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外鼻恶性肿瘤Mohs显微外科手术后缺损不同修复方式的应用

2025-09-01 40 上传者：管理员

摘要：目的:观察不同修复方式在外鼻恶性肿瘤Mohs显微外科手术切除术后缺损中应用的效果。方法:选择2021年1月至2024年5月22例外鼻恶性肿瘤手术病例作为研究对象。采用Mohs显微外科手术方式对肿瘤进行切除，依据术后缺损部位及大小，采用额部轴型皮瓣、双叶皮瓣、鼻唇沟皮瓣、腹股沟游离全厚皮片、额部轴型皮瓣及面部风筝皮瓣组合皮瓣+耳屏软骨软骨膜复合体进行修复，观察术后皮瓣存活情况、外鼻形态及肿瘤复发情况。结果:22例患者中，卡波西肉瘤1例，鳞状细胞癌2例，基底细胞癌19例。鼻根部肿瘤3例，鼻背部肿瘤5例，鼻尖部肿瘤2例，鼻翼部肿瘤8例，鼻翼+鼻背部肿瘤2例，鼻小柱+鼻尖+鼻翼部肿瘤1例，鼻尖+鼻背+鼻翼+鼻翼旁肿瘤1例。缺损面积1.2cm×1.4cm～3.7cm×4.8cm。选用额部轴型皮瓣修复3例，双叶皮瓣修复4例，鼻唇沟皮瓣修复13例，腹股沟游离全厚皮片修复1例，额部轴型皮瓣及面部风筝皮瓣组合皮瓣+耳屏软骨软骨膜复合体修复1例，术后皮瓣均正常存活。术后随访6个月～3年，肿瘤无复发，绝大多数患者对鼻外形满意。结论:采用Mohs显微外科手术方式对外鼻恶性肿瘤进行切除，依据术后缺损的部位及大小，应用个性化的不同修复方式可以获得满意的手术效果。

关键词：
Mohs手术
修复
皮瓣
缺损
鼻肿瘤
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外鼻肿瘤常见于原发性,基底细胞癌和鳞状细胞癌常见于外鼻恶性肿瘤[1],其主要治疗方式为外科手术切除。Mohs显微外科手术(mohsmicrographicsurgery,MMS)由美国医生FredericMohs于20世纪40年代发明,是利用组织病理等显微技术在术中实时观察病灶和切缘的手术方法。其操作流程为先标记肿瘤边缘及扩展切除的边界后完整切除肉眼可见的肿瘤组织,再定向标记扩展切除的切缘,进行冷冻切片检测,根据冷冻结果定向切除残余肿瘤,直至肿瘤完全切除达到阴性病理切缘。该技术应用于非黑色素瘤皮肤癌(基底细胞癌等)的治疗疗效肯定,尤其适用于鼻等面部重要部位,被誉为皮肤癌治疗的金标准[2]。但是,由于外鼻的特殊解剖结构在面部外形中起着重要的作用,在进行外鼻肿瘤的手术切除后通常需要考虑组织的缺损与修复,从而恢复其功能与外形。本研究对近3年以来22例外鼻恶性肿瘤采用Mohs显微外科手术进行切除并应用不同方式对组织缺损进行修复,取得了较为满意的术后效果,现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取我院2021年1月至2024年5月进行Mohs显微外科手术治疗的外鼻恶性肿瘤患者22例,其中,男10例,女12例;年龄52~71岁,平均(64.05±5.88)岁;病程1~30个月,平均(14.14±5.59)个月。鼻根部肿瘤3例,鼻背部肿瘤5例,鼻尖部肿瘤2例,鼻翼部肿瘤8例,鼻翼+鼻背部肿瘤2例,鼻小柱+鼻尖+鼻翼部肿瘤1例,鼻尖+鼻背+鼻翼+鼻翼旁肿瘤1例;缺损面积为1.2cm×1.4cm~3.7cm×4.8cm;病理诊断:卡波西肉瘤1例,鳞状细胞癌2例,基底细胞癌19例。

1.2方法

1.2.1术前准备

完善术前常规检查:心电图、胸片、血常规、凝血功能等,排除麻醉禁忌证及手术禁忌证。对手术方案、术后效果及可能出现的并发症与患者及其家属进行详细的沟通并签署知情同意书。

