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竖脊肌平面阻滞在老年胸腔镜肺叶切除术患者中的应用效果

2024-05-29 59 上传者：管理员

摘要：目的分析竖脊肌平面阻滞在老年胸腔镜肺叶切除术中的应用效果。方法选取2021年2月—2023年3月胜利油田中心医院行胸腔镜肺叶切除术的98例患者，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组49例。研究组给予竖脊肌平面阻滞联合无阿片类药物全身麻醉，对照组给予阿片类全身麻醉。比较两组T0(麻醉诱导前)、T1(气管插管时)、T2(切皮时)、T3(手术结束)的平均动脉压、心率，对比两组手术情况、术后疼痛、苏醒期间躁动情况及药物不良反应情况。结果两组T0、T1、T2、T3的平均动脉压比较，结果：(1)不同时间点的平均动脉压比较，差异有统计学意义(P <0.05)；(2)两组平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；(3)两组平均动脉压的变化趋势比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组T0、T1、T2、T3时刻心率比较，结果：(1)不同时间点的心率比较，差异有统计学意义(P <0.05)；(2)两组心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；(3)两组心率的变化趋势比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组术后苏醒时间、拔管时间短于对照组(P <0.05)。两组术后4、12、24和48 h的疼痛视觉模拟评分(VAS)比较，结果：(1)不同时间点的VAS评分比较，差异有统计学意义(P <0.05)；(2)两组VAS评分比较，差异有统计学意义(P <0.05)，研究组低于对照组，相对镇痛效果较好；(3)两组VAS评分的变化趋势比较，差异有统计学意义(P <0.05)。研究组苏醒期躁动发生率低于对照组(P <0.05)。研究组不良反应总发生率低于对照组(P <0.05)。结论竖脊肌平面阻滞用于老年胸腔镜肺叶切除术安全可行，可避免使用阿片类药物，并可减轻术后疼痛，降低苏醒期躁动发生风险，减少围手术期不良反应，有利于患者快速康复。

关键词：
全身麻醉
竖脊肌平面阻滞
老年人
胸腔镜肺叶切除术
麻醉镇痛
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胸腔镜肺叶切除术是治疗肺癌等肺部疾病的术式之一，与传统的肺叶切除术相比，胸腔镜肺叶切除术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，因此在老年人中应用广泛[1,2]。以阿片类药物为主的全身麻醉可为老年患者提供良好的围手术期镇痛，但易出现中枢神经痛觉过敏[3,4]。此外全身麻醉需使用大剂量阿片类药物，人体易出现耐药，还可能导致低血压、消化道不良反应、眩晕、呼吸抑制等麻醉药物不良反应，影响患者术后恢复。

目前越来越多的国内外学者提出围手术期多模式麻醉镇痛策略，无阿片类药物麻醉逐渐用于临床，通过避免或减少阿片类药物降低围手术期麻醉药物不良反应发生风险，促进患者术后恢复[5,6]。竖脊肌平面阻滞是一种局部麻醉技术，在肺癌手术、胸壁手术等领域应用广泛，与传统阻滞技术相比，竖脊肌平面阻滞具有安全性高、侵袭性小、镇痛效果佳、操作简单等优点[7,8]。由于老年人身体机能下降，往往伴随着更严重的术后疼痛和更高的镇痛需求，而常规的阿片类药物全身麻醉可增加其不良反应发生风险。竖脊肌平面阻滞联合无阿片类药物全身麻醉用于老年胸腔镜肺叶切除术是否可获得更为满意效果尚不明确，本研究分析了该问题，以便为老年胸腔镜肺叶切除术麻醉提供参考。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年2月—2023年3月胜利油田中心医院行胸腔镜肺叶切除术的98例患者，用随机数字表法分为对照组和研究组，每组49例。纳入标准：(1)胸腔镜下行单侧肺叶切除术的肺癌；(2)年龄>60岁。排除标准：(1)重要脏器功能障碍；(2)医患沟通障碍；(3)长期服用麻醉性镇痛药物；(4)有严重感染；(5)有麻醉药物过敏史。两组性别构成、年龄、体质量指数、美国麻醉医师协会分级、肺癌分期、高血压占比、糖尿病占比、高脂血症占比比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（见表1）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

