达芬奇机器人手术系统是21世纪微创手术的革命性进展，现已广泛应用于外科领域，尤其是泌尿外科、普通外科以及妇科等。笔者所在的吉林省肿瘤医院于2014年10月开展达芬奇机器人手术，截至2020年3月，共完成各类手术上千例，其中妇科恶性肿瘤手术共计213例，包括122例宫颈癌、89例子宫内膜癌、1例卵巢癌（补充手术）、1例阴道癌。上述213例手术均顺利完成，无中转开腹，未出现大出血、重要脏器损伤等严重并发症，术后规范治疗，随访时间12～52个月。现对达芬奇机器人手术系统行妇科恶性肿瘤手术的安全性、可行性以及临床应用价值加以探讨。

1、资料与方法

1.1临床资料

1.1.1一般资料

回顾性分析2014年10月—2020年3月吉林省肿瘤医院妇瘤科完成的213例达芬奇机器人妇科恶性肿瘤手术患者的临床资料。患者年龄43～69岁，其中≥60岁共126例（59.1%）；体重指数（BMI）为19.8～30.6 kg/m2，其中BMI>24 kg/m2共127例（59.6%),BMI>28 kg/m2共13例（6.1%);11例为子宫内膜癌，2例为宫颈癌。合并高血压病史14例，冠心病病史17例，其中8例同时合并高血压和冠心病；合并糖尿病病史7例，入院调整后符合手术要求。上述患者手术指征明确，均无其他部位恶性肿瘤病史。其中122例宫颈癌患者术前均有宫颈组织学病理，包括鳞癌99例，腺癌20例，腺鳞癌2例，神经内分泌癌1例（术前病理提示分化差的癌）；鳞癌中，3例保留生育功能（1例行前哨淋巴结切除）、2例宫颈残端癌、39例保留神经功能。89例子宫内膜癌中15例行前哨淋巴结活检，1例卵巢癌（补充手术），1例阴道癌。上述病例资料完整，心、肺功能评估可耐受手术，术前充分告知，且患者自愿接受达芬奇机器人手术，并签署手术知情同意书。29例既往腹部手术史（包括卵巢瘤核出、宫外孕输卵管切除、子宫肌瘤剔除、剖宫产、阑尾切除以及绝育手术史），其中4例为二次剖宫产手术史，2例保留生育功能的宫颈癌根治术的患者既往剖宫产手术史；卵巢癌患者21岁，于当地医院行双侧卵巢肿物核出术，术后病理回报：（右侧卵巢）成熟性囊性畸胎瘤伴有恶性神经外胚层肿瘤（考虑为原始神经外胚层肿瘤），（左侧卵巢）成熟性囊性畸胎瘤，于术后2个月行补充根治手术（右侧附件、大网膜、阑尾切除术，盆腔淋巴结清扫术）。患者纳入情况：(1)无腹腔镜手术禁忌证，如不能耐受气腹压力的严重心肺疾病、炎症活动期、严重肝肾功能异常等；(2)术前全面检查未见头、肺、腹及远处淋巴结转移；(3)无合并其他肿瘤病史；(4)术前充分告知，自愿接受达芬奇机器人手术，签署手术知情同意书。

1.1.2观察指标

主要观察指标包括手术时间（开皮至缝合皮肤，机器人器械对接及快速病理等待时间除外）、术中失血量（以吸引器瓶中及术中纱条上血量计算）、手术并发症的发生率（血管、输尿管、膀胱、肠管以及腹壁损伤等）、术后疼痛时间（未应用镇痛装置）、术后肠道功能恢复时间（术后首次排气）、术后72 h引流量（术中将冲洗液彻底吸净后计）、引流管留置天数（引流管内液体<30 ml后24 h）、膀胱功能恢复时间（拔除导尿管后可自行排尿，其中宫颈癌患者拔除导尿管后测定残余尿<100 ml,24 h后超声下测定残余尿<100 ml）、腹部切口愈合时间（切口拆线时间）、切除淋巴结的数目、术后并发症发生率（出血、感染、尿潴留、肠梗阻、下肢静脉血栓等）、总住院时间、术后随访情况等。

1.2方法

1.2.1术前准备

所有患者术前行常规化验、血生化检查，根据病情检查CA125、HE4、SCC、AFP、CEA、CA199等肿瘤标志物，影像学检查头、肺及上腹部CT、盆腔平扫或增强核磁（均加弥散）、全身淋巴结超声或PET-CT。术前3 d用0.5%碘伏阴道消毒。所有患者术前1 d清洁肚脐、备皮、抗生素皮试、肠道准备，进半流食，术前禁食水12 h，术前30 min预防性静点抗生素；如手术时间超过3 h，术中需追加同种抗生素。2例宫颈残端癌患者术前行双J管置入预防性保护输尿管。

