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机器人辅助腹腔镜妇科手术影响患者安全因素优化措施

2024-03-01 76 上传者：管理员

摘要：机器人辅助腹腔镜手术(Robot-assisted Laparoscopic Surgery,RLS)是一种安全、可行的手术方式,但其操作方式可能对患者的安全性产生不良影响。通过回顾性分析相关文献,本综述总结了影响妇科RLS患者的安全因素,主要包括手术技巧及经验、术中沟通与合作、术中干扰等方面,其优化措施分别为加强医师培训、加强术中沟通与合作、避免手术中断,且医师培训模式的改变是优化手术的关键。医师培训模式的优化措施包括训练模式的转变、双控制操作台模式的引入、不同手术步骤的标准化、手术室设置和人员的标准化,以及模拟器训练评分标准和方式的多样化等,以改善RLS影响因素所带来的不利影响。

关键词：
妇科
安全性
技能培训
机器人辅助手术
达芬奇机器人手术系统
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自2005年美国食品药品监督管理局批准机器人辅助腹腔镜手术（Robot-assisted Laparoscopic Surgery,RLS）应用于妇科手术以来，以达芬奇机器人手术系统为代表的RLS已被广泛用于治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位症和子宫早期恶性肿瘤等多种妇科疾病。与开腹手术相比，RLS作为一种微创手术，具有更小创伤、更短住院时间和更少术后并发症等优点[1]。相较于传统腹腔镜手术（Conventional Laparoscopic Surgery,CLS),RLS具有明显的优势。多角度旋转的机械臂有利于缝合操作，3D视野有利于术者辨别各组织器官在深度上的相对关系，且画面稳定性更佳。

在进行RLS操作时，主刀医生坐于相对远离手术台的控制台旁，通过控制机器人操作臂为患者实施手术。这种新的手术模式为复杂的手术室环境带来了新的挑战，如果出现问题，则不利于患者的围手术期安全，甚至可能影响患者的治疗结局。因此，明确妇科RLS过程中可能影响患者安全的因素并采取优化措施，对提高手术安全性、促进机器人手术发展有重要临床意义。

1、妇科RLS影响患者安全的因素

相较于CLS，以达芬奇机器人为代表的RLS在多项妇科手术中表现出较多的优势，如手术时间更短、术中出血量更少和住院时间更短等，但在手术淋巴结清扫数量和复发率方面未见明显差异。在术式转换方面，RLS可以很好地处理术中出现的血管并发症，无需转换成其他手术方式[2]。而针对术中和术后并发症的发生情况，不同研究的结论不一。有研究显示，相比于CLS,RLS对预防术后阴道切缘裂开这一并发症更具优势[3]。而一项Meta分析则提示，RLS在泌尿系统并发症方面并不优于CLS，且其发生率与各手术单位的手术质量、手术地点及研究发表日期无关[4]。尽管RLS具有较好的安全性（见表1），但其特有的操作方式仍可能对患者术中的安全造成影响。

首先，对于任何外科手术，术者的手术技巧和经验是决定手术进程顺利及患者安全的关键因素。RLS作为一种相对新颖的手术方式，培训模式的科学性将对术者手术技巧的掌握程度产生重要影响。其次，在RLS的手术过程中，术者始终在远离手术台的操作台内进行操作，物理空间上距离的扩大不利于术中沟通与合作，亦可能影响术者对术中干扰的应对能力，从而对患者安全造成影响。

1.1手术技巧和经验相关因素

手术操作者和手术组人员在手术过程中能否熟练掌握机器人手术的操作技术是影响手术安全的关键因素。研究表明，RLS手术并发症的发生与术者经验相关[12]。妇科微创手术中，对患者采用头低脚高位和腹腔充气技术是为了更好地暴露手术视野，但此操作也可能同时导致脑氧合和自主神经功能的变化。如果术者操作熟练并缩短手术时间，则或许可以减少相关并发症的发生。

采用科学高效的教学方式对医师进行培训，有助于其快速熟练手术操作，进而提高手术质量。目前，机器人手术技能培训的内容主要包括：网上学习并通过理论考试，模拟器练习，机器人基本操作（包括打孔、器械安装及缝针练习等），动物实验及专科项目练习，考核（如安全使用原则及妇科手术基本操作应用等）[13]。培训内容并未显示出妇科手术专科手术的特殊性。同时，荷兰的一项调查结果显示，不同科室医师培训内容无显著差别，其培训效果主要取决于当地学习环境及机器人系统自带的学习内容[14]。因此，是否应当加设专科机器人操作培训或加设综合技能训练以提升学习效果，这仍有待进一步研究。

