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宫腔镜联合高强度聚焦超声对治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的再妊娠结局研究

2020-07-31 307 上传者：管理员

摘要：目的探讨高强度聚焦超声联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕部位妊娠后的再妊娠结局。方法随访2015年6月-2018年12月于川北医学院附属医院确诊为CSP，并经高强度聚焦超声消融联合宫腔镜治疗后的病例75例，收集其临床资料、妊娠结局情况，并初步分析不良妊娠结局原因。结果失访12例，成功随访63例。12例有妊娠意愿的患者中有9例成功妊娠，2例因惧怕复发性CSP而避孕，51例无妊娠意愿的患者中有7例意外妊娠，总妊娠率25.3%(16/63)。16例再次妊娠患者中，4例足月剖宫产分娩4例正常新生儿;3例尚处于妊娠期;1例复发性CSP;1例自然流产;7例无妊娠意愿而意外妊娠的患者均于早孕期终止妊娠。结论高强度聚焦超声联合宫腔镜可有效治疗CSP，术后再妊娠率高，妊娠结局良好。

关键词：
剖宫产瘢痕部位妊娠
妊娠结局
宫腔镜
异位妊娠
高强度聚焦超声
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剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，但是一个限时定义，仅限于孕早期[1]。其首次报道于1978年，直到2001年才报告了19例[2]，因病情凶险，可能发生不可控制的大出血，严重时需切除子宫甚至危及生命，精确的诊断及有效的治疗显得尤为重要。2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识指出，可据超声检查对CSP进行分型，以指导临床实际操作[3]。具体治疗方案需依据患者病情及意愿决定，妊娠组织清除前多需先行药物杀胚、子宫动脉介入栓塞(UAE)或高强度聚焦超声(HIFU)等预处理以降低术中大出血风险。大量文献证实了HIFU预处理方式的安全性及有效性[4,5,6,7]，其治疗后的妊娠及结局却鲜有报道，本文分析了CSP经高强度聚焦超声联合宫腔镜治疗后的妊娠结局。现将结果报道如下。

1、资料与方法

1.1资料来源

回顾性分析2015年6月-2018年12月于川北医学院附属医院确诊为CSP并经高强度聚焦超声消融联合宫腔镜电切治疗后的病例75例。纳入分析的资料包括:年龄、孕产史、临床症状、孕龄、HIFU治疗情况、宫腔镜治疗情况、手术前后HCG测值以及再妊娠情况。

1.2方法

1.2.1高强度聚焦超声治疗

治疗前3d进食无渣饮食，前2d进食流质饮食，前1d口服复方聚乙二醇电解质散24袋导泻，并于晚10点和治疗当日清晨各清洁灌肠1次，并行导尿、备皮及下腹部皮肤脱脂脱气等术前准备。治疗前30min依据患者心率肌注阿托品(西南药业股份有限公司;批号:H50020044;规格:1ml/0.5mg)，治疗过程中依据患者体质量和镇静镇痛效果静推枸橼酸芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司;批号:H42022076;规格:2ml/0.1mg)及盐酸咪达唑仑(江苏思华药业股份有限公司;批号:H10980025;规格:2ml/10mg)。海扶消融采用JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶技术有限公司)，患者俯卧于海扶治疗床上，腹部接触脱气水。消融在超声实时监控下自病灶中心区域开始，采取由点及面再到整体的方式对病灶进行消融，治疗功率400W。超声图像出现团块状灰度变化或达到治疗剂量为治疗结束标准。治疗开始前10min及治疗后即刻静脉推注六氟化硫微泡1.5ml(BraccosuisseSA;批号:J20180005;规格:1.5ml/17.7mg)评估治疗效果。

1.2.2宫腔镜治疗

超声消融治疗后1～2d于全身麻醉下行宫腔镜直视下清宫术。患者取膀胱截石位，消毒铺敷，扩张宫颈后采用外鞘直径8.5mm、内径3mm、视野15°的硬性宫腔镜进行手术，膨宫介质为等渗氯化钠溶液。宫腔镜探查病灶位置，等离子电切环于瘢痕区域病灶基底电凝止血后使用负压吸引管轻柔吸刮宫腔及切口区域病灶，再次宫腔镜探查病灶情况，若有病灶残余，使用宫腔镜精准电切，针对出血点精准电凝止血。术后24h后抽血复查人绒毛膜促性腺激素。

1.3随访

电话随访患者再妊娠情况，再妊娠者详细记录妊娠结局、妊娠期并发症及新生儿结局。

1.4统计学分析

采用SPSS22.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差/中位数(四分位数)进行统计描述，计数资料采用频数和构成比进行统计描述。

2、结果

2.1临床数据

75例患者纳入随访，失访12例，成功随访63例。12例有妊娠意愿的患者中有9例成功妊娠，2例因惧怕复发性CSP而避孕，51例无妊娠意愿的患者中有7例意外妊娠，总妊娠率25.3%(16/63)。16例再妊娠患者的平均年龄为30.18±3.83岁，中位剖宫产次数为1(1,2)次，中位流产次数为2(1,2.75)次，平均术前HCG测值为(33910.45±32259.80)IU/L，Ⅰ型7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型(包块型)4例。所有患者均1次治疗成功，平均HIFU辐照时间(445.50±124.98)s，平均HIFU治疗能量(167393.75±51651.15)J，平均手术时间(25.93±8.55)min，中位术中失血量20(20,45)ml，平均术后24hHCG测值(11640.20±13534.06)IU/L。

