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子宫内膜癌患者的术前评估中弥散加权及动态增强磁共振成像的价值研究

2020-07-31 231 上传者：管理员

摘要：目的在子宫内膜癌患者的术前评估中各自采用弥散加权(DWI)或动态增强磁共振成像(DCE-MRI)等功能成像改善方法，比较两组方法对于肌层浸润深度、宫颈侵犯及分期等指标的意义。方法研究对象为2015年1月-2020年1月天津市南开医院收治的确诊为子宫内膜癌的患者96例，患者均于确诊后1个月内行DWI及DCE-MRI检查，检查完毕后及时行根治性切除术并送手术病理。以病理学结果为金标准，比较两种方法诊断术前肌层浸润深度、宫颈侵犯及欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)分期的诊断效能。结果 ①肌层浸润深度:无浸润9例，浅肌层浸润60例，深肌层浸润27例;宫颈侵犯状况:阳性30例，阴性66例;ESUR分期:ⅠA期62例，ⅠB期12例，Ⅱ期11例，ⅢA期5例，ⅢB期4例，ⅢC期2例。②DWI法评估术前肌层浸润深度的准确度均明显优于DCE-MRI法(P<0.05)。③DWI法评估术前宫颈侵犯状况的准确度均明显优于DCEMRI法(P<0.05)。④DWI法评估术前ESUR分期的准确度均明显优于DCE-MRI法(P<0.05)。结论 DWI和DCE-MRI是临床常用的两种MRI诊断方法，在子宫内膜癌的肌层浸润深度、宫颈侵犯及ESUR分期判断等方面各自存在一定优势。相较于DCE-MRI,DWI可明显改善术前评估的诊断效能，且DWI可迅速完成成像而无需注射对比剂，具有安全、高效及可重复性的特征。因此，建议依据实际情况优先选择DWI序列进行诊断，应采用多层次b值的方法对诊断方法进行有效改善;必要时还应联合DCE-MRI方法以尽可能改善子宫内膜癌术前评估的诊断效能。

关键词：
分期
动态增强磁共振成像
子宫内膜癌
弥散加权成像
磁共振成像
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子宫内膜癌是近年来发病率较高的女性生殖系统肿瘤，其肌层浸润深度、宫颈侵犯及分期等术前评估指标较为重要，有利于揭示正确治疗方案并预测预后质量[1]。因此，需要选取合适的检查方案以进行灵敏、准确的子宫内膜癌术前评估。近年来，随着磁共振成像(MRI)技术的不断推广与改善，动态增强磁共振成像(DCE-MRI)、弥散加权(DWI)等改善性方法逐渐被提出[1]。DCE-MRI的优势在于对肌层及肿瘤的强化状况进行动态显示，较大程度地提升MRI对于子宫内膜癌术前诊断的灵敏度及准确度;DWI检查中子宫内膜癌因弥散有限而提示高信号，相较于正常肌层的低信号区分较为明显，可对肌层浸润状态及肿瘤分期进行有效判定[2]。既往研究表明，DCE-MRI及DWI均为MRI的有效功能成像手段，在子宫内膜癌的术前评估中各具优势，而关于二者的优劣比较研究较少[3]。本次研究在子宫内膜癌患者的术前评估中各自采用DCE-MRI和DWI方法，旨在选取较好的诊断方法，更好地指导临床诊治，取得了较好的效果。现报道如下。

1、资料与方法

1.1资料来源

研究对象为2015年1月-2020年1月天津市南开医院收治的确诊为子宫内膜癌的患者，从中选取符合研究需求者96例。纳入标准:(1)经病理学确诊为子宫内膜癌;(2)具有较好的检查依从性及耐受性;排除标准:(1)存在神经系统并发症或精神疾病;(2)拒绝或中途主动退出或失访者;(3)因自身认知能力差、免疫能力差等原因而无法耐受研究。患者的基本资料:年龄37～72岁，平均年龄(55.4±8.1)岁;绝经前22例，绝经后74例。所有患者均主诉为无规律性阴道流血，均于确诊后1个月内行DWI及DCE-MRI检查，检查完毕后及时行根治性切除术，必要时行淋巴结清扫术。

