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静脉化疗后粒细胞缺乏性发热患儿发生血流感染的危险因素分析

2024-01-16 11 上传者：管理员

摘要：目的探讨静脉化疗后粒细胞缺乏性发热患儿发生血流感染的危险因素分析并构建风险模型。方法选取2020年4月—2022年11月因恶性肿瘤于浙江大学医学院附属儿童医院行静脉化疗后粒细胞缺乏的105例儿童为研究对象，包括男性患儿64例，女性41例。收集患儿的一般人口学特征、临床及实验室检查结果。根据是否发生血流感染分为血流感染组59例和无血流感染组46例。通过多因素二元logistic回归明确血流感染的危险因素并使用受试者工作特征(ROC)曲线评估回归方程的预测效能。结果同无血流感染组患儿相比，血流感染组患儿肿瘤类型为血液系统肿瘤比例更高(47.83%vs. 69.49%)、预防性使用抗生素比例更低(89.13%vs. 66.10%)、低血压比例更高(13.04%vs. 33.90%)、使用粒细胞集落刺激因子比例更低(86.96%vs. 69.49%)且体温>39℃比例更高(23.91%vs. 45.76%),差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素分析提示，肿瘤类型为血液系统肿瘤(OR=2.913,P<0.05)和发热最高体温>39℃(OR=3.482,P<0.05)是预测粒缺发热患儿血流感染的危险因素，而预防性使用抗生素(OR=0.223,P<0.05)和使用粒细胞集落刺激因子(OR=0.373,P<0.05)是保护性因素。据此构建的回归模型预测血流感染的曲线下面积为0.834,灵敏度和特异度分别为67.8%和84.8%。结论粒细胞缺乏性发热患儿发生血流感染的比例较高，尤其是血液系统肿瘤患儿和高热患儿。预防性使用抗生素和粒细胞集落刺激因子可能有助于预防血流感染，值得临床关注。

关键词：
儿童白血病
粒细胞缺乏性发热
血流感染
静脉化疗
骨髓抑制
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静脉化疗是儿童白血病等血液系统恶性肿瘤的主要治疗手段，能够有效缓解患儿症状和改善预后。然而，化疗药物可产生严重地骨髓抑制，导致白细胞数量显著下降，患者发生严重感染的风险显著增加。当中性粒细胞计数低于0.5×109/L时称为粒细胞缺乏期，易合并呼吸道、泌尿道、消化道及血行感染[1]。流行病学调查[2]发现，感染性休克是粒细胞缺乏发热患儿死亡的重要因素。多数粒细胞缺乏血流感染的患者多数无明显症状或仅表现为发热，临床早期识别难度较大。因此，明确此类患儿发生菌血症或感染性休克的高危因素对早期识别高危人群和调整治疗方案具有重要的临床意义。既往国外研究[3,4,5]表明，恶性肿瘤类型、粒细胞缺乏程度以及化疗的强度和疗程是发生血行感染的高危因素。鉴于人群及化疗方案的潜在差异，国外研究的相关结论可能并不适用于国内患者。因此，本研究拟探讨粒缺发热患儿发生菌血症或感染性休克的危险因素，为后续针对性干预提供理论基础。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2020年4月—2022年11月因恶性肿瘤于浙江大学医学院附属儿童医院静脉化疗后粒细胞缺乏的105例儿童为研究对象，包括男性患儿64例，女性41例，平均年龄7.16岁(范围3～11岁)。纳入标准：①年龄2～12岁；②因血液系统恶性肿瘤或实体瘤行静脉化疗；③出现粒细胞缺乏发热。排除标准：①骨髓移植患者；②存在明显的未控制感染灶；③非住院期间发生的粒细胞缺乏；④预防性使用抗生素患者。

1.2方法

所有患儿均行经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)化疗。通过电子病历系统收集患儿的一般信息、检验结果及治疗方案等信息。收集的信息包括患儿年龄、性别、肿瘤类型(血液系统肿瘤vs.实体瘤)、粒细胞缺乏时间(>7 d vs.≤75 d)、既往化疗期间是否发生过血流感染、血压(低血压vs.无低血压)、既往有无粒细胞缺乏史、低蛋白血症、是否使用粒细胞集落刺激因子及血常规指标，如淋巴细胞计数、单核细胞计数、血小板计数及血红蛋白等最低值。

1.2.1诊断标准及分组

所有粒细胞缺乏发热患儿均常规行血培养。使用Bactec 9120血培养仪(美国Becton Dickinson公司)和Microscan WalkAway 96SI全自动细菌鉴定药敏系统(德国Siemens公司)分别进行培养和鉴定。粒细胞缺乏发热定义为中性粒细胞计数<0.5×109/L且腋温超过38℃。当患者出现血培养阳性时即考虑存在血流感染。低血压定义为收缩压低于90 mm Hg。低白蛋白血症定义为血清白蛋白<35 g/L。单核细胞、淋巴细胞、血小板及血红蛋白最低值均取单次入院后出现粒细胞缺乏发热前血常规检验中最低结果。根据是否发生血流感染范围血流感染组59例和无血流感染组46例。

1.3统计学分析

使用SPSS 19.0软件(美国IBM公司)进行数据统计和分析。计数资料以例和百分比表示，组间比较行χ2检验。计量资料若符合正态分布则以均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验。使用单因素logistic回归筛选粒细胞缺乏发热患儿血流感染的潜在危险因素，经赋值后进行二元logistic多因素分析，计算相应的比值比(OR)、95%置信区间(CI)并构建回归模型。通过受试者工作特征(ROC)曲线明确回归模型的预测效能。双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患儿一般临床特征比较