1.2.2手术准备

手术患者均采用插管全麻，麻醉完毕后使用肩托固定患者肩部，留置导尿管排空膀胱并固定导尿管。体外摆放，取头低臀高（<45°）截石位，安放腿架，将患者双腿分开40°～60°置于腿架上。阴道癌及宫颈癌病灶较大者不放置举宫杯，仅放置举宫器避免肿瘤挤压，2019年后行宫颈癌手术的患者通过子宫缝合“8”字牵拉；子宫内膜癌早期患者行前哨淋巴结者在全麻成功后于宫颈3点、9点处注射纳米炭。

1.2.3穿刺定位

根据患者身高、体型（胖瘦）、脐耻间距及子宫大小、是否需要行腹主动脉旁淋巴结切除、是否保留盆腔内脏神经等因素确定穿刺孔及辅助孔的位置及数目。穿刺定位遵循一个原则，即保证手术顺利的前提下尽量减少穿刺孔的数目。将机械臂套上专用无菌套，推移机器人机械臂系统车，与穿刺卡对接成功固定机械臂，调整机器人镜头位置，维持气腹压力12～13 mm Hg。

1.2.4手术步骤

手术步骤同腹腔镜手术，手术过程中始终遵照“先处理血管”“不接触肿瘤”的原则，切除的盆腔、腹主动脉旁淋巴结等体积较小的标本在腹腔内装入标本袋后经较大的穿刺孔逐步取出；大网膜切除后装入标本袋经阴道取出。

1.3统计学方法

所有数据均采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。患者的年龄、身高、体重、手术时间、出血量、引流量、淋巴结切除数目以及拔除导尿管时间、住院天数等为计量资料呈正态分布，以均数±标准差（±s）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

213例患者均顺利完成手术，无中转开腹，无更改术式，术中未出现血管损伤、邻近重要器官（如膀胱、输尿管、肠管、神经等）损伤。无输血、二次手术或转入ICU病例。

术后出现双侧淋巴囊肿4例，单侧淋巴囊肿10例，其中1例约7 cm，其余均<5 cm。1例出现淋巴囊肿感染，给予超声下穿刺、甲硝唑冲洗及抗感染治疗8 d后好转，其他囊肿行金黄散外敷后缩小，未行穿刺治疗；1例子宫内膜癌患者于术后72 h出现单侧小腿肌间静脉血栓，经溶栓、抗凝治疗后好转；1例残余宫颈癌患者术后出现尿潴留，再次留置导尿管，进行针灸、刺激耳穴、膀胱功能锻炼6 d后顺利拔除导尿管；阴道癌患者术后出现阴道断端愈合差，每日给予阴道消毒、局部涂抹生物胶体分散剂及口腔溃疡蜂胶贴膜，于术后27 d好转出院；29例出现不同程度的外阴水肿，局部应用硫酸镁纱布湿敷后好转。无出血、肠梗阻、尿失禁、输尿管膀胱瘘、肾积水、下肢静脉血栓等并发症，未出现盆腔及呼吸系统感染等情况。手术情况及相关资料见表1。

3、随访

上述患者中，术后病理具有高危因素的患者均行术后辅助放化疗，于治疗结束定期复查，随访时间为12～60个月。其中1例宫颈高级别神经内分泌癌患者在术后13个月出现肺转移和锁骨上淋巴结转移，于术后25个月死亡；1例阴道癌患者于治疗结束31个月后复发，后放弃治疗并失访；1例卵巢癌补充根治术患者于术后17个月复发，在放弃治疗后死亡。其余患者目前生存状态良好，病情平稳，未见局部复发及远处转移。保留生育功能的宫颈癌患者中有1例于术后成功妊娠，后因婚姻变故行人工流产，尚无成功分娩的病例。

4、讨论

随着微创观念的深入及科技的发展，人们对于医疗保障的意识逐渐增强，要求手术微创化的同时更加重视功能的保留和生活质量的提高。机器人手术系统的临床应用为微创手术带来了变革[1]，其较腹腔镜的优势主要体现在能够更好地完成粘连分离、缝合和打结等具有一定难度的动作[2]，尤其是对既往有盆腔手术史、盆腔粘连严重、需进行精细松解的患者，其优势更为明显[3,4]。

