

表2 两组病人细菌培养阳性率比较

表3 两组病人细菌培养种数比较

2.3两组病人创面细菌生物膜临床识别指标发生情况比较（见表4)

表4 两组病人创面细菌生物膜临床识别指标发生情况比较

2.4两组病人创面缩小率比较（见表5)

表5 两组病人创面缩小率比较

2.5两组病人创面面积愈合50%的时间比较

Kaplan-Meier生存分析结果显示，试验组病人创面面积愈合50%的时间（16 d）短于对照组（23 d);Log-Rank检验结果显示P<0.01。见图1。

图1 创面面积愈合50%时间

2.6两组病人PUSH评分比较（见表6)

表6 两组病人PUSH评分比较

2.7两组病人护理工作满意度比较（见表7)

表7 两组病人护理工作满意度比较

3、讨论

3.1基于TIMERS原则实施针对老年病人慢性创面生物膜二次愈合的干预策略能够有效防止创面细菌附着，抑制细菌生物膜生长

本研究结果显示，在治疗4周后，试验组病人细菌培养阳性率低于对照组，细菌培养种数少于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。创面愈合需经历凝血期、炎症期、修复期、成熟期，老年病人受免疫修复减慢、自身疾病因素影响，创面愈合炎症反应期较长，导致创面的炎症细胞、成纤维细胞、细胞因子等不平衡，细菌生物膜形成致密的物理屏障，细菌清除能力下降[20-21]，创面难以愈合[22]。基于TIMERS原则实施的针对老年病人慢性创面生物膜二次愈合的干预策略关注了糖尿病、下肢静脉溃疡、压力性损伤、术后感染等创面形成的特异性危险因素，结合疾病的病理生理机制，整合多学科优质资源，采用辅助疗法、清创术等，有利于减轻创面感染症状，清除坏死组织及渗出物，有效防止病原体附着（生物膜的早期阶段），抑制生物膜形成并破坏其预先形成的生物膜，其也有利于减少外界细菌的再污染，控制伤口炎症反应。基于TIMERS原则实施针对老年病人慢性创面生物膜二次愈合的干预策略时，医护人员会针对感染性创面生物膜生长和清除的不同情况，多学科协作，全方位及时调整创面治疗方案，有利于降低创面细菌生物负荷，缩短难愈性创面愈合时间。表4结果显示，试验组创面愈合延迟、大量渗液的创面细菌生物膜临床识别指标发生率低于对照组（P<0.05）。需要注意的是，抗生素可能诱导微生物群转变，增强致病菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）毒力，并进一步延迟创面再上皮化[23]，故药师需根据实验室检查结果和药物敏感试验结果，充分考虑老年病人创面病原菌的耐药性，制定适宜的抗生素治疗方案，关注抗生素对创面微生物群的潜在影响。目前的创面治疗方案往往为联合治疗方案，未来还需对创面治疗方法进行进一步研究，形成统一标准，扩大样本量，提高临床证据质量。

3.2基于TIMERS原则实施针对老年病人慢性创面生物膜二次愈合的干预策略能够缩短创面愈合周期，加速创面愈合

本研究结果显示，试验组病人治疗2周和治疗4周的创面缩小率大于对照组，创面面积愈合50%时间短于对照组（均P<0.05）；试验组治疗1～3周PUSH评分低于对照组（均P<0.05），与李孟玲等[24]对糖尿病慢性创面的干预结果相似，提示基于TIMERS原则实施针对老年病人慢性创面生物膜二次愈合的干预策略有利于抑制老年病人的慢性感染性创面细菌生物膜生长，加速创面愈合。已有研究结果显示，年龄是创面难以愈合的独立危险因素之一，衰老对创面愈合有不良影响[25]。随着年龄增长，机体上皮层逐渐变薄、胶原蛋白流失、皮肤褶皱增加、血流量降低、皮肤屏障功能减弱，同时，角化细胞增殖缓慢可导致上皮再生和成纤维细胞复制延迟，从而使创面愈合难度加大[26]。不良心理状态会对免疫功能造成消极影响，不利于早期创面修复，导致愈合的炎症期延长[27]。基于TIMERS原则实施针对老年病人慢性创面生物膜二次愈合的干预策略后，医护人员会对局部创面进行科学治疗，并会联合营养、心理、运动辅助等干预措施，为创面愈合提供良好环境，加速坏死组织自溶清创，减少水肿，去除创面渗出物，有利于促进血管生成，形成肉芽组织[28-29]，减轻创面疼痛，缩短创面愈合时间。

3.3基于TIMERS原则实施针对老年病人慢性创面生物膜二次愈合的干预策略有利于优化难愈性创面护理程序，提高创面护理质量

老年病人受伤后往往存在创面较大、愈合时间延迟、全身性疾病需要接受特定治疗等问题，多学科协作进行创面护理能够综合评估病人局部创面特征和全身健康状况，全面考虑病人和社会等因素，制定个性化的治疗计划，保证护理连续性，有利于缩短创面愈合时间，改善病人护理体验，提高护理满意度[30]。基于TIMERS原则实施针对老年病人慢性创面生物膜二次愈合的干预策略后，难愈性创面护理程序进一步规范，多学科团队成员协同合作，强调以老年病人为中心，充分了解老年病人表征，将病人及其家属纳入创面护理计划，强调优化医疗管理、营养、心理，关注护理障碍因素，提高病人依从性，最大限度提高病人生活质量，促进创面愈合，降低病人再入院风险；同时，多学科团队成员交流和调整护理计划，优化护理程序，有利于提高护理质量及护理满意度，可为优化难愈性感染创面愈合护理程序提供参考。

4、小结

基于TIMERS原则实施针对老年病人慢性创面生物膜二次愈合的干预策略能够有效防止创面处细菌附着，抑制细菌生物膜生长，缩短创面愈合时间。但目前国内外对创面细菌生物膜干预的标准尚未统一，为满足老年病人护理需求，未来需进一步进行干预方案研究，为老年病人的创面愈合提供完善、高效、经济的护理。

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基金资助:山西省产学研横向课题,编号:YF-HZ-20230101;

文章来源:刘蓉,翟林君,冯圣雅,等.老年病人慢性创面生物膜二次愈合干预策略的应用研究[J].护理研究,2024,38(22):4088-4093.