RLS的学习曲线短于CLS，因此RLS操作者能相对快速地掌握各项疑难妇科手术的操作。同时，各项妇科手术的学习曲线不尽相同（见表2），在学习过程中可能出现操作稳定度不佳的情况。因此，如何改良机器人手术系统的训练项目，使术者能够获得更具针对性和个体化的训练仍有待进一步研究。

1.2术中沟通与合作

RLS的术者在远离患者手术台的控制台上进行操作，这一特征使得主刀医生无需经过洗手和穿无菌手术服等步骤即可参与手术，提升了手术的便利性。但另一方面，术者与床旁助手、器械护士等团队成员缺乏包括眼神接触在内的直接接触，这也加大了手术团队在手术过程中沟通交流的难度。

有研究发现，RLS的主刀医生与床旁团队的沟通仅限于口头交流这一种方式，而缺乏眼神接触和其他方式的交流[20]。主刀医生被局限于控制台内，可造成术者情绪上的孤立感和不安感，从而影响手术过程。而对于手术台的床旁团队，信息接收的影响因素包括：各主刀医生的口语表达习惯不同，有的清楚而简洁，有的笼统而含糊；扬声器性能的不同也可能导致接收信息上的差异；团队配合的熟练程度不同等。在手术进程平稳的状况下，这样的弊端似乎不会对手术安全性造成影响，而当术中发生并发症时，沟通上的不畅可能不利于并发症的处理，从而影响患者的安全性。

除不利于主刀医生和床旁团队信息交流外，依赖口头描述的另一项弊端是，过多的对话可影响外科医生的手术表现。研究表明，机器人辅助腹腔镜手术中交互型干扰对术者表现的影响大于单纯的噪声，这样的影响在有经验的医生和缺乏经验的医生中未见明显差别[21]。

1.3术中外界因素干扰

手术过程中外界因素的干扰也是影响患者安全的重要因素。从干扰的类型来看，可分为可避免干扰与不可避免干扰。可避免干扰包括术中私人谈话与来电。不可避免干扰主要与器械和术者的经验有关。其中器械原因包括显示器及镜头模糊、器械故障等；而术者经验方面除术者本身因素外，团队协调和手术室管理也在其中发挥着一定作用[22]。在妇科领域中，患者头低脚高位导致的身体滑动也是影响手术进程的不利因素。手术过程中的干扰甚至可能导致手术进程的中断，此类情况的发生不仅会导致手术时间延长，更会增加患者的手术风险。

2、优化措施

提升RLS的安全性可从优化妇科专科医生的培训模式、加强术中沟通与合作、减少术中干扰这3方面进行改良。

2.1医师培训

对手术医师进行RLS的专项培训有利于提高医师技巧和经验。目前，全世界RLS的培训模式存在较大的改进空间，不同培训中心均提出了有关操作培训的改革方案。

2.1.1机器模拟方面

在机器人手术系统中，模拟手术过程被广泛认为是一项安全、有效的培训措施，实际上达芬奇机器人手术系统本身即搭载有相应的模拟软件。在模拟器练习中被广泛应用的虚拟现实技术能够模拟实际手术的操作过程，弥补动物实验练习中解剖差异的不足，并提供细致、客观的评分标准。目前，机器模拟训练模式正在不断地进行改革。

研究发现，在模拟训练中细分各操作步骤并增加评分标准有助于相关技能的有效掌握[23]。以子宫切除术为例，研究人员将该手术分为辨认解剖结构、结扎子宫圆韧带等9个标准化步骤，针对每一个步骤，模拟器会记录下操作者在效率和安全性两方面的表现。而评判操作者表现的判断标准不仅局限于出血量和总时长，还包括不同操作臂的移动次数、总移动长度、器械碰撞、膀胱和肠道损伤等更精细化的指标。精细化的评分标准使操作者对自身能力有更加客观的认知，便于有针对性地改善操作的不足之处。最终，这样的培训模式使得操作者操作的有效性和安全性得以提升，并以最少的动作完成该项手术，提升了手术效率。

合理的模拟训练次数也是提升培训效率的重要考虑因素。模拟训练次数并非越多越好，过多的模拟训练可能使操作者产生思维定势和过度自信等问题，从而不利于真实手术的进行[24]。因此，研究不同手术的学习曲线、制定合理的培训方案和培训时长，可有助于改善操作者的学习效果。