机器人手术系统的优点很多。首先，其术野图像清晰、稳定，三维图像处理系统解决了腹腔镜二维平面成像造成的无法辨别组织前后相对关系的问题，更适用于宫颈癌这类需要在狭小盆腔内操作的妇科肿瘤手术，尤其是保留生育以及保留盆腔内脏神经功能的手术。其次，机器人手术系统具有独特的深度觉，可以更加直观、清晰地辨认血管层次及神经；机械臂的末端灵活度好，且可滤除生理震颤；机械手较人手小且灵活，可以深入盆腔深部操作，为高难度手术的实施提供了技术保障。再次，机器人手术的学习曲线比腹腔镜手术短，即使是对于腹腔镜技术不熟练的人也能很快掌握缝合、打结等技术[5]。最后，术者可坐于主控台前操作，不需要洗手上台，降低了劳动强度，减少了因疲劳而出现差错的概率，特别对复杂的、耗时较长的妇科肿瘤手术非常有利。此外，机器人可进行远程遥控手术，这有利于国内外学术交流合作及劳动资源共享[6]。对患者来说，可极大地减少术中失血量，减少并发症发生率和输血率，有助于切口愈合、减轻患者疼痛、缩短住院时间。

但是，达芬奇手术机器人并非十全十美，其体积过大、机械臂之间运动范围狭小容易发生碰撞、缺乏触觉和压力反馈等问题亟待解决，而且其装机成本较高，设备维修及更新费用高。

表1手术结果及相关资料  

4.1机器人手术系统在宫颈癌中的应用

对于早期需要保留生育功能的宫颈癌手术，首先要按照宫颈癌手术原则广泛切除宫颈旁组织，切除足够的阴道长度，在宫颈上段横断，保留宫颈上段、子宫体以及双侧附件，将子宫颈与阴道壁吻合。早在2007年，Sert B等人[7]就早期宫颈癌患者行机器人根治性子宫切除术和腹腔镜手术进行对比性研究，结果提示，机器人手术是优于腹腔镜手术的。一般来说，保留生育功能应该保留子宫动脉。机器人手术的精细操作更容易解剖分离输尿管及子宫动脉的上行支，以保留子宫动脉及其血供，但本研究中未保留子宫动脉，原因有二：(1)子宫的血运有60%～65%来自子宫动脉，20%～30%来自卵巢血管，还有小部分来源于阴部血供，因此切除子宫后仍然可以保证子宫的血供；(2)如果保留子宫动脉，需要将子宫动脉游离，增加手术耗时，但切断子宫动脉后患者的妊娠、分娩情况是否受影响目前尚无定论。这类手术还应重视宫颈内、外切缘的快速病理结果，如宫颈组织上端切缘≤5 mm内有肿瘤浸润，但切缘阴性，可继续切除残留颈管组织；如宫颈组织上段切缘有肿瘤浸润，那么需要切除的范围至少要8～10 mm才是安全的手术范围。需要注意的是，充分切除主韧带、骶韧带及阴道组织，由于保留生育功能的病例期别较早，Ⅱ型广泛手术已足够。宫颈不应该切除过多，以防止术后患者由于宫颈过短造成反复流产。一般在子宫峡部下端5～10 mm处横断。为减少术后患者复发流产及早产的发生，切除宫颈后一般用宽5 mm的Mersilene带做永久环扎。缝合阴道与子宫体时应间断缝合，打结时张力不可过大，以防组织缺血坏死。

在保留盆腔内脏神经的宫颈癌手术中，达芬奇机器人手术系统的应用为其提供了技术保障。一般来说，行宫颈癌根治术时容易损伤神经的环节主要包括：在腹主动脉旁淋巴结切除时容易损伤腰内脏神经，在切除骶前淋巴结时损伤上腹下丛，切断宫骶韧带时损伤腹下神经，切断宫骶韧带时损伤腹下神经，处理主韧带时损伤盆腔内脏神经，处理宫骶韧带和主韧带时损伤下腹下神经的近端，处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时损伤下腹下神经远端。因此，避免上述损伤就是该类手术的关键所在。达芬奇手术机器人能够使术者更加清晰、直观地辨认血管、神经以及各间隙，灵活的机械臂能够深入盆腔深部完成剥离、游离、分离等不同要求的精细动作，使缝合、结扎更为容易，从而减少了出血，实现真正意义上的保留神经。

