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儿童多发伤继发急性肾损伤危险因素分析

2024-09-04 32 上传者：管理员

摘要：目的探讨儿童多发伤患者继发急性肾损伤（AKI）的危险因素。方法回顾性分析厦门大学附属东南医院2019年1月至2023年12月收治的95例儿童多发伤患者临床资料。根据入院1周内是否发生AKI分为AKI组（n=26）和非AKI组（n=69）,对比两组患者性别、年龄、病因、合并损伤部位、受伤至住院时间、损伤严重度评分（ISS）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、手术、造影剂使用、是否休克、白细胞、血红蛋白、C反应蛋白、降钙素原、血乳酸、血糖、血钙、血肌酐、尿素氮及胱抑素C等指标。采用单因素和多因素Logistic分析儿童多发伤患者继发AKI危险因素，根据多因素分析结果建立风险预测模型，绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估风险模型对继发AKI的预测价值。结果合并头胸腹部损伤、使用造影剂、GCS评分≤8分、血红蛋白<80 g/L、高ISS评分、高血乳酸及高胱抑素C儿童多发伤患者AKI发生率较高（χ2=5.317、11.494、5.235、16.104,t=7.525、11.846、8.783,P<0.05）。多因素Logistic分析发现，头胸腹部损伤（OR=3.718,95%CI 1.103～12.532）、使用造影剂（OR=4.094,95%CI 1.338～13.525）、ISS评分（OR=7.790,95%CI 2.644～24.238）及血红蛋白<80 g/L（OR=6.019,95%CI 2.003～18.088）是儿童多发伤继发AKI的独立危险因素。根据多因素分析结果建立风险预测模型，模型F=-53.642+1.313×（合并头胸腹部损伤=1,无合并头胸腹部损伤=0）+1.410×（使用造影剂=1,无使用造影剂=0）+2.053×（ISS评分）+0.681×（GCS评分≤8分=1,GCS评分>8分=0）+1.795×（血红蛋白<80 g/L=1,血红蛋白≥80 g/L=0）+0.968×（血乳酸）+1.027×（胱抑素C）。绘制ROC曲线分析发现，该模型对儿童多发伤继发AKI具有预测价值，曲线下面积（AUC）为0.823,95%CI为0.717～0.928,P<0.001。结论头胸腹部损伤、使用造影剂、ISS评分及血红蛋白<80 g/L是儿童多发伤继发AKI的独立危险因素，基于以上4个指标建立的风险预测模型具有较好的预测效能，可用于儿童多发伤患者AKI早期筛查。

关键词：
儿童
多发伤
并发症
急性肾损伤
预测模型
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多发伤是指单一机械致伤因素导致机体至少两个部位同时或相继发生损伤，其中一个部位危及生命或肢体安全[1]。儿童多发伤主要致伤原因包括车祸、高处坠落、烧伤及电击伤等，是导致儿童意外死亡的主要原因[2-3]。儿童多发伤患者病情起病急，发展快，常合并休克和多脏器功能衰竭，病死率高达20%～30%[4-5]。多发伤发生后，机体出现有效血容量不足、电解质失衡、炎症和毒素大量释放，易发生急性肾损伤(AKI)[6]。目前对于成人多发伤继发AKI的相关研究已有报道，但对于儿童多发伤继发AKI的相关研究较少。本研究通过探讨儿童多发伤继发AKI的危险因素，为早期筛查儿童AKI患者提供临床依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取厦门大学附属东南医院2019年1月至2023年12月收治的95例儿童多发伤患者作为研究对象。其中男60例，女35例，年龄4～17岁。致伤原因:交通事故68例，高处坠落20例，其他7例。本研究经厦门大学附属东南医院伦理委员会审批同意(202402024002)。

1.2纳入标准

(1)年龄1月龄～18岁;(2)受伤至入院时间≤12 h;(3)我院为首诊医院，并住院治疗;(4)符合多发伤诊断，且损伤严重度评分(injury severity score,ISS)>16分[7];(5)住院时间>7 d。