1.2.2手术方法

均由笔者在气管插管全身麻醉下进行手术。术中依照Mohs显微外科手术原理,于肿瘤基底外缘2mm处将肿瘤完整切除,于创缘再切取包括表皮、真皮及皮下组织在内的1mm组织,用5-0缝线进行标识后行快速冷冻病理检查,按照1mm的范围标准对发现有肿瘤残余的部位进行扩大切除,直至切缘病理为阴性。根据创面缺损部位、大小等个性化情况,采用额部轴型皮瓣修复鼻根缺损3例,双叶皮瓣修复鼻尖、鼻背缺损各2例,鼻唇沟皮瓣修复鼻背缺损3例、鼻翼缺损8例、鼻翼+鼻背缺损2例,腹股沟游离全厚皮片修复鼻小柱+鼻尖+鼻翼缺损1例,额部轴型皮瓣及面部风筝皮瓣组合皮瓣+耳屏软骨软骨膜复合体修复鼻尖+鼻背+鼻翼+鼻翼旁缺损1例。根据术腔具体情况决定是否放置引流,其中放置橡皮引流条2例,放置负压引流管4例,未放置引流16例。采用腹股沟游离全厚皮片进行修复的,于皮片上贯穿打数孔并进行“荷包”加压包扎。术后2~3d拔除橡皮引流条或负压引流管,术后2周拆除“荷包”加压,术后10~14d拆除全部缝线。1.2.3术后辅助治疗及随访告知患者术中情况及病理结果,并由患者意愿选择术后辅助治疗方案。其中1例卡波西肉瘤伴HIV感染患者术后3周选择到感染科及肿瘤科进行HAART抗病毒治疗及化疗,术后9个月因服刑失访,其余21例患者均未选择术后放化疗等辅助治疗。术后随访6个月~3年。

1.3统计学处理

使用SPSS26.0统计软件对患者年龄、病程进行描述性统计分析,变量数据以X■±S表示。

2、结果

术后皮瓣均正常存活,其中除1例患者因服刑失访外,其余21例患者肿瘤均未复发,绝大多数患者对鼻外形满意。

3、典型病例报告

病例1:利用鼻唇沟皮瓣修复鼻翼、鼻背缺损。患者,女,52岁,诊断:外鼻基底细胞癌。术中采用Mohs显微外科手术切除肿瘤,鼻翼、鼻背缺损面积为1.8cm×2.0cm,用左侧鼻唇沟皮瓣进行修复,术后口服抗菌素3d预防感染,术后10d拆线,切口Ⅰ期愈合,皮瓣存活良好,患者对术后效果满意(图1)。

病例2:利用双叶皮瓣修复鼻尖缺损。患者,女,57岁,诊断:外鼻基底细胞癌。术中采用Mohs显微外科手术切除肿瘤,鼻尖部缺损面积为1.2cm×1.4cm,用右侧鼻侧壁、鼻翼双叶瓣进行修复,术后口服抗菌素3d预防感染,术后10d拆线,切口Ⅰ期愈合,皮瓣存活良好,患者对术后效果满意(图2)。

病例3:利用右侧腹股沟游离全厚皮片修复鼻小柱+鼻尖+鼻翼缺损。患者,男,56岁,诊断:外鼻卡波西肉瘤。术中采用Mohs显微外科手术切除肿瘤,鼻小柱+鼻尖+鼻翼缺损面积为2.3cm×3.0cm,用右侧腹股沟游离全厚皮片进行修复,术后口服抗菌素3d预防感染,术后14d拆除“荷包”加压及缝线,切口Ⅰ期愈合,皮瓣存活良好,患者对术后效果满意(图3)。

病例4:利用额部轴型皮瓣修复鼻根部缺损。患者,女,65岁,诊断:外鼻基底细胞癌。术中采用Mohs显微外科手术切除肿瘤,鼻根部缺损面积为1.8cm×2.0cm,用左侧额部轴型皮瓣进行修复,术后口服抗菌素3d预防感染,术后14d拆线,切口Ⅰ期愈合,皮瓣存活良好,患者对术后效果满意(图4)。

病例5:利用额部轴型皮瓣修复鼻根部缺损(累及右侧内眦部分皮肤)。患者,女,62岁,诊断:外鼻基底细胞癌。术中采用Mohs显微外科手术切除肿瘤,鼻根部缺损面积为1.7cm×2.2cm,用右侧额部轴型皮瓣进行修复,术后口服抗菌素3d预防感染,术后14d拆线,切口Ⅰ期愈合,皮瓣存活良好,患者对术后效果满意(图4)。

病例6:利用额部轴型皮瓣及面部风筝皮瓣组合皮瓣+耳屏软骨软骨膜复合体修复鼻尖+鼻背+鼻翼+鼻翼旁缺损。患者,女,65岁,诊断:外鼻基底细胞癌。术中采用Mohs显微外科手术切除肿瘤,鼻尖+鼻背+鼻翼+鼻翼旁缺损面积为3.7cm×4.8cm,用左侧额部轴型皮瓣及面部风筝皮瓣组合皮瓣+左侧耳屏软骨软骨膜复合体进行修复,因创面与鼻腔贯通,存在污染,术后给予头孢呋辛钠针1.5g、Q12h静脉滴注预防感染治疗3d,术后14d拆线,切口Ⅰ期愈合,皮瓣存活良好,患者对术后效果基本满意(图5)。

