肺炎是儿童群体中的高发性呼吸道感染性疾病, 是我国低龄儿童死亡的主因之一,患儿多伴有发热､咳 嗽､气促及呼吸困难等症状[1-2]｡临床结合肺炎类型､ 严重程度提出了不同的治疗方案,能有效缓解患儿临 床症状,但因肺炎患儿多年龄偏小,患病后抵抗力差､ 病变范围广泛,病程容易迁延[3]｡陈敏等[4]研究显示, 5岁以下儿童生理结构尚未成熟,罹患肺炎后,极易发 展为重症肺炎,累及其他脏器,病死率明显升高,故还 需加强对肺炎患儿病情的监测,明确病情进展｡临床 对肺炎患儿病情进展保持着高度关注,部分文献[5-6]围 绕肺炎患儿病情进展开展了系列研究,但并未就其影 响因素形成统一结论,未能形成科学的病情预测或评 估工具,不能为临床护理方案制订提供可靠依据｡鉴 于此,本研究就肺炎患儿病情进展影响因素实施探究, 结合分析结果构建肺炎患儿病情进展风险预测模型, 并验证其预测效果,现报道如下｡

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科2020年7月—2022年12月收治的 肺炎患儿共150例构建训练集,选取华中科技大学同 济医学院附属同济医院儿科2023年1月—6月收治 的肺炎患儿共38例构建验证集｡纳入标准:符合小儿 肺炎临床诊断标准,经影像学等检查确诊;1个月至9岁;入院均给予常规综合治疗与护理;入院前1个月无免 疫抑制剂使用史;家属对研究知情同意｡排除标准:合 并重要脏器功能异常;合并恶性肿瘤;医院获得性肺 炎;伴有全身性感染性疾病;临床资料缺失;住院时间 不足24h;中途退出研究｡本研究经医院伦理委员会 审查通过｡

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1)一般资料问卷｡该问卷属于自制问卷,旨在调 查患儿信息,包括性别､年龄､病程､重症肺炎病史､机 械通气､并发症､发热持续天数､转入重症监护室､白蛋 白､血红蛋白､白细胞计数､C-反应蛋白(CRP)､降钙素 原(PCT)､早期使用糖皮质激素情况｡2)病情进展诊 断标准｡综合肺炎患儿临床症状､体征及实验室检查 结果判断病情进展,如症状､体征无改善或加重,实验 室辅助检查显示相关指标与参考范围差距增大,或患 儿死亡,则判定为病情有进展,如患儿症状､体征消失, 实验室辅助检查显示相关指标接近或达到参考范围, 则判定为病情无进展[7-8]｡根据患儿病情是否有进展, 将其分为有进展组､无进展组,统计两组患儿例数｡

1.2.2 调查方法

1)成立研究团队｡团队组成包括医生(1人)､护 理管理者(2人)､临床护士(3人),形成执行､管理两个 层面,其中执行层成员均为临床护士,均为本科及以上 学历､工作年限≥3年､护师及以上职称;管理层成员 包含医生､护理管理者,本科及以上学历､工作年限>5 年､中级及以上职称｡管理层负责制订､完善研究计 划,指导､督促执行层成员按计划开展研究;而执行层 则负责收集病人资料､统计数据｡2)资料收集方法｡ 本研究患儿资料收集涉及两个途径,即查阅资料､口头询问｡口头询问:执行层成员通过与患儿家属沟通,获 取患儿信息并录入一般资料问卷,涉及的信息有性别､ 年龄､病程､重症肺炎病史,调查结束,由患儿家属阅读 问卷并核查信息是否准确,如有错误,则现场修订｡查 阅资料:执行层成员2人1组,根据一般资料问卷调查 项目查阅患儿病历､护理记录､治疗记录等,并将信息 录入问卷,该过程遵循双人核查原则｡完成资料收集 后,统计问卷信息,并将统计所得数据信息转交至数据 统计员｡