4.2机器人手术系统在卵巢癌中的应用

鉴于卵巢癌的生物学特性和临床解剖学特点，微创手术是否适合卵巢恶性肿瘤一直存在争议[8]。对于早期卵巢癌，近年来国内外的临床研究结果证实了腹腔镜手术的可行性和安全性[9]，但其在Ⅲ期以上卵巢癌及复发的卵巢癌中鲜有应用[10]。临床所说的早期卵巢癌是指手术病理分期在Ⅰ～Ⅱ期，其治疗原则是手术+化疗[11]。达芬奇机器人手术治疗早期卵巢癌是可行的，但与腹腔镜手术的临床效果差异不大，仅在术中出血量和术后腹腔引流方面有优势，在其他方面的优势并不明显，如术后临床分期增加、12个月复发率、穿刺孔种植转移率等方面的优势仍不明确[12]，但因达芬奇机器人手术开展时间尚短，这一结论仍需大样本的随机对照研究进一步验证。晚期卵巢癌及复发性卵巢癌不宜行微创手术主要是由于病变广泛，手术范围较大，甚至波及整个盆腹腔，术中可能行小肠、大肠、脾、胃、肝、膀胱、输尿管等多器官部分或联合切除，为不定型手术，涉及多个临床科室，难度较大，对术者也有巨大挑战性；复发患者多有手术史，腹腔内粘连较重，肠管、网膜等可能致密粘连，机器人辅助下手术无足够的空间、手术操作不便，所以应用不多[13]。

4.3机器人手术系统在子宫内膜癌中的应用

子宫内膜癌的治疗包括手术、放疗、化疗及其他治疗，而手术是早期子宫内膜癌最重要的治疗手段，手术范围包括子宫附件+淋巴结清扫。研究表明，恶性肿瘤微创手术在并发症发生率、复发率、生存率方面与开腹手术相似[14]，而达芬奇机器人手术系统较传统腹腔镜优势明显，如减轻术者疲劳、放大手术视野，能够更清晰地分离各组织分层、邻近组织，松解术中细小粘连以减轻患者痛苦，且机械臂能够在盆腔内狭小的空间内自由操作，减少损伤、出血并达到手术重建的目的等[15,16,17]。本研究在随访时发现，行达芬奇机器人子宫内膜癌手术的患者满意度最好。

近年来，有很多研究证实了机器人手术的安全性和可行性，在本研究213例病例中，有1例宫颈癌患者死亡、1例阴道癌患者失访、1例卵巢癌补充根治术患者死亡，其余患者随访至今，生存状态及生活质量理想，但保留生育功能的宫颈癌病例中仅有1例成功妊娠，后行人工流产，尚无成功分娩的病例。

综上所述，达芬奇机器人手术系统降低了微创手术的难度，提高了手术的精确性和安全性，扩展了妇科手术的可行性，具有临床推广价值。相信在不久的将来，随着设备的不断改进和操作技术的进一步完善，达芬奇机器人手术系统在妇科恶性肿瘤手术中的应用前景会更加广阔。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：齐金红负责设计论文框架，起草论文；刘彦江、钱艳红负责数据收集，统计学分析，绘制图表；左佳负责论文修改；邓萍负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。

参考文献:

[1]刘忠秀,李秀丽,李卫平,等.达芬奇机器人手术系统在妇科肿瘤的临床应用[J].中华腔镜外科杂志,2014,12(7):491-494.

[2]丁晓萍,刘蕊,刘媛媛,等.达芬奇机器人辅助卵巢子宫内膜异位囊肿手术8例临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2010,11(6):447-448.

[6]丁玉兰,赵卫东.机器人手术在妇科恶性肿瘤手术治疗中的应用[J].国际妇产科学杂志,2011,2(38):56-59.

[11]叶明侠,俞凌,范文生,等.机器人系统在早期卵巢癌治疗的临床应用分析[J].中华医学杂志,2017,97(13):982-985.

[14]朱晓艳,王海琳.机器人辅助腹腔镜手术在妇科领域中的应用进展[J].现代妇产科进展,2012,10(21):802-804.

[15]孙小单.机器人及传统腹腔镜全子宫切除术的临床比较[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2015.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2015.02.005.

基金资助:吉林省科技发展计划项目(20190303179SF) ~~;

文章来源:齐金红,邓萍,刘彦江等.手术机器人在妇科恶性肿瘤手术中的临床应用分析[J].机器人外科学杂志(中英文),2024,5(01):31-36.