1.2方法

1.2.1MRI检查序列及对应参数

利用GE磁共振系统(型号:GEDiscoveryMR750w)对所有研究对象行传统MRI、DWI及DCE-MRI检查。检查序列及对应参数分析如下:(1)T1WI横断位:TR3.7ms,TE2.4ms，层数24，层厚3mm,FOV280mm×280mm;(2)T1WI矢状位:TR4.8ms,TE2.4ms，层数24，层厚3.5mm,FOV45cm;(3)T2WI横断位:TR4000ms,TE109ms，层数24，层厚3mm,FOV280mm×280mm;(4)T2WI矢状位:TR3000ms,TE110ms，层数24层厚2mm,FOV300mm×300mm;(5)DWI横断位:TR6000ms,TE90ms，层数24，层厚4.5mm,FOV280mm×280mm;利用单次激发平面回波扩散成像，其灵敏系数(b值)为0、800、1000及2000s/min;(6)DCE-MRI矢状位:TR5.50ms,TE1.65ms，层数24，层厚2.5mm,FOV300mm×300mm;屏气快速三维扰相梯度回波序列(LAVA-Flex)，选取Gd-DTPA作为对比剂(剂量0.3mmol/kg，流速1.5ml/s)，注入药物15s后，选取矢状位24断层行连续三期动态增强扫描。

1.2.2MRI影像判读

选取两名影像学专科医师对MRI影像进行双盲研究，以两名医师意见一致时为诊断结果;若意见不一致则再选取一名年资较老的医师进行最终复查。首先采用DCE-MRI联合传统MRI对96例患者进行术前肌层浸润深度、宫颈侵犯状况及分期的判读，依据均来源于欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)2018版子宫内膜癌诊治指南。其次采用DWI联合传统MRI对96例患者进行术前肌层浸润深度、宫颈侵犯状况及ESUR分期进行判读。两次判读的间隔时间一般为1个月。

1.2.3手术及病理确诊

行MRI检查后，所有患者均接受子宫+双附件根治术，依据术前影像学评估结果决定是否合并行淋巴结清扫。手术完毕后将病理标本送检，以病理学结果为评价MRI诊断方法效能的金标准。由一名病理科专科医师对病理结果进行分析，内容包括术前肌层浸润深度、宫颈侵犯状况及分期等，依据同样ESUR的2018版子宫内膜癌诊治指南。

1.3观察指标

(1)病理学诊断子宫内膜癌的结果:手术标本送病理，检测结果包括病理类型、肌层浸润深度、宫颈侵犯状况及ESUR分期。(2)两种方法评估子宫内膜癌术前肌层浸润深度的诊断效能比较:比较DWI及DCE-MRI两种方法评估子宫内膜癌术前肌层浸润深度的诊断效能;在存在肌层浸润的患者中，肌层浸润深度的评价标准:包括浅肌层侵袭(肿瘤侵袭肌层的深度低于50%)及深肌层侵袭(肿瘤侵袭肌层的深度不低于50%)[4]。(3)两种方法评估子宫内膜癌术前宫颈侵犯状况的诊断效能比较:比较两种方法评估子宫内膜癌术前宫颈侵犯状况的诊断效能;宫颈侵犯状况包括阳性或阴性。(4)两种方法评估子宫内膜癌术前ESUR分期的诊断效能比较:比较两种方法评估子宫内膜癌术前分期的诊断效能，分期依据同样依据ESUR标准。

1.4统计学分析

采用SPSS22.0软件进行统计分析，分析两种方法相较于病理学金标准的各项诊断效能(包括准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值)，并利用配对χ2检验比较两种方法的准确度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1病理学诊断子宫内膜癌的结果

病理类型:子宫内膜样腺癌83例，浆液性乳头状腺癌4例，子宫低分化腺癌3例，其他6例。肌层浸润深度:无浸润9例，浅肌层浸润60例，深肌层浸润27例。宫颈侵犯状况:阳性30例，阴性66例。ESUR分期:IA期62例，IB期12例，Ⅱ期11例，ⅢA期5例，ⅢB期4例，ⅢC期2例。

2.2两种方法评估子宫内膜癌术前肌层浸润深度的诊断效能比较

比较两种方法评估子宫内膜癌术前肌层浸润深度的诊断效能，结果表明:DWI法评估术前肌层浸润深度的准确度均明显优于DCE-MRI法(χ2=8.127,P=0.000)。见表1、表2。