1.2.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据实施处理｡定 性资料采用例数､百分比(%)描述,组间比较采取χ2检验;多因素分析采用二元 Logistic回归分析,根据回 归 分 析 结 果 构 建 风 险 预 测 模 型,通 过 HosmerLemeshow 检验､受试者工作特征(ROC)曲线分析及 验证集应用检验模型预测效果｡以P<0.05为差异有 统计学意义｡

2、结果

2.1 肺炎患儿病情进展相关因素的单因素分析

调查显示,训练集病情进展患儿共31例｡单因素 分析得到,肺炎患儿病情进展的相关因素有年龄､机械 通气､并发症､发热持续天数､转入重症监护室､白蛋 白､血红蛋白､C-反应蛋白､降钙素原(P<0.05),见表1｡

表1 肺炎患儿病情进展相关因素的单因素分析

2.2 肺炎患儿病情进展影响因素的多因素 Logistic 回归分析

以病情进展为因变量(无进展=0,有进展=1),以 单因素分析得到的肺炎患儿病情进展相关因素为自变 量,构建二元 Logistic回归方程,自变量赋值见表2｡ 多因素 Logistic回归分析得到,肺炎患儿病情进展影 响因素有发热持续天数≥7d､机械通气､白蛋白<0.05),见表3｡

表2 自变量赋值说明

表3 肺炎患儿病情进展影响因素的多因素 Logistic回归分析

2.3 构建肺炎患儿病情进展风险预测模型

根据表3确定的肺炎患儿病情进展影响因素及其 回归系数,拟合预测肺炎患儿病情进展风险的回归方 程,以构建预测模型｡设定病情进展 风 险 为 P,则有 Logit(P)=-87.26+10.66×发热持续天数≥7d+1.641× 机械通气+1.204×白蛋白

2.4 验证肺炎患儿病情进展风险预测模型

2.4.1 Hosmer-Lemeshow 检验

针对肺炎患儿病情进展风险预测模型实施Hosmer-Lemeshow检验,结果显示,χ2=0.074,P= 0.786,提示模型预测情况与实际情况比较差异无统计 学意义,表明模型预测效果较好｡

2.4.2 ROC曲线分析

绘制肺炎患儿病情进展风险预测模型的ROC 曲 线,计 算 ROC 曲 线 下 面 积 (theareaundercurve, AUC),AUC范围为0.5~1.0,越接近1.0则模型准确 区分度越高,大于0.7为可接受范围｡本研究结果显 示,AUC为0.816[95%CI(0.787,0.845)],约登指数 为0.675,灵敏度､特异度分别为0.814,0.861,见图1｡

图1 训练集模型预测肺炎患儿 病情进展的 ROC曲线

2.4.3 应用验证

采用肺炎患儿病情进展风险预测模型评价验证集患儿病情进展风险,统计预测有进展患儿例数､无进展 患儿例数,与实际情况进行比较,结果显示,预测病情 有进展的8例患儿中实际病情有进展患儿共5例,预 测无进展的30例患儿中实际无进展患儿共26例,据 此计算得到模型预测准确率为81.58%｡

3、讨论

3.1 肺炎患儿病情进展影响因素复杂

3.1.1 发热持续天数≥7d

本次调查结果显示,发热持续天数≥7d是肺炎患 儿病情进展的影响因素｡究其原因,发热是肺炎患儿 的常见临床表现之一,入院后通过临床治疗能缓解症 状,但如患儿合并有其他病原菌感染,则热程可能会延 长,出现发热持续不退的情况｡发热持续不退提示肺 炎患儿机体炎症反应未得到有效控制,如缺乏及时有 效的退热治疗或护理,则可能加重病情,诱发病情进 展[9]｡何琳[10]调查发现,发热持续时间是肺炎混合感 染患儿预后的影响因素,且该研究认为发热持续时间 越久,则患儿预后越差,能证实本研究结论,但考虑该 研究中患儿伴有混合感染,热程相对较长,对病情进展 的影响更大｡

