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窄带成像内镜在多灶性喉乳头状瘤中的应用与分型

2025-05-27 41 上传者：管理员

摘要：目的探讨窄带成像(NBI)内镜在多灶性喉乳头状瘤术前诊断及术后随访中的应用，提出NBI内镜喉乳头状瘤分型。方法回顾分析2018年10月—2020年9月在我院行手术治疗且病理证实为喉乳头状瘤的患者资料。纳入标准：患者术前、术后定期行具有普通白光(WLI)和NBI内镜2种模式电子喉镜检查，临床资料完整且病灶多发。共纳入21例患者，其中男性16例、女性5例。对WLI和NBI 2种模式采集的图像及视频资料进行观察与统计学分析。结果电子喉镜NBI模式共检出106处病灶，WLI模式仅发现80处病灶，WLI的检出率约为75.5%。21例多灶性喉乳头状瘤，8例(38.1%)发生病灶残留。典型喉乳头状瘤NBI内镜病变表面上皮内乳头样毛细血管襻(IPCLs)扩张成细小棕褐色斑点状或短棒状，排列均匀。不典型病变表现：病变呈白色，表面微血管不可见；IPCLs扩张成蚯蚓形、蛇形；IPCLs结构破坏、消失等。结论多灶性喉乳头状瘤术后易残留。喉乳头状瘤NBI内镜下有多种表现形式。电子喉镜NBI模式有助于提高多灶性喉乳头状瘤的检出率，从而降低术后复发的风险。

关键词：
NBI
喉乳头状瘤
电子喉镜
窄带成像
良性肿瘤
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喉乳头状瘤是喉部最常见的良性肿瘤,与人乳头瘤病毒6型和11型感染有关[1],病灶可单发也可多发,部分病例病变范围广,手术不易完整切除,术后易残留[2]｡除发生在声带的喉乳头状瘤早期会出现声音嘶哑症状外,发生在喉部其他部位的肿瘤早期无特异性表现,待肿瘤生长到一定大小才会出现咽部不适甚至呼吸困难[3]｡因此,有必要对所有乳头状瘤病变进行可视化[1,4]｡

近年来,新兴的窄带成像(narrowbandimaging,NBI)技术通过观察黏膜表层上皮内乳头状毛细血管襻(intrapapillarycapillaryloops,IPCLs)形态及结构的变化,有助于提高下咽及喉部早期恶性肿瘤诊断的敏感度和特异度[5-6]｡目前NBI内镜在喉乳头状瘤中的相关报道较少｡系统性回顾显示,NBI可以提高诊断乳头状瘤的敏感度,但特异度较低[7],部分喉乳头状瘤容易误诊为喉癌｡目前尚未见文献比较普通白光(whitelightimage,WLI)和NBI在多灶性喉乳头状瘤中的检出率,也未见NBI内镜喉乳头状瘤分型报道,现将我院在这方面的应用报道如下｡

1、资料与和方法

1.1临床资料

选取2018年10月—2020年9月就诊于我院且经手术治疗､术后病理确诊的喉乳头状瘤患者为研究对象｡纳入标准:①病变为多发病灶;②患者术前及术后行电子喉镜(具有WLI和NBI两种模式)检查｡排除标准:①单发病灶;②病例资料不全;③患者未成年｡

研究共纳入21例患者,其中男性16例､女性5例;年龄18~73岁,中位年龄36.5岁｡21例患者术前､术后共行电子喉镜检查132次,平均6.3次/人｡所有患者均因不同程度声音嘶哑就诊,其中19例为复发性喉乳头状瘤患者｡随访过程中病变增长较快以及患者症状明显者再次行表面麻醉下磷酸钛氧钾(KTiOPO4,KTP)激光手术,病灶较小者定期随访电子喉镜｡

1.2检查设备和方法

检查设备为具有NBI模式的电子喉镜ENFTYPEVT2和TYPEVH(Olympus,日本),图像处理器和冷光源分别为OlympusOTV-S180和CLV-S180｡通过操作部上的按钮可实时切换普通白光模式与NBI模式｡

检查时患者取坐位,先用浓度为1%的丁卡因进行黏膜表面麻醉,共3次,每次间隔2~3min,总量不超过60mg｡麻醉药物起效后嘱患者咬住一椭圆形塑料开口器,操作者将电子喉镜经椭圆孔置入患者口腔,先在WLI模式下仔细观察咽喉部各个解剖区域,然后再转换为NBI模式进行观察,着重观察病变表面及周围微血管｡图像及视频全都上传至计算机硬盘中｡

1.3内镜结果判定

由2名具有5年以上临床工作经验的医师对所有病例术前电子喉镜WLI和NBI模式采集的内镜图像､视频进行诊断并记录,2种模式下的病灶判定均采用Derkay病变部位评分[8]｡

