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不同手术方式治疗宫颈机能不全患者的效果比较

2021-10-06 88 上传者：管理员

摘要：目的比较预防性宫颈环扎术和紧急性宫颈环扎术治疗宫颈机能不全患者的效果。方法选取2019年6月-2020年9月在吉林省妇幼保健院确诊为宫颈机能不全的60例住院患者,分为预防性宫颈环扎术组和紧急性宫颈环扎术组,每组30例。比较两组分娩孕周、分娩结局及并发症发生率。结果预防性宫颈环扎术组活产率（93.3%）高于紧急性宫颈环扎术组（66.7%）,差异有统计学意义（χ2=6.667,P=0.010）。预防性宫颈环扎术组自然分娩23例,剖宫产7例;紧急性宫颈环扎术组自然分娩16例,剖宫产14例。两组分娩结局比较差异无统计学意义（χ2=3.590,P=0.058）。两组并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=6.239,P=0.012）。结论与紧急性宫颈环扎术比较,预防性宫颈环扎术治疗宫颈机能不全患者可增加胎儿存活率,有效预防妊娠晚期流产和早产,改善母婴结局,减少新生儿不良预后。

关键词：
分娩结局
宫颈机能不全
并发症
紧急性宫颈环扎术
预防性宫颈环扎术
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近年来，宫颈机能不全的发病率逐年增加，也是妊娠中晚期反复流产和早产的主要原因之一。宫颈机能不全的孕妇妊娠中晚期宫颈内口纤维组织弹性差、断裂，子宫颈部括约肌功能和弹性下降，宫颈口展平、松弛，宫颈无痛性、进行性扩张，羊膜囊膨入阴道，导致胎膜早破，引起妊娠晚期反复流产或早产。文献[1]报道：宫颈机能不全的孕妇晚期流产或早产发生率显著高于非宫颈机能不全的孕妇，如何对宫颈机能不全患者进行有效治疗是近几年临床工作中较重要的问题之一。宫颈机能不全的发生机制考虑与先天性宫颈发育不良、后天宫颈手术创伤等有关，反复宫腔和宫颈手术操作、多次流产或引产史及妇科炎症感染等均可引发宫颈机能不全，对疑似宫颈机能不全的患者，应结合病史、孕周及彩超检查宫颈管长度，尽早实施预防性宫颈环扎术，预防性宫颈环扎术一般在妊娠14～18周进行，手术不仅可以修复宫颈口形态，阻止宫颈口进一步扩张，而且可以加强宫颈管的张力，有效减少妊娠晚期宫腔内胎儿及其附属物对宫颈口的压力，手术后给予宫缩抑制剂和抗生素预防感染，可有效延长产妇孕周，使妊娠维持至胎儿成熟或孕足月，提高新生儿成活率，降低自然流产和早产儿发生率[2]。本研究旨在比较预防性宫颈环扎术和紧急性宫颈环扎术治疗宫颈机能不全患者的效果，旨在为宫颈机能不全的治疗提供理论依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2019年6月-2020年9月在吉林省妇幼保健院确诊为宫颈机能不全的60例住院患者，平均年龄(26.5±1.3)岁。排除标准：①严重阴道炎，阴道流血、流液；②胎儿畸形、子宫畸形；③前置胎盘、胎盘低置状态；④有手术禁忌证，有内、外科重大疾病。向患者和家属告知手术相关风险，并签署知情同意书。根据施术时机，将患者分为预防性宫颈环扎术组和紧急性宫颈环扎术组，每组30例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。宫颈机能不全的诊断标准：①有≥2次原因不明的妊娠中期自然流产史；②无明显宫缩时，孕妇妊娠中期阴道超声检查显示子宫颈管缩短，长度≤2.5cm,宫颈内口扩张≥1～2cm;③孕中期，无宫缩时阴道超声检查显示宫颈内口进行性开大，呈漏斗状，胎囊膨出至阴道内。

1.2方法

1.2.1手术时机选择

预防性宫颈环扎术适合孕14～18周的孕妇。手术过早因孕早期情况不稳定，易出现先兆流产，手术过晚易出现宫内感染、胎膜早破等[3,4]。紧急性宫颈环扎术一般适合阴道超声示宫颈内口扩张明显，羊膜囊突出松弛的宫颈口，膨出至阴道内[5,6]。