表1两种方法评估子宫内膜癌术前肌层浸润深度并与金标准结果的比较

表2两种方法评估子宫内膜癌术前肌层浸润深度的诊断效能比较

2.3两种方法评估子宫内膜癌术前宫颈侵犯状况的诊断效能比较

比较两种方法评估子宫内膜癌术前宫颈侵犯状况的诊断效能，结果表明:DWI法评估术前宫颈侵犯状况的准确度均明显优于DCE-MRI法(χ2=7.237,P=0.000)。两种方法评估子宫内膜癌术前宫颈侵犯状况并与金标准结果的比较见表3，两种方法评估子宫内膜癌术前宫颈侵犯状况的诊断效能比较见表4。

表3两种方法评估子宫内膜癌术前宫颈侵犯状况并与金标准结果的比较

表4两种方法评估子宫内膜癌术前宫颈侵犯状况的诊断效能比较

2.4两种方法评估子宫内膜癌术前ESUR分期的诊断效能比较

比较两种方法评估子宫内膜癌术前ES-UR分期的诊断效能，结果表明:DWI法评估术前ESUR分期的准确度均明显优于DCE-MRI法(χ2=6.875,P=0.000)。DWI法评估子宫内膜癌术前ES-UR分期并与金标准结果的比较见表5,DCE-MRI法评估子宫内膜癌术前ESUR分期并与金标准结果的比较见表6。

表5DWI法评估子宫内膜癌术前ESUR分期并与金标准结果的比较

表6DCE-MRI法评估子宫内膜癌术前ESUR分期并与金标准结果的比较

3、讨论

3.1子宫内膜癌的术前影像学评估现状

在子宫内膜癌的影像学评估中，肌层浸润深度、宫颈侵犯及ESUR分期是术前判断的重要指标。传统MRI通过子宫内膜与肌层的不同信号比较进行判断，可取得一定的诊断效果，但仍需要进行增强方法以改善其准确度。既往研究对于DCE-MRI及DWI两种成像手段的优劣评估较少，且存在不同观点，分析原因可能在于扫描方式及评价方法的影响。本次研究中尽力排除各类混杂因素，分别利用DWI或DCE-MRI联合传统MRI序列的方法对子宫内膜癌的术前状况进行综合评估。两种方法各自采用合理的控制因素:DWI采用多级b值扫描方法，可有效提升癌组织和正常肌组织的信号差异，在不同信号层级均可进行充分对比，可有效提升结果的准确程度;DCE采用屏气快速三维扰相梯度回波序列(LAVA-Flex)进行采集，对各期动态增强的影像进行连续采集与分析，改善检查的全面性[5,6]。

3.2DWI及DCE-MRI评估术前肌层浸润深度和宫颈侵犯状况的效能比较

在本次研究中，比较两种方法评估子宫内膜癌术前肌层浸润深度的诊断效能，结果表明:DWI法评估术前肌层浸润深度的准确度均明显优于DCE-MRI法，差异有统计学意义(P<0.05)。本次研究中选取的96例子宫内膜癌患者进行术前肌层浸润深度的诊断，DCE-MRI法误判了26例，其中20例在DWI法中判断正确，而6例在两组中均取得误判。分析原因:(1)3例患者存在多发性子宫肌瘤，致使宫腔的生理结构出现异常改变，子宫内膜与结合区域显示不清晰，因此两种方法均未能对肌层浸润深度进行有效判断;(2)2例患者是肿瘤范围侵及子宫底部，两种方法均容易误认为浸润深度比实际更高;(3)1例患者子宫出现萎缩性病变，子宫内膜与结合区域显示不清晰，因此MRI增强后肿瘤与肌层间难以出现信号显示差异，无法出现明确对比。两种方法的特征在于DWI采用横断位扫描，易受子宫生理位置变异的影响，可能出现浸润深度的误判;而DCE采用矢状位扫描，在子宫不同变异时均可能对肌层浸润深度进行准确判读[7,8]。

本次研究中，比较两种方法评估子宫内膜癌术前宫颈侵犯状况的诊断效能，结果表明:DWI法评估术前宫颈侵犯状况的准确度均明显优于DCE-MRI法(P<0.05)。DCE-MRI检查时，被肿瘤侵犯的宫颈可出现持久强化而与宫颈的生理结构进行区分;但实际应用中可能因宫颈囊肿等原因引发宫颈上皮的信号中断，出现判断的失误[9]。而在DWI检查中，被肿瘤侵犯的宫颈可因水分子扩散受阻而引发信号强化，进而与宫颈的生理结构进行区分，且此种信号增强不易受混杂因素的干扰[10]。因此DWI检查有利于提升术前宫颈侵犯状况的准确程度。