图1鼻翼、鼻背基底细胞癌

图2鼻尖基底细胞癌

图3鼻小柱、鼻尖、鼻翼卡波西肉瘤

图4鼻根部基底细胞癌

图5鼻尖、鼻背、鼻翼、鼻翼旁基底细胞癌

4、讨论

外鼻区域是头面颈部皮肤恶性肿瘤的常见及好发部位[3],可能与其作为面部最容易受到创伤、阳光照射及其他环境因素影响等原因有关[4]。文献报道随着年龄的增长而呈现升高的趋势[3]。对于出现外鼻病变60岁以上的老年患者应警惕恶变的可能[5],这与本研究资料中患者平均年龄为(64.05±5.88)岁基本一致。目前针对此类皮肤肿瘤进行彻底的手术切除是其常用的治疗手段,传统的手术方式是依靠术者判断,参考指南扩大切除并结合术中切缘快速冷冻病理学检查予以评估,容易造成过多的健康组织被切除[6],从而增加缺损修复的难度。Mohs显微外科手术作为一种精准的皮肤肿瘤切除方式,可以使正常皮肤组织得以最大程度的保留。陈俊等[7]报道中指出对于外鼻基底细胞癌的患者采用Mohs手术切除,其手术切缘平均为1.8mm,较推荐的切除范围要小。魏凤等[8]报道应用Mohs显微外科手术切除鼻及鼻周非黑色素瘤皮肤癌,术后随访4~32个月,未见肿瘤复发,取得了满意的手术效果。本研究中所有病例均采用Mohs显微外科手术切除肿瘤。在使用该操作技术时,因需要面临肿瘤切除、检测或再切除、再检测的过程,故而手术时间相对较长,对于无麻醉禁忌证的患者建议尽量采用全身麻醉,这样可以避免患者在长时间等待中产生焦灼与恐惧感。另外,在手术操作中可采用肿瘤边缘扩展边界窄切缘的方式进行适当的扩大切除,可以减少重复切除及重复检测的次数。本研究中均于肿瘤基底外缘2.0mm处进行肿瘤首次切除,其中只有1例(病例6)增加了1次鼻翼下缘及鼻翼外侧缘的补充切除而达到阴性病理切缘,其余病例均首次达到阴性病理切缘的标准。这说明2.0mm的首次扩展切缘可以获得绝大多数此类肿瘤的安全切缘范围,与陈俊等[7]报道的1.8mm平均手术切缘相接近。