1.2.2术前准备

患者明确宫颈机能不全入院后行相关常规检查，包括血常规、凝血常规、尿常规、C-反应蛋白(CRP)、肝功、肾功及传染病感染指标等，同时监测血压、体温及心率等生命体征，心电图排除心脏疾病，取患者阴道分泌物以排除细菌、支原体、衣原体及霉菌等外阴阴道炎症，如结果异常给予相应敏感药物对症治疗。产妇常规行腹部彩色多普勒超声检查，了解宫颈管长度、宫颈内口是否已经扩张、羊膜囊是否已经膨出及胎儿是否畸形等，产妇和家属在对手术和病情充分了解后，签署手术知情同意书，进一步进行治疗。观察组行预防性宫颈环扎术，对照组行紧急性宫颈环扎术，术前给予硫酸镁注射液(生产厂家：杭州民生药业有限公司；批准文号：国药准字H33021961;药品规格：10ml∶2.5g)静脉滴注，降低子宫敏感性，控制子宫收缩，根据患者子宫收缩情况，硫酸镁每日剂量可至20～25g,速度1.5～3.0g/h维持，如血常规检查结果异常可给予抗生素以预防感染。

1.2.3手术方法

手术过程中应用宫缩抑制剂，取膀胱截石位，维持臀高头低体位，开放留置导尿管，常规消毒会阴和阴道，充分扩张阴道前后壁，暴露宫颈，卵圆钳钳夹宫颈前唇，在宫颈内口水平以5mmMersilene线“U”形环扎宫颈，以双根1-0缝线于宫颈5∶00处缝合、固定Mersilene线。如患者羊膜囊已突入宫颈管，术中可将碘伏棉球垫于突出的羊膜囊上，轻推羊膜囊回到宫颈口内。术中需注意手法轻柔，以防胎膜早破。术后观察腹痛和宫缩情况，必要时给予抑制宫缩的药物。

1.2.4术后观察指标

比较两组孕妇的分娩孕周、分娩结局及并发症发生率。

1.2.5术后注意事项

术后患者返回病房后，监测生命体征和宫缩情况，嘱其卧床休息，预防便秘，保持外阴清洁、干燥，给予抗生素预防感染。如子宫收缩明显，可继续应用硫酸镁注射液静脉滴注以控制宫缩，病情较重时可选用盐酸利托君注射液(生产厂家：信东生技股份有限公司；批准文号：国药准字HC20080024;药品规格：5ml∶50mg)静脉滴注保胎治疗。5%葡萄糖溶液500ml+盐酸利托君100mg静脉滴注，从5滴/min开始，可增加至预期保胎效果，应用盐酸利托君时应注意观察不良反应，如心率快，心律失常，肝脏、消化系统损害，严重时可能出现肺水肿等，应严密监测产妇生命体征。

1.3统计学分析

本研究所得数据均采用SPSS22.0版统计学软件进行处理。计数资料以百分率(%)的形式表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组分娩孕周和活产率比较

预防性宫颈环扎术组活产率(93.3%)高于紧急性宫颈环扎术组(66.7%),差异有统计学意义(χ2=6.667,P=0.010)。两组孕妇分娩孕周见表1。

2.2两组分娩结局比较

预防性宫颈环扎术组自然分娩23例，剖宫产7例；紧急性宫颈环扎术组自然分娩16例，剖宫产14例。两组分娩结局比较差异无统计学意义(χ2=3.590,P=0.058)。

2.3两组并发症发生率比较

预防性宫颈环扎术组并发症发生率为16.67%,紧急性宫颈环扎术组并发症发生率为46.67%。两组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.239,P=0.012)。见表2。

3、讨论

研究[7]显示：宫颈机能不全是妊娠中晚期反复流产和早产的主要原因之一，妊娠中晚期宫颈内口无痛性扩张，宫颈管消失，羊膜囊膨入阴道，易引起胎膜早破和宫内感染，最终导致流产和早产。国内报道[8]显示：孕中期宫颈缩短、扩张的发生率约为10%～15%,宫颈机能不全患者发生早产占早产总数的8%～9%,其中20%～30%的患者可能发生胎膜早破。近年来，随着辅助生殖技术的开展，高龄产妇增加，有妊娠合并症的孕妇逐年增加，宫颈机能不全的孕妇也较前明显增加[9],高早产率、高流产率对产妇和新生儿健康造成较大的影响，妇产科医师对宫颈机能不全患者的诊断、处理及治疗更加规范、细致。目前，国内外关于宫颈机能不全没有准确、公认的标准，主要依靠追问病史有原因不明的妊娠中期自然流产史，无宫缩的情况下宫颈内外口缩短、软化及扩张等临床资料诊断。

宫颈机能不全的发病机制现在仍不明确，考虑主要由两大类因素引起，一类是先天性宫颈发育不良，如先天性苗勒管发育不良、纵隔子宫及子宫畸形等，产妇宫颈结缔组织内的胶原纤维含量较少，导致宫颈不能承受胎儿和附属物的压力，进而出现无痛性宫缩和宫颈口扩张[10];另一类是后天因素，宫颈多次手术导致宫颈内口损伤、松弛并扩张，宫颈肌纤维受损、弹力差，随着孕周增加，胎儿体质量增大，子宫下段缩短、松弛，逐渐扩张，最终导致晚期流产或早产[11]。反复发生孕中期流产的孕妇应引起重视，早期通过询问相关病史和阴道彩超检查来明确是否有宫颈机能不全，及时进行诊治。