3.1.2 机械通气

本次调查结果显示,机械通气是肺炎患儿病情进 展的影响因素｡有病情进展的肺炎患儿中机械通气治 疗的患儿占比较大;究其原因,机械通气是临床重症肺 炎患儿常用治疗措施之一,能给予患儿有效的呼吸支 持,缓解呼吸困难等症状,提示采取机械通气的肺炎患 儿多病情危重,且气管插管率较高;而气管插管等侵入 性操作可造成不同程度的气道损伤,为病原菌入侵创 造了机会;同时,长时间机械通气还可能引起呼吸机相 关性肺炎等并发症,导致患儿病情加重或反复､病程迁 延,导致预后不良｡李重锦等[11]调查发现,机械通气 属于重症肺炎患儿预后的危险因素,且对患儿预后有 预测价值;临床应持续监测肺炎患儿机械通气治疗期 间的病情变化,持续评估､尽早撤机,并及时清除痰液, 以降低混合感染风险｡

3.1.3 白蛋白<30g/L

本次调查结果显示,白蛋白<30g/LL 是肺炎患儿 病情进展的影响因素｡苏庚等[12]就白蛋白水平对机 械通气危重症患儿临床预后的评估价值实施分析,结 果显示,白蛋白水平对患儿预后有预测价值,白蛋白水 平越低则患儿预后越差,能为本研究结论提供支持｡ 肺炎患儿机体处于应激状态,血液炎症因子可能造成 血管内皮受损,导致白蛋白渗出;同时,肺炎患儿机体代谢率较高,导致大量白蛋白被分解,并发低蛋白血症 风险较大｡肺炎患儿并发低蛋白血症情况下,机体血 浆胶体渗透压呈下降趋势,机体组织间隙存在液体潴 留,循环血量明显降低,对机体免疫力､防御力有不同 程度影响,病原菌入侵下极易诱发感染,导致患儿病情 加重或反复｡

3.1.4 血红蛋白< 90g/L

本次调查结果显示,血红蛋白< 90g/L的肺炎患儿预后不良风险是血红蛋白≥90g/L 患儿的1.292倍,相较于本研究偏小,究其原因,该研 究所选对象均为重症肺炎患儿,患儿病情､营养状况差 异较小,故对预后影响有限｡

3.1.5 C-反应蛋白≥40mg/L､降钙素原≥10μg/L

本次调查结果显示,C-反应蛋白≥40mg/L､降钙 素原≥10μg/L 属于肺炎患儿病情进展的影响因素｡ C-反应蛋白是一种急性时相蛋白,能及时､有效地反映 机体感染状况,是临床诊断机体是否存在感染的关键 性指标;机体出现炎症反应时,机体 C-反应蛋白水平 明显升高,如炎症反应得到有效控制,则 C-反应蛋白 水平会迅速降低;且其他研究显示,C-反应蛋白水平变 化与组织损伤修复状况具有相关性[14]｡降钙素原是 一种糖蛋白,是临床判断细菌感染的敏感指标,患儿并 发细菌 感 染 时,机 体 降 钙 素 原 水 平 明 显 升 高｡秦 海 燕[15]研究发现,降钙素原水平对肺炎患儿预后有预测 评估价值,降钙素原水平升高则肺炎患儿多预后不良, 证实了本研究结论｡赵腾飞等[16]研究显示,C-反应蛋 白､降钙素原水平与重症肺炎患儿病情进展具有相关 性,如C-反应蛋白≥40mg/L､降钙素原≥10μg/L,则 提示患儿可能出现混合感染,故临床应加强对肺炎患 儿 C-反应蛋白､降钙素原水平监测;如有异常,则及时 采取抗感染治疗｡

3.2 肺炎患儿病情进展风险预测模型预测能力较好

本研究通过对国内外文献检索､筛选,提取肺炎患 儿病情进展的可能影响因素,据此进行研究,保证了研 究结论的可靠性｡本研究根据二元 Logistic回归分析 结果构 建 肺 炎 患 儿 病 情 进 展 风 险 预 测 模 型,通 过 Hosmer-Lemeshow 检验､ROC 曲线分析评价模型预 测效果,其中 AUC 能直观反映模型预测结果的准确 性,而 Hosmer-Lemeshow 检验能评估模型预测情况 与实际情况 的 符 合 程 度;本 研 究 Hosmer-Lemeshow 检验显示,P>0.05,说明模型预测情况与实际情况较 为一致,提示模型预测结果能较好反映实际情况,而模 型 AUC为0.816,大于0.7,提示模型有较好的预测能 力｡为探究肺炎患儿病情进展风险预测模型在临床中的应用效果,本研究采用模型评估验证集肺炎患儿病 情进展风险,结果显示,模型预测准确率为81.58%,说 明模型能有效识别肺炎患儿病情进展风险｡