患者入室后均建立上肢静脉通道。研究组给予竖脊肌平面阻滞联合无阿片类药物全身麻醉：在超声引导下行患侧竖脊肌平面阻滞，高频线性探头定位于T5横突，平面外方法向T5横突进针，针尖穿透竖脊肌至T5横突，回抽无血后注射注入0.375%罗哌卡因（进口药品注册证号H20100103，英国阿斯利康制药有限公司）30 m L，竖脊肌被推离横突呈漂浮状，阻滞15 min后用冰块法测试阻滞效果。静脉注入0.5μg/kg右美托咪定（国药准字H20110097，四川国瑞药业有限责任公司），持续5 min，然后依次注入2 mg/kg丙泊酚、1.5 mg/kg利多卡因（国药准字H37022768，山东华鲁制药有限公司）、0.15 mg/kg苯磺顺阿曲库铵、50～100 mg氟比洛芬酯（国药准字H20041508，北京泰德制药股份有限公司）麻醉诱导，术中泵入0.4μg/（kg·h）右美托咪定、1.0 mg/（kg·h）利多卡因、2～3 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1 mg/（kg·h）苯磺酸顺阿曲库铵维持麻醉。对照组给予阿片类药物全身麻醉：2.0 mg/kg丙泊酚、0.4μg/kg舒芬太尼、0.02 mg/kg咪达唑仑、0.15 mg/kg苯磺酸顺阿曲库铵麻醉诱导，术中以3.0～8.0μg/（kg·h）瑞芬太尼（国药准字H20143315，江苏恩华药业股份有限公司）、2.0～3.0 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1 mg/（kg·h）苯磺酸顺阿曲库铵维持麻醉。

表1 两组临床资料比较（n=49)

两组患者调整麻醉药剂量使脑电双频指数保持40～60,Fi O2维持在70%左右，呼气末二氧化碳维持在35～45 mm Hg。患者术中收缩压>140 mm Hg，且持续时间>120 s，静脉注射0.2 mg尼卡地平（国药准字H11020773，华润双鹤药业股份有限公司）。术中收缩压<90 mm Hg，且持续时间>120 s，则静脉注射6 mg麻黄碱（国药准字H20067839，安徽国正药业股份有限公司）。术中出现心率>100次/min，静脉注入1.0 mg/kg艾司洛尔（国药准字H20040427，哈尔滨三联药业股份有限公司）至恢复正常。术中出现心率<45次/min，静脉注入0.5 mg阿托品（国药准字H45021276，桂林南药股份有限公司）。术毕停用所有药物，给予新斯的明（国药准字H31022770，上海信谊金朱药业有限公司）1.0 mg、阿托品0.5mg拮抗肌松。

两组患者自主呼吸、恢复意识后拔管。术后用生理盐水将2μg/kg舒芬太尼、2 mg托烷司琼稀释至100 m L进行静脉自控镇痛，背景输注2 m L/h，单次追加0.5 m L，锁时15 min。

1.3 观察指标

1.3.1 平均动脉压

统计患者T0（麻醉诱导前）、T1（气管插管）、T2（切皮）、T3（手术结束）平均动脉压。

1.3.2心率

统计患者T0、T1、T2、T3时刻心率。

1.3.3 手术情况

统计患者手术时间、术后苏醒时间、术后拔管时间。

1.3.4 疼痛

分别在患者术后4、12、24和48 h静息时用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS)[9]评价疼痛，满分10分，评分越高疼痛越剧烈。

1.3.5苏醒期间躁动情况

采用Riker躁动评分法[10]评价患者躁动程度，包括无躁动、轻度躁动、中度躁动、重度躁动。躁动发生率为轻中重度躁动率之和。

1.3.6 安全性

统计围手术期麻醉药物相关不良反应。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组不同时间点平均动脉压比较

两组T0、T1、T2、T3的平均动脉压比较，经重复测量设计的方差分析，结果：(1)不同时间点平均动脉压比较，差异有统计学意义（F=7.269,P=0.000);(2)两组平均动脉压比较，差异无统计学意义（F=1.483,P=0.231);(3)两组平均动脉压变化趋势比较，差异无统计学意义（F=2.936,P=0.057）。见表2。

表2 两组不同时间点平均动脉压比较（n=49,mm Hg,±s)

2.2 两组不同时间点心率比较

两组T0、T1、T2、T3时刻心率比较，经重复测量设计的方差分析，结果：(1)不同时间点的心率比较，差异有统计学意义（F=8.136,P=0.000);(2)两组心率比较，差异无统计学意义（F=2.321,P=0.102);(3)两组心率的变化趋势比较，差异无统计学意义（F=1.602,P=0.205）。见表3。

表3 两组不同时间点心率比较（n=49，次/min,±s)

2.3 两组手术情况比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后苏醒时间、拔管时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），研究组均短于对照组。见表4。

表4 两组手术情况比较（n=49，次/min,±s)

2.4 两组不同时间点VAS评分比较

两组术后4、12、24和48 h的VAS评分比较，经重复测量设计的方差分析，结果：(1)不同时间点的VAS评分比较，差异有统计学意义（F=8.471,P=0.000);(2)两组VAS评分比较，差异有统计学意义（F=6.948,P=0.000），研究组低于对照组，相对镇痛效果较好；(3)两组VAS评分的变化趋势比较，差异有统计学意义（F=7.245,P=0.000）。见表5。

表5 两组不同时间点VAS评分比较（n=49，分，±s)

2.5 两组苏醒期间躁动情况比较

两组苏醒期躁动发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.009,P=0.045），研究组低于对照组。见表6。