2.2随访数据

随访结束时共有16例患者再次妊娠，再次妊娠距前次手术的中位间隔时间为17个月(6～29月)(以再次妊娠末次月经时间计算)。12例有妊娠意愿的患者中有9例成功妊娠，其中4例足月剖宫产分娩4例正常新生儿，现均体健，无妊娠期并发症，无术中术后大出血;3例尚处于妊娠期，产检均未提示异常;1例复发性CSP，距前次CSP手术时间25月，前次超声分型Ⅱ型，宫腔镜术中出血多，宫颈注射欣母沛(250μg)后流血减少，估计出血量约200ml，此次分型Ⅰ型，直接行宫腔镜直视下妊娠病灶清除，术中出血少，术后HCG下降满意;1例自然流产，前次CSP分型Ⅰ型，宫腔镜术中出血少，术后无感染，距前次CSP手术时间9月，既往无自然流产史。51例无妊娠意愿者中，7例意外妊娠，均于早孕期行人工流产术终止妊娠，无术中大出血病例。见表1。

表116例再妊娠患者妊娠情况和结局

3、讨论

剖宫产瘢痕部位妊娠病情凶险，尤其是超声分型为Ⅱ型及Ⅲ型者，若直接行妊娠组织清除术，术中大出血风险极大，故术前多需先行药物杀胚、UAE或HIFU等预处理以降低术中大出血风险。UAE止血效果确切，现广泛应用于CSP大出血时的紧急止血，以及作为CSP的术前预处理以降低术中术后大出血风险，大大降低子宫切除风险[8,9]。Tan等[10]的一项关于UAE对豚鼠子宫内膜整合素αvβ3水平的影响的研究显示，UAE后子宫内膜整合素αvβ3水平降低，这种下降会对子宫内膜容受性产生负面影响。另一项研究显示子宫肌瘤UAE治疗后3月查抗缪勒氏管激素及窦卵泡数均较治疗前降低，治疗后12月复查指标显示卵巢功能一定程度恢复，但仍较治疗前低[11]。一项前瞻性队列研究纳入66例有生育要求并接受UAE治疗的子宫肌瘤患者，其中31例(年龄37.3±3.5岁)积极尝试受孕的女性中只有1例怀孕并最终流产[12]。UAE可能通过影响卵巢功能和子宫内膜容受性而使女性生育力降低。有研究显示，CSP经UAE预处理者术后妊娠结局不良，容易发生复发性CSP[13]。本研究资料显示，75例CSP患者中有8例为复发性CSP，前次CSP清宫术前均先行UAE，提示UAE可能为复发性CSP的高危因素，但需收集更多临床病例及资料进一步分析。对于有生育要求的患者，加拿大临床实践指南及一项系统评价均不建议将UAE作为治疗的首选[14,15]。

为满足患者生育意愿，选择一种安全有效又最大程度保护女性生育能力的治疗方式就显得尤为重要。多项研究显示HIFU联合宫腔镜治疗CSP安全有效，且具有更少、更轻微的并发症[5,16]。本研究与以往研究结果一致，所有患者均一次治疗成功，手术时间短，无大出血病例(≥500ml)，无子宫切除病例，术后HCG下降满意。随访术后再妊娠情况发现，有妊娠意愿的患者再妊娠率高。有报道显示UAE治疗后再妊娠的患者具有较高的产科并发症，如自然流产、早产及前置胎盘等，影响妊娠安全[17]。而本研究的16例再妊娠患者中，4例足月分娩，终止妊娠方式均选择剖宫产，无1例发生胎盘粘连、胎盘植入、产后大出血等并发症，3例妊娠中的病例暂未观察到产科相关并发症，但病例数少，需大样本研究进一步证实。2例发生不良结局(1例复发性CSP,1例自然流产)，复发性CSP患者前次CSP的分型Ⅱ型，宫腔镜手术探查发现剖宫产切口憩室宽大(4.4×2.5×2.0cm)，术中出血较多(约200ml)，这些因素是否是复发性CSP的病因还需进一步研究探索。自然流产病例距前次CSP手术时间间隔为

10个月，有文献报道显示术后较短的妊娠间隔与高流产率可能相关[18]，这同样需要更多研究证实。

CSP治疗后的随访管理同样重要，应加强宣教，指导再妊娠及避孕。本研究中有2例有生育要求的患者因惧怕妊娠而采取避孕措施，而7例无生育意愿的患者则因未严格避孕意外妊娠。对于有生育意愿的患者，应告知再次妊娠的可能性及可能存在的风险，指导后续妊娠，再次妊娠期间应严密监护，产检及分娩应于有抢救条件的医院进行，以应对可能发生的高危并发症如子宫破裂、胎盘植入等。无妊娠意愿的患者应加强宣教，告知复发性CSP的可能，无妊娠计划时应严格避孕，避免不必要的风险及损害。

综上所述，HIFU作为CSP术前的预处理方式，安全有效，术后再妊娠率高，妊娠结局良好。相较于HIFU,UAE在紧急止血、Ⅲ型CSP的预处理效果上更佳，但其与高复发性CSP发生率及高产科并发症发生率相关，这限制了其在有生育要求的女性中的使用，HIFU作为一种精准及微无创的治疗方式，可在病情允许的条件下优先选择。本研究存在一定局限性，首先其为单中心回顾性研究，样本量偏少，存在随访偏倚，其次缺少对照。需待进一步多中心、前瞻性、大样本以及随机对照试验验证研究结果。

参考文献：

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基金:四川省医学会科研课题计划资助项目(S17029)