1.3排除标准

(1)肾损伤;(2)既往严重外伤病史;(3)既往手术史;(4)肾脏基础疾病;(5)临床资料不全。

1.4观察指标

年龄、性别、致伤原因、合并损伤部位、受伤至住院时间、是否手术、是否使用造影剂、ISS评分、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、休克、白细胞、血红蛋白、C反应蛋白、降钙素原、血乳酸、血糖、血钙、血肌酐、血尿素氮、血胱抑素C及是否继发AKI。AKI诊断采用全球肾脏病预后组织(KDIGO) AKI诊断标准[8]。本研究观察指标以入院时首次评估值纳入统计。

采用SPSS 25.0软件进行统计分析，符合正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验;计数资料以例数(n)表示，采用卡方(χ2)检验;采用多因素Logistic分析儿童多发伤继发AKI危险因素，绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析风险预测模型对AKI的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

1.5统计学处理

2、结果

2.1儿童多发伤继发AKI单因素分析

单因素分析发现，合并头胸腹部损伤、使用造影剂、高ISS评分、GCS评分≤8分、血红蛋白<80g/L、高血乳酸及高胱抑素C儿童多发伤患者AKI发生率较高(P<0.05)，见表1。

2.2儿童多发伤继发AKI多因素Logistic分析

将上述单因素分析差异有统计学意义因素纳入多因素分析中，结果发现，合并头胸腹部损伤(OR=3.718,95%CI 1.103～12.532)、使用造影剂(OR=4.094,95%CI 1.338～13.525)、ISS评分(OR=7.790,95%CI 2.644～24.238)、血红蛋白<80 g/L(OR=6.019,95%CI 2.003～18.088)是儿童多发伤继发AKI的独立危险因素，见表2。

表1 95例儿童多发伤继发AKI单因素分析

表2 95例儿童多发伤继发AKI多因素Logistic分析

2.3风险预测模型ROC曲线分析

根据多因素分析结果建立儿童多发伤继发AKI风险预测模型，模型F=-53.642+1.313×(合并头胸腹部损伤=1，无合并头胸腹部损伤=0)+1.410×(使用造影剂=1，无使用造影剂=0)+2.053×(ISS评分)+0.681×(GCS评分≤8分=1,GCS评分>8分=0)+1.795×(血红蛋白<80 g/L=1，血红蛋白≥80 g/L=0)+0.968×(血乳酸)+1.027×(胱抑素C)。绘制ROC曲线发现，该模型对于儿童多发伤继发AKI具有预测价值，曲线下面积(AUC)为0.823,95%CI为0.717～0.928,P<0.001，见图1。

图1风险预测模型预测儿童多发伤继发AKI的ROC曲线

3、讨论

多发伤是临床常见严重创伤，随着社会发展，近年来多发伤发生率有逐渐增加趋势[9]。多发伤患者病情复杂，涉及多系统、多脏器、多部位及多学科，救治困难，致死致残率高[10]。儿童好奇心强，缺乏安全意识和自我保护意识，是多发伤的高危人群[11]。儿童机体发育尚未成熟，发生多发伤时，机体表现更脆弱，救治更困难。

本研究95例多发伤儿童中，男60例、女35例，男童发生率高于女童，交通事故68例，占比71.58%，与其他学者研究[12-13]结论基本一致。

本研究95例多发伤儿童中，26例发生AKI，发生率为27.47%，与Yousefifard等[14]调查发现儿童多发伤继发AKI的发生率约为30%基本相似。目前，对于多发伤继发AKI的机制尚未明确，笔者认为可能的机制有:(1)创伤致有效循环血容量不足，肾脏有效灌注量降低，肾小球发生缺血缺氧性改变[15];(2)肌肉创伤导致骨骼肌发生溶解坏死，肌红蛋白释放入血阻塞肾小管[16];(3)创伤后巨噬细胞、炎症介质大量释放，引发联级炎症反应，引起肾脏损伤[17];(4)创伤后机体处于长期炎症状态，导致肾脏基底膜通透性改变，引起肾功能损伤[18]。