2.6 药物安全性

两组不良反应总发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.780,P=0.029），研究组低于对照组。见表7。

表6 两组苏醒期间躁动情况比较[n=49，例（%）]

表7 两组不良反应情况[n=49，例（%）]

3、讨论

目前医疗理念倡导加速康复及舒适化医疗，胸腔镜肺叶切除术后早期开启训练有助于患者远期肺功能恢复，但患者因疼痛等不适感，加之老年胸腔镜肺叶切除术患者年龄偏大、行动不便，影响术后早期功能锻炼，术后恢复情况不佳，可能延长其住院时间，增加医疗负担[11]。围手术期麻醉多以阿片类药物为主，但药物不良反应发生风险较高。近期有研究显示，竖脊肌平面阻滞与无阿片类全身麻醉用于乳腺癌手术并发症少[12]。但目前关于竖脊肌平面阻滞联合无阿片类药物全身麻醉技术在胸科手术中的应用效果尚鲜有报道。

本研究结果显示，两组不同时间点平均动脉压、心率比较无差异，研究组术后苏醒时间、拔管时间均短于对照组；提示竖脊肌平面阻滞用于老年胸腔镜肺叶切除术安全可行，利于患者快速康复。本研究结果显示竖脊肌平面阻滞用于老年胸腔镜肺叶切除术可减轻术后疼痛，降低苏醒期躁动发生风险。老年胸腔镜肺叶切除术患者苏醒期出现躁动的重要原因是疼痛，对照组麻醉中使用的舒芬太尼、瑞芬太尼为短效阿片类药物，镇痛作用消退过快可使患者苏醒期痛觉敏感化，增大躁动风险[13]。竖脊肌是背深肌群中最大肌肉组织，竖脊肌平面阻滞主要通过将局部麻醉药罗哌卡因注入背部的T5横突肌肉组织中，使局部麻醉药物能够覆盖到椎旁肌、脊柱旁筋膜及相关神经分支，进而阻断多条神经传导路径，进而减轻疼痛，有助于降低苏醒期躁动发生风险。此外竖脊肌平面阻滞区域内的神经支配与躯干、四肢的运动神经及感觉神经相关，也可实现相应的镇痛效果，且竖脊肌平面阻滞还可扩散至其他胸部、腹部器官，产生类似腰丛阻滞效果，抑制内脏疼痛，可多途径发挥镇痛效果，有利于减轻术后疼痛、降低苏醒期躁动发生风险。LUCENTE等[14]研究指出，注入竖脊肌的镇痛药物可沿着脊髓持续向头端及尾端扩散，镇痛效果良好。ÜNAL ARTIK等[15]研究显示，0.5%罗哌卡因（20 m L）行单次竖脊肌平面阻滞的持续镇痛时间可达12～36 h。本研究使用0.375%罗哌卡因（30 m L）行单次竖脊肌平面阻滞，增加局部麻醉药物扩散区域，降低局部麻醉药物不良反应风险，便于达到更佳的镇痛效果。高元朝等[16]研究指出，竖脊肌平面阻滞用于胸腔镜肺叶切除术可减少术中阿片类药物瑞芬太尼用量，减轻术后疼痛。本研究中研究组总不良反应发生率低于对照组，可能与研究组未使用阿片类药物有关。刘晓等[17]研究显示，超声引导下竖脊肌平面阻滞操作简单易学，且术后低血压发生率更低，竖脊肌平面阻滞可作为成人胸腔镜肺叶切除手术后镇痛的新选择。由于老年人的身体状况复杂、多种疾病并存，因此在应用该技术时需要根据患者的具体情况进行评估和选择。

综上所述，竖脊肌平面阻滞用于老年胸腔镜肺叶切除术安全可行，避免使用阿片类药物，并可减轻术后疼痛，降低苏醒期躁动发生风险，减少围手术期不良反应，利于患者快速康复。由于老年人的身体状况复杂、多种疾病并存，因此在应用该技术时需要根据患者的具体情况进行评估和选择。

参考文献:

[12]王艺丹,郭其发,沈通桃.竖脊肌平面阻滞联合无阿片药全身麻醉在乳腺癌手术中的临床效果[J].实用临床医药杂志, 2023, 27(6):101-105.

[16]高元朝,张海静,朱长真,等.超声引导下单次竖脊肌平面阻滞在胸腔镜肺叶切除术中镇痛效果的研究[J].北京医学, 2022, 44(1):40-43.

[17]刘晓,杨程杰,李亚红,等.竖脊肌平面阻滞与胸椎旁神经阻滞用于成人胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果的Meta分析[J].中国内镜杂志, 2023, 29(1):8-17.

基金资助:山东省医药卫生科技发展计划项目(No:202003100189);

文章来源:刘克,王宁,陈丹,等.竖脊肌平面阻滞在老年胸腔镜肺叶切除术患者中的应用效果[J].中国现代医学杂志,2024,34(12):68-72.