另有研究表明，尽管不同机构开展了多种模拟器项目以帮助操作者学习，但总的来说，培训师对此类项目的了解多于受培训者[24]，即相关模拟项目并未广泛推广并被熟知。因此，加强相关项目宣传，甚至将妇科相关RLS培训纳入住院医师标准化培训范畴，这些措施均有助于解决相关问题。

2.1.2双控制操作台

由于术者进行RLS时远离手术台，对于初学者而言，这一弊端对手术表现的影响可能更加明显，而双控制操作台技术使得初学者可在高年资医生的直接指导下进行手术，实现“手把手”教学。通过双操作台，高年资医生可以直接对初学者进行包括解剖辨认、困难部位缝合等方面的指导。研究表明，双操作台技术不仅能够提升初学者手术的安全性，还能提升初学者对于学习过程的满意程度[25]。此外，双操作台技术使得高年资医生能直接对初学者的手术过程进行检测，并及时纠正。在此基础上，标准化手术步骤并要求高年资医生对初学者的操作情况进行打分将有利于初学者手术表现的提高[26]。

2.1.3其他方面

除标准培训内容外，不同医院加设的各项培训项目可显著提高机器人培训效率。已有的培训经验表明，在机器人公司培训课程之外加设基础理论学习和临床实践更有利于强化机器人手术操作基础[13]。此外，在培训初期进行模拟器练习的同时加设显微外科训练有助于对抗练习间隔期间的遗忘效应[27]。

同时，通过了解具有RLS经验医生的期待和倾向，对培训内容进行改良和修正有助于改善初学者的学习效果[28]。此外，在初学者之间，通过云储存技术记录初学者的操作情况，并要求初学者之间相互学习和评分，也是提高培训效率的方式之一[29]。

2.2加强术中沟通和合作

一个完整的手术团队包括主刀医生、助手、器械护士、洗手护士等成员。手术过程中，团队沟通和合作存在的问题在前文已有叙述，解决这一问题的措施是采用团队式培训方案。将一定数量手术室的成员组成一个团队，进行包括手术操作、手术室设置、紧急情况模拟、交流训练等项目培训。相较于传统的以主刀医生为导向的训练模式，团队训练使团队中的每一位成员都能明确自身职责，加强团队默契，并提升语言表达的准确度。这样的训练模式可以提升患者的安全性，减少手术时长，并降低手术费用[30]。

2.3避免手术中断

手术受干扰或中断的原因多与术者操作失误和器械问题相关。将手术室器械管理标准化和手术室人员相对固定的站位纳入团队式训练的一部分有助于减少手术时长，降低术中错误发生率[31]，此措施可以使得器械的转换变得更加容易，以便在发生紧急情况时手术室人员能更快速地采取应对措施，从而减少手术中断的发生。同时，严格按规定检查和维护机器人手术系统相关器械，并在术前对患者状况进行评估，也有利于减少手术中断的发生概率。

3、发展趋势

RLS正在被逐渐应用到越来越多的妇科手术中。尽管RLS的安全性不亚于CLS和开腹手术，但由于目前国内相关资料并不完全，有关手术方式转换和手术并发症等的多中心数据并不全面，因此临床工作中仍需要不断地完善RLS的安全性。在学习曲线方面，目前不同妇科手术相关学习曲线的数据并不充分，仍需收集和分析多中心学习曲线的数据以对现有的培训模式进行优化。在改善手术安全性方面，无论针对何种安全性相关因素，医师培训模式的改良均有助于提升手术安全性。培训模式的变化将包括：以主刀医生为导向的训练向团队训练模式的转变，双控制台操作模式的引入，不同手术步骤的标准化，手术室设置和人员的标准化，模拟器训练评分标准和方式的多样化等。

4、总结

影响RLS手术安全性的因素包括术者自身、手术团队交流合作和手术中断等。目前，关于这三种因素影响手术安全性的程度尚无定论，但可采取多种措施提升手术安全性。在众多改善手术安全性的方式中，改进医师培训模式对上述三种影响因素均有改善，值得进一步在临床工作中研究和推广。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：贾淇淇负责论文写作、文献阅读及论文修改；符淳负责拟定写作思路、文献阅读、论文修改。

参考文献:

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基金资助:中国学位与研究生教育学会重点课题(2020ZDB58);中南大学研究生案例库建设项目(2021-512220106);研究生教改一般项目(2021-512190108);研究生课程思政综合研究项目(2020-512190309)~~;