本研究通过单因素和多因素Logistic分析发现，头胸腹部损伤、使用造影剂、ISS评分及血红蛋白<80 g/L是儿童多发伤继发AKI的独立危险因素。受伤部位对于AKI的影响主要表现为对循环血容量的影响，头颅损伤患者可能存在颅内出血，常需要甘露醇脱水降低颅内压，但甘露醇在降低颅内压的同时也会减少有效循环血容量，导致肾脏有效灌注不足发生肾损伤[19]。胸腹部损伤患者多合并重要脏器损伤，重要脏器损伤可能发生出血导致的有效血容量下降，引起AKI，还可能发生感染性休克，需要使用血管活性药物，血管活性药物的使用也会加重肾损伤。造影剂引起AKI主要是因为造影剂对肾小管和血管内皮细胞具有毒性作用，可以引起肾脏发生炎症和缺血再灌注损伤。但是，目前造影剂对于AKI的相关机制并未阐明[20]，有可能是引起肾髓质缺血缺氧改变，导致肾血管阻力增加和肾小球滤过率降低[21]，也有可能是造影剂特殊的理化性质引起肾小球细胞氧化还原反应受阻，发生蛋白质变性，引起肾小管损伤[22-23]。但是多发伤患者常合并多处损伤，为明确诊断和提高治疗效率，需要使用造影剂检查时，应注意碱化尿液、保护肾功能。ISS评分是多发伤患者的重要评估方法，ISS评分越高，患者的病情越重，预后越差。本研究认为，ISS评分是儿童多发伤继发AKI的独立危险因素，但是本研究样本量有限，具体的预测界值需要大样本进一步研究。血红蛋白是反应早期失血量的有效指标，在多发伤患者中血红蛋白越低提示出血量越大，出血量越大有效循环血容量越低，肾脏越容易发生缺血缺氧性改变[24]。有研究[25]表明，当出血量增大，血红蛋白降低时，血红素蛋白表达上调，通过调控P16蛋白表达诱导肾损伤的发生。

与其他学者研究结论不一致的是，本研究认为血肌酐和血乳酸不是多发伤儿童继发AKI的独立危险因素。血肌酐是肾功能的常用评估指标，但是具有明显的滞后性，通常50%肾小球细胞受损时，血肌酐才可能表现出异常[26]。血乳酸升高通常发生于组织低灌注患者，组织发生缺血缺氧，无糖酵解增加，乳酸产生增多，但是血乳酸还受肝脏清除能力影响，并不能完全反映组织灌注情况。基于以上结论，本研究进一步通过多因素分析建立风险预测模型，通过ROC曲线分析发现，该模型具有较好的预测效能。

综上所述，头胸腹部损伤、使用造影剂、ISS评分及血红蛋白<80 g/L是儿童多发伤继发AKI的独立危险因素，基于这4个指标建立的风险预测模型具有较好的预测效能。但是本研究也存在以下局限性，由于样本量有限无法对多发伤原因进一步分层分析，研究结论也需要进一步大样本前瞻性验证。

参考文献:

[1]祁红玉,陆巍峰,郑朋飞.儿童多发伤的评估进展[J].南京医科大学学报(自然科学版),2023,43(6):881-885.

[7]李阳,李辉,陈驾君,等.多发伤病历与诊断:专家共识(2023版)[J].创伤外科杂志,2023,25(8):561-568.

[11]耳玉亮,陆治名,汪媛,等.中国2018年伤害监测系统0~5岁儿童伤害病例特征分析[J].中国学校卫生,2020,41(7):971-975.

[12]叶辉,张明,朱强,等.多发伤儿童肝功能损害的临床分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2023,43(12):1752-1755.

[13]朱玲,张华.2008—2017年山西省5岁以下儿童意外死亡原因分析[J].中国健康教育,2021,37(2):104-107.

文章来源:林庆斌,王健,黄泽滨,等.儿童多发伤继发急性肾损伤危险因素分析[J].中国急救医学,2024,44(09):774-778.