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新生儿不同放置水平联合延迟断脐对母婴结局的影响

2024-09-18 71 上传者：管理员

摘要：目的:新生儿不同放置水平联合延迟断脐对母婴结局的影响。方法:选取2023年7月—2023年8月在医院进行阴道分娩的产妇138例及其新生儿作为研究对象，随机分为观察组、对照组。观察组新生儿放置在产妇的腹部，对照组新生儿放置在阴道口水平，两组均延迟断脐至少60 s,比较两组母婴结局相关指标。结果:观察组产后10 min新生儿SpO2高于对照组（P<0.05）;两组产妇第三产程时间、第三产程≥30 min情况、胎盘娩出时出血量、产后2 h出血量、产后出血发生率、新生儿脐动脉血糖值、脐动脉pH值、脐动脉剩余碱、出生后10 min肛温、Apgar评分（1、5、10 min）、出生第1天和第2天经皮胆红素值、黄疸发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论:新生儿置于产妇腹部进行断脐可以增加新生儿血氧饱和度，不增加产妇和新生儿短期不良妊娠结局，增进母儿感情，因此推荐新生儿放置产妇腹部联结合延迟断脐。

关键词：
不同放置水平
产程护理策略
延迟断脐
母婴结局
胎盘输血
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在整个妊娠过程中胎儿的血液主要是在胎盘中进行循环的。胎盘输血是指胎儿娩出到脐带结扎的这段时间内血液由胎盘流向新生儿的过程[1]。多项研究表明，当胎盘输血完成60 s后可以补充新生儿血容量，提高血红蛋白水平[2-4],减少新生儿期输血治疗和降低婴儿期铁缺乏发生率[5-6]。胎盘输血情况除了与断脐方式、子宫收缩情况、新生儿自主呼吸有关外，还可能与重力因素有关[7]。早期的经典研究认为，重力会影响胎盘输血[8],然而近期Vain等[9]研究发现新生儿不同放置水平，对胎盘输血的影响没有差异。目前在延迟断脐和脐带挤压对母婴结果影响等方面研究较多，少有研究评估延迟脐带夹紧前新生儿不同放置水平(相对于胎盘)与母婴结局的关系。因此，本研究探讨不同新生儿放置水平同时延迟断脐对母婴结局的影响，为临床选择更优于产妇和新生儿的产程护理策略提供可靠依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2023年7月—8月在某医院进行阴道分娩的产妇138例及其新生儿为研究对象。纳入标准：1)单胎头位；2)年龄25～35岁；3)孕周37～40周；4)顺产。排除标准：1)孕妇有产后出血史、高血压、心脏病等合并症；2)孕妇有认知、沟通障碍；3)新生儿需窒息复苏治疗；4)新生儿胆道畸形；5)脐带异常；6)胎盘异常；7)母儿血型不合。获得知情同意后产妇自愿参与并签署知情同意书。本研究通过厦门大学附属妇女儿童医院伦理委员会审批，批号：KY-2023-059-K01。

1.2 分组

符合条件的产妇按照1∶1的比例随机分配到观察组(新生儿放置在产妇的腹部)或对照组(新生儿放置在阴道口水平)。根据产妇分娩顺序编号，使用基于网络的随机数生成器生成随机数，每个编号对应1个随机数字，将随机数字从小到大排序，前69个随机数字对应的编号为观察组，后69个随机数字对应的编号为对照组。随机数保存在连续编号、不透明和密封的相同信封中。当一个参与者被登记时，密闭信封会被1名未参与研究的工作人员放在其床头。在分娩前打开信封，并告知接生助产士。处理措施的性质使研究者无法掩盖这项研究。

1.3 干预方法

1.3.1 成立专项实施小组

实施小组共11人；护士长担任专项小组组长并统筹安排研究组工作；由2名工作年限>20年的副主任护师，负责研究过程的质量控制；由2名工作年限>15年副主任护师负责技术指导和同质化培训；由4名工作年限>10年的主管护师负责两组实施方案，2名护师负责数据采集。

1.3.2 实施过程

在正式实施本方案前对10例研究对象进行预试验。预试验发现，第一：助产士在接生时候把新生儿放置在产妇腹部的位置不一致，经研究最终方案确定为将新生儿放置在产妇宫底正上方。第二：新生儿保暖及安全问题，经研究最终方案确定为给新生儿重新盖一个干毛巾，同时指导产妇用适当力气抱住新生儿。小组成员不断调整技术细节，并严格遵循方案程序保证最终方案顺利实施。