WLI模式下喉乳头状瘤诊断依据:病变呈淡粉红色,表面似桑葚状肿物;NBI模式下喉乳头状瘤诊断依据:病变表面微血管扩张呈细小棕色斑点状或短棒状｡

所有患者均于检查结束后1周内接受表面麻醉下KTP激光手术,均由同一手术团队完成｡术后定期行NBI内镜检查,肿瘤残留或复发者择期行手术治疗｡病灶残留及复发均采用电子喉镜NBI内镜定期随访及再次手术与术后病理判定｡

1.4统计学处理

应用SPSS26软件对数据进行统计学分析｡采用Fisher确切概率法比较WLI和NBI内镜对喉乳头状瘤的检出率｡采用卡方检验比较WLI和NBI内镜诊断喉乳头状瘤的准确度､敏感度和特异度｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1一般资料

21例多灶性喉乳头状瘤患者中,5例的初次手术年龄<14岁,其他16例为成人型喉乳头状瘤;19例为复发性喉乳头状瘤,2例为初次确诊喉乳头状瘤｡接受全身麻醉手术0~5次,平均2次;接受表面麻醉手术1~11次,平均4次,所有病例的平均手术次数为6次｡

2.2WLI和NBI对喉乳头状瘤的病灶检出率

21例多灶性喉乳头状瘤术前电子喉镜WLI模式发现80处病灶,NBI模式发现106处病灶｡Derkay病变部位评分:WLI模式为(3.8±1.6)分,NBI模式为(5.1±2.2)分｡相比NBI,WLI的检出率为75.5%,2种模式对乳头状瘤病灶的检出率差异具有统计学意义(P=0.01)｡具体结果详见表1｡

表1电子喉镜WLI及NBI内镜2种模式在诊断多灶性喉乳头状瘤中的应用

2.3术后病理

21例多灶性喉乳头状瘤患者术后病理:4例(19.0%)提示有不典型增生,其中2例为轻度不典型增生,2例为中度不典型增生｡术后8例(38.1%)病灶有残留｡所有患者随访16~40个月,平均26.4个月,未见癌变病例｡

2.4喉乳头状瘤NBI内镜分型

通过对21例多灶性喉乳头状瘤术前及术后132次电子喉镜的随访观察,结合喉部疾病NBI内镜NI分型[9],喉乳头状瘤NBI内镜分型可分为典型和不典型(图1)｡典型喉乳头状瘤NBI内镜表现为病变图1多灶性喉乳头状瘤的WLI和NBI内镜表现A1､A2､A3为电子喉镜WLI模式,病灶呈桑葚状､淡粉色或灰白色肿物(#)｡NBI内镜下喉乳头状瘤典型图像:IPCLs扩张成细小斑点状或短棒状,排列稀疏(B1),不典型图像病变表面IPCLs扩张､延长成不规则线条形､蚯蚓形或蛇形(B2);病变黏膜呈白色,表面微血管不可见(B3*)或IPCLs结构破坏､消失(B3#)｡表面IPCLs扩张呈细小棕色斑点状或短棒状,排列稀疏｡不典型喉乳头状瘤可有多种表现形式:病变表面呈白色,无明显微血管纹理;病变表面IPCLs扩张､延长扭曲成蛇形､蚯蚓形;病变表面IPCLs结构破坏消失｡

图1多灶性喉乳头状瘤的WLI和NBI内镜表现

图2NBI内镜在喉乳头状瘤术后随访中的应用

3、讨论

喉乳头状瘤根据发病年龄可分为成人型和儿童型[10]｡由于NBI内镜检查要求尽可能贴近病变观察,而且检查时间较纤维喉镜更长,儿童患者可能配合欠佳,并且儿童喉乳头状瘤常因呼吸道梗阻而就诊,往往来不及做电子喉镜检查即进行急诊手术治疗,因此本研究仅纳入成年患者｡成人喉乳头状瘤是一种癌前病变,不典型增生率约为10%~55%,癌变率约为3%~10%,危险因素包括吸烟､酗酒､胃食管反流等[11-12]｡本研究21例患者随访2年未见癌变病例,但有4例患者(19.0%)术后病理提示有不典型增生｡喉乳头状瘤的治疗以手术为主,手术难度在于保持呼吸道通畅和切除所有病变[1,4]｡手术器械包括冷器械(包括电动吸切器)､激光(包括CO2激光和血管溶解型激光)和低温等离子射频消融系统[13]｡KTP激光手术较传统手术器械具有出血少､恢复快､可精准操作的优势[14]｡