4、小结

肺炎患儿病情进展受多方面因素影响,临床构建 的肺炎患儿病情进展风险预测模型实用性较强,且具 有较好的预测能力,能为临床预测肺炎患儿病情进展 风险提供有效工具,便于制订相应护理对策｡但本研 究在某些方面仍存在局限性或不足,具体如下:1)样本 选取局限性｡本研究中训练集､验证集样本量均符合 统计学要求,但样本来源单一,即从一所医院中选取样 本,可能导致样本代表性不足,进而影响到最终结论的 可靠性与可信度;未来,还应优化取样,从不同医院选 取样本进一步实施研究,以核验结论｡2)分析因素筛 选局限性｡本研究通过文献分析法获取肺炎患儿病情 进展的可能影响因素,并将其作为分析因素以实施研 究,但受检索数据库､关键词､文献筛选标准等因素影 响,最终获取的可能因素不同,导致研究结论差异;后 续,应扩大文献检索范围､优化检索策略,并增加专家 咨询环节,以判定检索所得因素的纳入､排除与否｡

参考文献:

[1]王怡萱,汪晖,乐霄,等.PICU 肺炎患儿清理呼吸道无效现状及预 测因子研究[J].护理学杂志,2023,38(3):1-4.

[2]李小象,郝建华,侯红丽,等.支原体肺炎患儿流行病学特征及难治 性的危险 因 素 分 析 [J].中 国 临 床 医 生 杂 志,2023,51(9):1111- 1114.

[3]高莉莉,唐志红,周景,等.血 miR-24表达与重症肺炎患儿病情及 预后的关系[J].浙江医学,2023,45(6):624-628.

[4]陈敏,王军,周雪典,等.五岁以下重症肺炎患儿预后的危险因素 [J].西部医学,2019,31(12):1866-1870.

[5]李革,余怡如,陈放,等.NLR､25-(OH)D3､IL-6､PCT 与重症肺炎 支原体肺炎患儿免疫功能和预后不良的关系研究[J].现代生物医 学进展,2023,23(3):461-465;528.

[6]张佳,申改青,王有峰.血清乳酸脱氢酶､D-二聚体水平与肺炎支原 体肺炎患儿 病 情 严 重 程 度 及 预 后 的 关 联 性[J].中 国 实 用 医 刊, 2023,50(4):24-27.

[7]郭旭伟,张利果,冯毅.IL-6､PCT及补体水平与肺炎支原体肺炎患 儿病情严重程度的相关性及对预后的预测价值[J].分子诊断与治 疗杂志,2023,15(1):99-102;106.

[8]程梦,常俊丽,杜帆帆,等.评分量表和生物标志物评估儿童社区获 得性肺炎病情轻重及预测预后的研究进展[J].中国小儿急救医 学,2023,30(3):212-216.

[9]薛婧如,孙素真.儿童肺炎支原体脑炎的临床特征及预后不良危险 因素分析[J].中国全科医学,2023,26(17):2125-2131.

[10]何琳.肺炎支原体肺炎发生混合感染患儿预后的影响因素分析 [J].护理实践与研究,2021,18(15):2218-2222.

[11]李重锦,苏新星,蒋丽君,等.重症肺炎患儿预后的危险因素及其 列线图预测模型构建研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2021,29 (9):47-52.

[12]苏庚,罗静.机械通气危重症患儿血清白蛋白水平对临床预后的 评估价值[J].中国妇幼保健,2019,34(6):1304-1306.

文章来源:陈梅,廖丽,史文娟,等.肺炎患儿病情进展风险预测模型的构建及验证[J].全科护理,2024,22(24):4699-4702.