产房环境：调节并保持产房温度在24～26 ℃;物品：产包、时钟、体重秤、各种抢救仪器等；复苏区域：新生儿辐射台提前预热，调节温度至32～34 ℃。两组产妇均由中级职称以上助产士上台接生，协助胎头复位和外旋转，协助娩出前肩，在胎儿前肩娩出三分之一后由台下巡回护士遵医嘱给予缩宫素。根据分组将新生儿置于母亲腹部或阴道口。观察组：新生儿娩出后助产士将其放在产妇宫底正上方，此时脐带胎儿端约高于胎盘端10～15 cm。对照组：新生儿娩出后助产士将其放在水平于阴道口位置的产床上。两组均用提前预热的干毛巾，彻底、全面、有力擦干新生儿全身，随后移去湿毛巾，新生儿头偏向一侧，重新盖上新的干毛巾。在新生儿出生至少60 s后结扎脐带，助产士均不对两组新生儿的脐带进行挤压干预。助产士如发现新生儿不良迹象立即停止操作，并采取相应的复苏措施。产妇臀部放置积血盆收集出血量，助产士顺势协助胎盘娩出，检查胎盘、胎膜及软产道。巡回护士记录产后2 h内的详细信息：断脐时间、新生儿体重、性别、第三产程时间、胎盘娩出时出血量、产后2 h出血量、新生儿脐动脉即刻血糖值、脐动脉pH、脐动脉剩余碱、出生后10 min肛温、出生后10 min血氧饱和度(SpO2)及出生后1、5、10 min阿氏(Apgar)评分等。2名护师追踪产后2 d内新生儿黄疸情况。

1.4 数据收集

1.4.1 一般资料收集

采用自设的一般资料调查表收集资料，包含产妇年龄、孕次、产次、孕周、身高、体重、孕前体质指数(body mass index, BMI)、分娩前BMI、分娩前最近一次血红蛋白(hemoglobin, Hb)值、断脐时间、新生儿体重、新生儿性别等。

1.4.2 产妇的观察指标

第三产程时间、胎盘娩出时出血量、产后2 h出血量、产后出血发生率等。

1.4.3 新生儿的观察指标

新生儿脐动脉血糖值、脐动脉pH、脐动脉剩余碱、出生后10 min肛温、出生后10 min SpO2、出生后Apgar评分(1、5、10 min)、出生第1天和第2天经皮胆红素值、黄疸发生率等。

1.5 质量控制

参与本项目所有研究人员均进行统一培训，确保方案的同质化并由专人持续过程监督。规范每项数据收集方法并制作统一的数据调查表，由专人负责收集、校对、录入，确保数据的真实性和有效性。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差

表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验；定性资料采用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组产妇、新生儿一般资料比较

在研究过程中观察组剔除13例，其中胎吸助产3例，中转剖宫产3例，新生儿需立即进行复苏治疗1例，胎儿脐带绕颈2周2例，胎儿脐带绕颈3周2例，新生儿哭声不畅转新生儿科1例，新生儿呕吐血性分泌物转新生儿科1例。对照组剔除3例，其中产钳助产1例，新生儿呼吸快转新生儿科1例，新生儿鼻塞转新生儿科1例。最终观察组56例、对照组66例。两组产妇、新生儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1两组产妇、新生儿一般资料比较

2.2 两组产妇、新生儿相关指标比较

两组新生儿产后10 min SpO2比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组产妇第三产程时间、第三产程≥30 min情况、胎盘娩出时出血量、产后2 h出血量、产后出血发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿脐动脉血糖值、脐动脉pH值、脐动脉剩余碱、出生后10 min肛温、Apgar评分(1、5、10 min)、出生第1天和第2天经皮胆红素值、黄疸发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

(1)为Fisher精确检验,(2)为连续校正χ2检验。

表2两组产妇及新生儿相关指标比较

3、讨论

3.1 新生儿放置于腹部断脐，增加新生儿出生10 min SpO2

SpO2的测量被临床广泛用于评估产后新生儿心肺功能，并作为新生儿心肺复苏参考依据，具有操作简便、能连续监测的特点。新生儿SpO2的改变与临床密切相关：SpO2的上升能减少出生后短时内新生儿肝肾功能的缺氧性炎症反应，降低多器官功能衰竭的发生率，也能提高新生儿的机体抵抗力，降低新生儿感染发生率[10]。中国新生儿复苏指南指出产后10 min导管前目标SpO2为85%～95%[11]。本研究两组新生儿产后10 min SpO2均在目标范围内，且观察组SpO2高于对照组(P<0.05)。提示新生儿出生后放置在产妇腹部断脐，有利于气体交换，改善新生儿SpO2情况。可能与新生儿与产妇皮肤接触，对新生儿产生温和刺激，随着自主呼吸的建立及逐步稳定，肺血流量增加，建立起有效的肺循环，新生儿的氧合状态逐渐改善有关。程可萍等[12]研究发现，延迟断脐新生儿出生10 min SpO2有所提高，本研究结果与之相似。本研究结果提示，产房、手术室需配备血氧监测仪，严密监测SpO2,且对无特殊情况的新生儿应尽量第一时间放置在产妇腹部进行皮肤接触再行延迟断脐。