然而,在做到肿瘤被精准切除后,外鼻区域继发性的缺损修复也是需要重视和解决的问题。一般来说,缺损修复应注重美学形态,遵循鼻部美学分区,以增强术后整体的美容美学效果[6]。Yotsuyanagi等[9]根据东方人种的外鼻特点,将外鼻分成鼻根、鼻背、鼻尖和鼻翼4个美学单位。Moolenburgh等[10]报道中将鼻缺损分为4个分型:①仅皮肤缺损且直径小于1.5cm的简单缺损;②仅皮肤缺损且直径大于1.5cm的小缺损;③皮肤和软骨缺损的较大缺损;④全层缺损。使用直接拉拢缝合或采用局部皮瓣的方式修复小缺损,应用额旁正中皮瓣修复较大缺损,应用折叠前额皮瓣联合软骨移植修复较大缺损[11]。临床工作中常用的修复方式有额部皮瓣、双叶皮瓣、鼻唇沟皮瓣、“V-Y”推进皮瓣等局部皮瓣[3]。本研究根据术后缺损部位及大小,采用不同的方式对外鼻术后继发性缺损进行修复,体会如下:①双叶皮瓣适用于距离鼻翼边缘大于0.5cm且创面直径小于1.5cm鼻尖和鼻翼缺损的修复[12],也可用于鼻侧壁及鼻背部缺损的修复[13]。本组病例中采用双叶皮瓣修复鼻尖、鼻背缺损各2例。在制作双叶皮瓣时可先行“抓捏试验”了解皮肤的松弛度,将其第二个皮瓣设计在皮肤较为松弛的部位,如:中线附近、鼻上部靠近鼻根区域、鼻侧壁区域,方便第二个皮瓣供区直接拉拢缝合。在进行双叶皮瓣的分离时,应紧贴软骨膜或骨膜表面潜行广泛分离,可以更好的保护皮下血管网,减少皮瓣转移张力,以防止皮瓣血运障碍。②鼻唇沟皮瓣可对外鼻的多个部位进行重建,尤其适用于单纯鼻翼皮肤的缺损,其岛状瓣还可修复与供体部位不连续的外鼻缺损[11]。本组病例中采用鼻唇沟皮瓣修复鼻背缺损3例、鼻翼缺损8例、鼻翼+鼻背缺损2例。在制作鼻唇沟皮瓣时,建议将皮瓣的蒂设计在上部,沿缺损区域外侧缘做一切线向上延伸与皮瓣内侧切缘线相交呈锐角,将锐角内区域的皮肤等软组织予以切除(图1B所示描绘的阴影区域),其目的是在皮瓣转移修复后避免出现“猫耳”畸形,外形更美观。③额部轴型皮瓣的主要供血血管为滑车上动脉,该血管于面中线旁开1.7~2.2cm的眶内上缘穿出[14]。额瓣在外鼻修复中具有可以提供较大修复面积的优势,成活率高[15]。本组病例中采用额部轴型皮瓣修复鼻根部缺损3例。在制作额部轴型皮瓣时最为关键的就是血管蒂的保护,滑车上动脉从滑车上孔或滑车上切迹出眶后,穿行于皱眉肌与眼轮匝肌之间上行后迅速浅出至皮下。故由皮瓣远端解剖分离至近血管蒂时,可提前于皮下注射适量生理盐水使皮下组织层界线更为清晰,便于血管蒂的解剖和保护。另外,需将皮下隧道空间分离的足够大,以避免隧道对血管蒂的束臂样压迫而导致皮瓣血运障碍。④游离皮瓣(大腿内侧、前臂桡侧等部位的全厚皮片)可应用于皮肤紧厚部位(鼻翼、鼻尖等)或较大范围缺损的修复[16],其制作简单,使用方便。本组病例中采用腹股沟游离全厚皮片修复鼻小柱+鼻尖+鼻翼缺损1例。在游离皮片制作时,可用无菌纸片对缺损创面进行拓印,即采用印迹法获取缺损区域的“地形图”,再根据“地形图”对皮片进行精确的裁剪以更好的匹配缺损区域的修复形态。另外,需在皮片上贯穿打数孔以起到引流的作用,避免因皮片下积液而影响皮片成活。⑤对于鼻部中、小面积的继发性缺损,一个合适的局部皮瓣即可起到很好修复效果,但是对于大面积缺损,尤其是跨亚单位的缺损,通常单一皮瓣很难进行较好的修复,联合多个皮瓣可以进行分区修复,提升修复效果[17]。而耳软骨具有鼻翼软骨的组织学特点,可替代鼻翼软骨植入皮瓣内部起到支架作用,防止鼻翼塌陷。本组病例中采用额部轴型皮瓣及面部风筝皮瓣组合皮瓣+耳屏软骨软骨膜复合体修复鼻尖+鼻背+鼻翼+鼻翼旁缺损1例。在切取耳屏软骨软骨膜复合体时建议保留其双面的软骨膜,有利于促进愈合。另外,对于具备显微外科技术条件的单位也可以考虑采用游离前臂皮瓣修复外鼻大面积缺损,采用游离前臂皮瓣修复外鼻缺损及鼻部外形重建可以做到Ⅰ期修复并具有减少面部瘢痕的优势[18]。⑥尽量利用缝合的方式消除死腔,避免术后出现积血积液而导致感染影响皮瓣愈合,对于创面较大或通过缝合的方式死腔消除不理想的可依据情况放置橡皮引流条或负压引流管。本组病例中,放置橡皮引流条2例,放置负压引流管4例,未放置引流16例。在进行缝合消除死腔时,建议多点状缝合固定,进针方向需与皮瓣纵轴蒂部方向平行以避免缝线对皮瓣血运造成阻断而影响皮瓣存活。本研究中,术后皮瓣均正常存活,除1例患者失访外,其余21例患者在随访期间肿瘤均未复发,绝大多数患者对鼻外形满意,术后取得了较为满意的效果。

综上所述,外鼻恶性肿瘤的手术原则是在彻底切除肿瘤的基础上,尽量做到肿瘤的精准切除,以最大程度保留正常组织,再根据术后缺损的部位及大小,应用个性化的不同修复方式是达到恢复其功能与外形的合理选择。

参考文献:

[6]邸斌,苗玉花,王嘉,等.外鼻恶性肿瘤的精准切除及缺损修复[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(1):15-21.

[7]陈骏,孙祺琳,刘洋,等.Mohs显微描记手术在鼻部皮肤基底细胞癌治疗中的应用[J].组织工程与重建外科杂志,2015,11(3):163-165.

[8]魏凤,张晓光,韩文瑞,等.局部皮瓣联合修复鼻及鼻周Mohs显微外科手术后较大缺损11例效果分析[J].中华皮肤科杂志,2022,55(12):1096-1098.

[11]李齐佳,钟琦,何雨蓉,等.肿瘤致外鼻缺损的分型和重建[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2024(2):116-119.

文章来源:李慧林,郑美,王晓玲,等.外鼻恶性肿瘤Mohs显微外科手术后缺损不同修复方式的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2025,39(09):830-835.