同无血流感染组患儿相比，血流感染组患儿肿瘤类型为血液系统肿瘤比例更高、预防性使用抗生素比例更低、低血压比例更高及使用粒细胞集落刺激因子比例更低且体温>39℃比例更高(均P<0.05)。见表1。

表1两组患儿一般临床特征比较

2.2两组患儿实验室检查结果比较

血流感染组和无血流感染组患儿在最低淋巴细胞计数、最低单核细胞计数、最低血小板计数及最低血红蛋白方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2两组患儿实验室检查结果比较[例(%)]

2.3影响因素赋值

针对表1和表2中有统计学意义的变量，对肿瘤类型(血液系统肿瘤=1;实体瘤=0)、是否预防性使用抗生素(是=1;否=0)、是否存在低血压(是=1;否=0)、是否使用粒细胞集落刺激因子(是=1;否=0)以及发热时最高体温(>39℃=1;≤39℃=0)进行赋值。

2.4多因素分析

多因素二元logistic回归分析提示，肿瘤类型为血液系统肿瘤和发热最高体温>39℃是预测粒缺发热患儿血流感染的危险因素，而预防性使用抗生素和使用粒细胞集落刺激因子是保护性因素。见表3。得到如下回归方程F=0.916+1.069×肿瘤类型-1.502× 预防性使用抗生素- 0.987× 使用粒细胞集落刺激因子+ 1.248× 最高发热体温。进一步得出风险模型：Y=Exp (F) /[1 + Exp (F)],其中Y为粒缺发热患儿发生血流感染的概率。

表3影响粒缺发热患儿血流感染的多因素分析结果

2.5 ROC曲线分析

该回归模型预测血流感染的曲线下面积为0.834(95% CI 0.751～0.894),灵敏度为67.8%,特异度为84.8%。见图1。

图1粒缺发热患儿发生血流感染的ROC曲线

3、讨论

粒缺发热是接受化疗患者极为常见的临床表现，多数与感染有关。然而，恶性肿瘤化疗患者感染临床表现常不典型，给早期识别和干预带来了困难。在本研究中，56.19%的粒缺发热患儿病原学上存在感染证据，这与国内外报道的比例大致相符[6,7]。

本研究证实，血液系统肿瘤和发热最高体温>39℃是预测粒缺发热患儿血流感染的危险因素，而预防性使用抗生素和使用粒细胞集落刺激因子是保护性因素。既往研究[8,9]表明，血液系统恶性肿瘤，包括白血病、骨髓增生异常综合征和骨髓瘤等疾病，发生粒细胞缺乏性发热的比例要显著高于实体瘤患者。例如，大约10%～50%的实体瘤患者在化疗期间至少出现1次粒细胞缺乏性发热，而超过80%的血液系统恶性肿瘤患者化疗期间出现粒细胞缺乏性发热[10]。毛原飞等[11]报道，急性淋巴细胞性白血病占所有粒缺发热的90.7%,这可能与该病所使用的化疗方案造成的骨髓抑制更为强烈和持久有关。

本研究提示患儿的体温水平也是判断粒缺发热血流感染的有用指标。Phillips等[12]对22项研究共计3 504例化疗患者5 127次粒缺发热的荟萃分析表明，体温是预测粒缺发热血流感染的重要指标。Alali等[13]表明，体温>39℃的粒缺发热患儿发生菌血症和入住重症监护室的风险是体温<39℃患儿的3.09倍。然而，Warnock等[14]的研究认为，院外和入院后患者体温与患者血流感染诊断及预后均无显著相关性。这种差异可能与各研究所纳入的患者人群特征差异等因素有关。

本研究提示预防性使用抗生素和使用粒细胞集落刺激因子可能有助于预防粒缺发热血流感染。目前已有较多研究认为粒缺发热患者早期预防性使用抗生素能够有效降低感染的风险，但相关证据等级仍较弱，且不同医护人员对指征和时间的把握仍存在差异性[15,16]。此外，有研究[17]认为，无论是否出现粒缺使用粒细胞集落刺激因子均能显著降低患者感染死亡率。德国血液和肿瘤协会2018年颁布的指南推荐粒缺的患者使用粒细胞集落刺激因子，但有加重急性呼吸窘迫综合征的风险[18]。

ROC曲线提示回归模型的预测效能为0.834,说明还有其他潜在的指标可能尚未被纳入研究。例如，具体化疗方案、疗程以及自身合并症等因素均有可能与血流感染风险有关[19]。此外，本研究以血培养病原微生物为诊断金标准。实际上有研究也将临床诊断的血流感染纳入粒缺发热感染范畴[20]。

综上所述，本研究结果提示粒缺发热患儿发生血流感染的比例较高，尤其是血液系统肿瘤患儿和高热患儿。预防性使用抗生素和粒细胞集落刺激因子可能有助于预防血流感染，值得临床关注。

参考文献:

[7]闫晨华,徐婷,郑晓云,等.中国血液病患者中性粒细胞缺乏伴发热的多中心､前瞻性流行病学研究[J].中华血液学杂志,2016,37(3):177-182.

[11]毛原飞,游建华,张莉娜,等.恶性血液病化疗后粒细胞缺乏期医院感染危险因素的分析[J].上海交通大学学报(医学版),2014,34(1):60-64.

文章来源:李漫,吴丽萍,姚丽.静脉化疗后粒细胞缺乏性发热患儿发生血流感染的危险因素分析[J].中国妇幼保健,2024,39(02):306-309.