3.2 新生儿放置在产妇腹部断脐未增加第三产程时间和产后出血情况

产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因。产后出血的发生与诸多因素有关，绝大多数因产后出血导致死亡的孕产妇是可避免的，其关键在于早期识别、干预和护理[13]。近年来产后出血与产程管理相关的研究也是越来越受关注；而第三产程管理是产后出血预防的重要组成部分。国内外研究显示产后出血发生的风险在胎儿娩出10 min内明显增加，甚至90%严重产后出血(出血量大于1 000 mL)发生在10 min内，因此需严格管控第三产程[14]。第三产程管理的关键点在于促进宫缩、延迟断脐、娩出胎盘；同时我国产后出血预防指南明确指出将延迟断脐作为积极处理第三产程的常规操作之一[13]。近年延迟断脐相关研究增加，越来越多的随机对照试验证实延迟断脐并不增加产后出血风险。但是极少有研究关注到不同位置断脐是否对第三产程和产后出血有影响。本研究中在延迟断脐上结合了不同位置断脐，观察发现两组产妇第三产程时间、第三产程≥30 min情况、胎盘娩出时出血量、产后2 h出血量、产后出血发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05),表明不同位置断脐并不影响第三产程时间和产后出血发生情况。分析原因可能是放置于产妇腹部的新生儿直接压迫子宫，相当于接生者在产后常规触摸宫底，对子宫形成机械压迫，迫使子宫壁血管加速收缩，加快胎盘剥离时间，进而减少出血。因此，本研究表明新生儿放在产妇腹部断脐对产妇是安全的，并未增加产妇不良妊娠结局发生的风险。

3.3 新生儿放置在产妇腹部断脐不增加新生儿窒息率和黄疸发生率

新生儿窒息是产科和儿科面临的一大挑战，早期精准识别与处理至关重要。近年来国内外均提出，Apgar评分诊断新生儿窒息的灵敏度高但特异度较低，而脐动脉血气(pH和剩余碱)特异度高，灵敏度较低，两者结合可增加新生儿窒息诊断的准确性，检测结果对新生儿早期治疗有重要参考价值[15]。故以上3个指标纳入本研究。本研究结果显示，两组新生儿脐动脉血糖值、脐动脉pH值、脐动脉剩余碱、新生儿Apgar评分(1、5、10 min)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。这与孙晨阳等[16]研究结果相似。分析原因认为不同位置断脐结合延迟断脐并未影响胎盘输血的血容量；延迟断脐起到扩容的作用，可改善组织灌注从而缓解代谢性酸中毒。早期的经典研究认为，重力会影响胎盘输血过程，Yao等[8]研究发现高于子宫平面40 cm水平，流向新生儿的血量减少。然而近期Vain等[9]研究发现新生儿不同放置水平，对胎盘输血的影响没有差异。本研究观察组新生儿位置在高于阴道口10～15 cm, 并未超过Yao等[8]的40 cm, 并未影响胎盘输血，故两组差异不明显。

之前观点认为，延迟断脐可使新生儿从母体获得更多的血细胞，理论上可能造成红细胞的破坏而胆红素生成增加，从而增加光疗和病理性黄疸的风险。实际上国内外学者对此有不同研究结果，但目前尚无足够的证据证明延迟断脐会增加病理性黄疸的发生率[17-19]。本研究两组产后第1天、第2天经皮胆红素值、黄疸发生率比较差异无统计学意义，提示腹部断脐结合延迟断脐并未增加新生儿黄疸的风险，与宋雪等[20-21]的研究结果一致。因此，本研究表明新生儿放置在产妇腹部断脐对产妇是安全的，并未增加新生儿不良妊娠结局发生的风险。

综上所述，腹部断脐并未增加产妇和新生儿不良妊娠结局发生的风险，同时也可以通过母婴皮肤接触增加感情。因此，建议直接将新生儿放置于产妇腹部延迟断脐。但是，本研究的样本量小且为单中心研究，期待进行多中心、大样本且追踪时间更长的研究。收集原始数据，以更好地为指导新生儿复苏及第三产程管理提供依据。

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