关于宫颈环扎术手术时机的选择，因手术选择时间对整个妊娠结局和胎儿预后起关键作用，一般考虑在妊娠14～18周行预防性宫颈环扎术，如手术孕周过早，因胎儿、胎盘形成尚不稳定，易诱发先兆流产，手术在妊娠20周之后可增加手术风险，同时患者胎膜早破、宫内感染诱发子宫收缩的可能性增加[12,13]。预防性宫颈环扎术部位在宫颈中上处，对于子宫颈形态恢复起积极的支持和稳定作用，可延长孕妇妊娠时间，提高胎儿存活率[14,15],并且在宫颈未出现病理性形态改变时手术，其手术相对简单，损失小，手术成功率高[16,17]。紧急性宫颈环扎术时孕妇宫颈已不同程度开大，有时可能伴有羊膜囊脱出宫颈口，此时应轻柔还纳羊膜囊，预防术中胎膜早破的发生[18],但紧急宫颈环扎术也可增加胎儿存活率，延长妊娠孕周，降低母婴合并症发生率。

预防性宫颈环扎术可延长胎儿孕周，改善胎儿预后，但如果孕妇妊娠早期未及时行预防性宫颈环扎术，紧急性宫颈环扎术作为补救手段还是具有重要意义的。紧急性宫颈环扎术有严格适应证，孕妇有严重的阴道炎、胎膜早破、发热及血象增高等宫内感染征象时，应充分评估孕妇状态，做好相应预防和术前准备工作。

宫颈环扎术后拆线时间可以结合患者有无临产症状，通过评估宫颈成熟度，综合选择宫颈拆线时机。通过内诊检查评估宫颈成熟度>6分，可在孕37周后行宫颈环扎线拆线，拆线后胎头压迫宫颈口，刺激并诱发产程发动；宫颈成熟度≤6分，可待产至孕38周行宫颈环扎线拆线[19]。如产妇出现规律下腹痛、见红，伴宫颈口开大等临产症状时，应及时拆除宫颈环扎线，以防宫缩较强时发生宫颈严重裂伤、出血等。待产过程中如果突然出现阴道流血量增加、胎膜早破时，也应随时进行宫颈环扎线拆线。如产妇待产至孕41周仍无分娩征兆，可根据宫颈成熟度评分给予药物促宫颈成熟或静脉滴注缩宫素引产。产妇伴有妊娠合并症或难产时需急诊剖宫产，可于术后行宫颈环扎线拆线。

宫颈机能不全患者既往以卧床休息、禁止性生活、避免盆腔压力增加及静脉滴注硫酸镁和盐酸利托君治疗为主，近年来宫颈环扎术作为治疗宫颈机能不全的方法之一，其应用越来越广泛。在临床工作中，如果孕检的孕妇既往有多次流产或宫颈手术病史，应嘱孕妇引起重视，定期孕检，必要时行彩超检查，观察宫颈长度变化[20]。及早发现宫颈机能不全并且早期行预防性宫颈环扎术对孕妇病情的控制起着重要作用。手术前，应监测患者生命体征，排除阴道炎症、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破及胎儿畸形等，手术前后应用硫酸镁保胎、抑制宫缩，必要时给予抗生素预防感染。行紧急性宫颈环扎术对术者要求较高，需要有丰富的临床经验，缝扎宫颈时位置尽量准确，打结时松紧适中，太松弛易导致胎膜再次脱出。术后患者的护理也很重要，应嘱患者进食易消化的食物，多摄入纤维素和维生素含量高的食物，预防便秘，控制胎儿和产妇体质量，约3～4周行阴道超声检查，密切监测宫缩、胎动，必要时及时就诊。

综上所述，虽然宫颈机能不全已逐渐成为产科常见病，但早期发现、干预及治疗对病情的控制至关重要[21,22],预防性宫颈环扎术可以明显降低胎儿晚期流产和早产的发生，提高新生儿的生存力，减少新生儿并发症的发生，有流产、宫颈手术治疗史及早期宫颈无痛性缩短的患者应引起重视[23],定期进行合理、科学的孕检，及早手术治疗。

参考文献：

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[2]刘晓英，周莉.对宫颈机能不全的孕妇进行紧急宫颈环扎术对其妊娠结局的影响[J.当代医药论丛，2019,17(1):56-57.

[3]王茂淮，赖凤娣，徐小琴，等.孕期不同手术指征经阴道宫颈环扎术后妊娠结局比较研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2019,35(9):1027-1030.

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[5]王海玲，杨孜，申叶，等.治疗性宫颈环扎术临床效果及影响因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2017,33(9):933-939.

文章来源：刘津,李明玉,杨丽杰,刘巍.不同手术方式治疗宫颈机能不全患者的效果比较[J].中国妇幼保健,2021,36(19):4459-4461