多灶性喉乳头状瘤术后易残留｡本研究的术后残留率约为38.1%｡分析残留率较高的主要原因在于病灶散发,并且仅靠术前NBI内镜定位,难以与术中所观察到病变一一对应｡如果术前喉镜检查发现并定位所有病灶有助于提高肿瘤全切率和减少术后复发,因此有必要提高电子喉镜对喉乳头状瘤诊断的敏感度｡虽然硬质喉镜也具有NBI模式,但是镜身不能弯曲,放大倍数有限,不利于病变表面微血管的观察｡利用电子喉镜NBI模式进行观察时,将黏膜表面微血管可视化,获得的图像资料上传至高清显示屏可以达到最佳观察效果[15]｡Klimza等[16]认为NBI内镜可作为复发性呼吸道乳头状瘤病诊断和随访过程中WLI的重要补充｡

NBI内镜最初由Jackowska等[1]报道应用于消化道肿瘤,如食管癌､胃癌等,是一种比较先进的技术,可以清楚地识别黏膜表层血管｡之后有研究显示,NBI内镜可以显著提高喉乳头状瘤的检测敏感度[4]｡Imaizumi等[17]2012年首次报道将NBI内镜用于喉乳头状瘤的诊断和定位｡2015年,Ochsner等[18]报道在表面麻醉手术中应用NBI内镜识别喉乳头状瘤病变｡该研究进一步肯定了NBI内镜具有提高肿瘤识别率和降低术后残留的优势｡电子喉镜NBI检查时需要尽可能贴近病灶表面,以“接近但不接触”的方式更清楚地观察到病变黏膜表面微血管,获得的图像通过高清显示器放大(图2)｡在喉乳头状瘤术后随访中,NBI内镜还有助于发现隐蔽部位的复发[19]｡我们的研究表明,NBI内镜较电子喉镜WLI模式具有更高的肿瘤识别率,尤其是当肿瘤病灶较小,部位较隐蔽时,比如室带和前连合｡

目前尚无统一的喉部疾病分型标准,但NI分型已得到国内外众多学者的认可[20]｡参考2011年Ni等[9]提出的喉部疾病NBI内镜分型,结合本研究21例多灶性喉乳头状瘤病例的内镜图像观察与随访资料,我们在喉部疾病NBI内镜分型的基础上,提出喉乳头状瘤的NBI内镜分型,即典型和不典型｡典型图像较多见,NBI内镜下病变表面微血管扩张呈细小棕色斑点状或短棒状,排列稀疏[15]｡不典型图像可有多种表现形式:病变表面呈白色,无明显微血管纹理(Ⅲ型);病变表面IPCLs扩张､延长扭曲成短线条形或蛇形(Ⅴb型);病变表面IPCLs结构破坏消失(Ⅴc型)｡因此,除了NI分型中的Ⅰ型和Ⅱ型,其他三型均可见于喉乳头状瘤,以Ⅳ型最常见,部分喉乳头状瘤呈Ⅲ型､Ⅴb型和Ⅴc型,Ⅴa型相对比较少见｡喉乳头状瘤容易误诊为喉癌,尤其是IPCLs为Ⅴ型时[7]｡有研究指出,将NBI内镜结合电子喉镜WLI,诊断喉乳头状瘤的敏感度可以从80%提高至97%[4]｡对于喉乳头状瘤而言,尽管Ⅴb甚至Ⅴc型都有可能是良性病变,但为了避免漏诊,对于不典型病例仍需进一步病理证实｡

我们的研究还有一些不足之处｡一是,病例数较少,还有待进一步扩大病例数;二是,喉乳头状瘤在NBI内镜下可表现为多种微血管模式,特异度较低｡我们建议对IPCLs扩张成Ⅴ型的喉乳头状瘤,在诊断为恶性病变时要谨慎｡

综上所述,相比传统电子喉镜,NBI内镜对喉乳头瘤病灶具有更高的病变检出率｡推荐在日常检查或喉乳头状瘤术后复查中应用电子喉镜NBI模式,可提高病灶检出率,从而减少术后残留｡需要注意的是,NBI内镜检查操作过程中需要尽可能地贴近病灶表面,以“接近但不接触”的方式才能更清楚的观察到病变黏膜表面微血管｡目前我院在局部麻醉下应用KTP激光切除喉乳头状瘤取得较好的疗效,未来还可将NBI内镜应用于术中观察与定位,有望进一步提高多灶性喉乳头状瘤的全切率｡

参考文献:

[3]张永兰,林鹏,杜建群,等.窄带成像技术在喉乳头状瘤诊断中的应用[J].听力学及言语疾病杂志,2018,26(5):510-512.

[13]牛子捷,肖洋.喉乳头状瘤手术治疗的研究进展[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2021,35(4):96-100.

[19]张帆,何培杰,黄芳,等.窄带成像内镜在复发性喉乳头状瘤诊疗中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(11):868.

文章来源:石小玲,汤玮晶,何培杰,等.窄带成像内镜在多灶性喉乳头状瘤中的应用与分型[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2025,25(03):186-190.