3.3DWI和DCE-MRI评估术前ESUR分期的效能比较

子宫内膜癌术前ESUR分期是指导临床治疗方案选取及评估预后的最重要指标。本次研究中，比较两种方法评估子宫内膜癌术前ESUR分期的诊断效能，结果表明:DWI法评估术前ESUR分期的各项诊断效能均明显优于DCE-MRI法(P<0.05)。既往研究已经表明功能MRI成像有利于改善子宫内膜癌术前ESUR分期的准确度[11]。本次研究中对于术前ESUR分期的诊断准确度稍低于既往国内外研究，分析原因在于既往研究仅纳入早期病例，而对于中晚期病例的研究较少。而本次研究纳入的病理ESUR分期较全面，因子宫附件和淋巴结转移的评估存在较大难度，因此诊断术前ESUR分期的准确率受到一定影响[12]。

本次研究中选取的96例子宫内膜癌患者进行术前ESUR分期的诊断，DCE-MRI法误判了35例，其中21例在DWI法中判断正确，而14例在两组中均取得误判。分析原因:(1)6例患者因肌层浸润深度判断错误而导致肿瘤ESUR分期的误判;(2)4例患者出现肿瘤的宫颈侵犯，而两种方法均未能正确揭示此特征，进而误判肿瘤ESUR分期;(3)2例患者存在肿瘤累及输卵管，而两种方法均未能进行正确判断，因此术前评估结果偏低;(4)2例患者存在淋巴结转移，但淋巴结体积较小且位置较高，两种方法均未能发现肿瘤转移的发生，进而误判ESUR分期。因此，相较于DCE而言，DWI的灵敏度和准确度较好，且有机会发现DCE无法提示的淋巴结有效转移。但DWI的扫描仍存在空间范围的限制，仍无法有效揭示宫颈管及高位淋巴结的侵犯状况，因此DWI检查亦存在误诊、漏诊的可能性，临床中需要引发高度重视[13]。

3.4本次研究结果的不足及应用前景

本次研究仍存在部分有待完善的问题，包括:(1)本次研究由两名影像学医师各自完成术前评估，以两名医师的意见一致为最终结果，但本次研究未对两名医师的结果一致性进行分析;(2)本次研究中，同一名患者各自接受DCE及DWI的方法进行结果的比较，但接受过DCE检查的患者再次接受DWI后可能影响结果的准确性;(3)DWI采用横断位扫描，没有采用矢状位扫描，因此两种方法可能存在研究偏移，后续应尽量保持扫描方式的一致性以确保评估结果的准确性;(4)本次研究样本量一般，有待于后续继续改进方法，行进一步长时程、大样本量研究。

既往研究在利用DWI或DCE-MRI进行术前评估时出现诸多混杂因素，容易引发研究偏倚。本次研究已经揭示DWI在揭示子宫内膜癌术前肌层浸润、宫颈侵犯及ESUR分期等方面具有较好的诊断效能;但需要明确的是，DWI和DCE-MRI两者各自存在优势，即DWI无法完全替代DCE-MRI[14]。因此，在实际应用过程中应充分发挥DWI的横断位扫描与DCE-MRI的矢状位扫描的联合优势，采用DWI联合DCE-MRI诊断有利于降低假阳性或假阴性的存在，有利于对扫描空间及层面进行有效互补，明显改善准确度，为患者的临床治疗提供更精确、完善的指导信息，建议用于后续子宫内膜癌患者的术前评估[15]。

综上所述，肌层浸润深度、宫颈侵犯及分期是子宫内膜癌术前评估的重关键指标，对治疗方式的选择及预后的评估较为重要。传统MRI的诊断效能一般，需行适当的功能成像方法以增强其准确度。DWI和DCE-MRI是临床常用的两种MRI诊断方法，在子宫内膜癌的肌层浸润深度、宫颈侵犯及ESUR分期判断等方面各自存在一定优势。相较于DCE-MRI,DWI可明显改善术前评估的诊断效能，且DWI可迅速完成成像而无需注射对比剂，具有安全、高效、可重复性的特征。因此，建议依据实际情况优先选择DWI序列进行诊断，应采用多层次b值的方法对诊断方法进行有效改善;必要时还应联合DCE-MRI方法以尽可能改善子宫内膜癌术前评估的诊断效能。有待于后续行进一步长时程、大样本量研究。

参考文献：

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基金:天津市卫生和计生委中医中西医结合科研课题(2015032)