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盆底手术治疗对盆腔器官脱垂患者肠道症状改善的作用

2024-02-18 61 上传者：管理员

摘要：目的:探讨盆腔器官脱垂(POP)患者行手术治疗后肠道症状改善情况。方法:收集2018年8月至2022年12月在承德医学院附属医院因POP行手术治疗的234例患者的临床资料，分别于术前、术后6个月应用盆底功能障碍问卷(PFDI-20)进行随访，对随访结果中的肠道症状进行统计分析。结果:POP患者的术前肠道症状发生率为43.6%(102/234),肠道困扰症状发生率为22.2%(52/234);术后56.9%(58/102)的患者肠道症状得到改善，39.2%(40/102)的患者肠道症状持续存在，肠道症状加重者仅为3.9%(4/102),其中梗阻性排便功能障碍术后6个月较术前有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05),而便急、排便/排气失禁、排便疼痛、直肠脱垂的肠道症状改善不明显(P>0.05)。应用手助排便和结直肠肛门困扰量表(CARDI-8)评分可见肠道症状评分术前8.3分(2.8～22.2分),术后5.6分(2.1～11.1分),其中梗阻性症状评分术前25分(8.3～58.3),术后8.3分(0～25分),术后评分较术前有显著下降(P<0.05);失禁性症状及疼痛/刺激性症状评分术前与术后相比无统计学差异(P>0.05)。多因素分析显示，阴道后壁脱垂3～4度是术前出现手助排便(OR=3.10,95%CI为1.31～7.34)和排便不尽感(OR=2.63,95%CI为1.15～5.99)症状的高危因素，术前存在肠道症状是术后发生肠道症状的高危因素(OR=20.98,95%CI为10.26～42.93)。重建性手术与封闭性手术在改善患者肠道症状方面无显著差异(P>0.05)。结论:POP患者中肠道症状较常见，梗阻性排便功能障碍在阴道封闭术和盆底重建性手术后均可得到显著改善，其他肠道症状术后改善不明显。

关键词：
妇科良性疾病
手术治疗
盆腔器官脱垂
绝经后女性
肠道症状
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盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)是绝经后女性的常见妇科良性疾病，临床上依据盆底缺陷部位不同可表现为前、中、后腔室的脱垂，轻者可无症状，严重者可引起泌尿系症状、肠道症状及性生活异常等，影响患者的生活质量。肠道症状主要包括手助排便(需要用手还纳脱垂或手指放入阴道或直肠以协助排便)、便秘排便困难、排便不尽感、便急、便失禁、排便疼痛等，在POP患者中较正常女性更为常见[1]。既往研究表明[2],阴道后壁脱垂与患者肠道症状有关，但关于恢复正常解剖结构后肠道症状改善情况的报道较少。本研究通过探讨POP术后肠道功能的改善情况，以期为POP患者改善肠道症状提供治疗参考。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取2018年8月至2022年12月在承德医学院附属医院因POP行手术治疗的患者共234例，其中阴道封闭术患者70例，重建性手术患者164例。重建性手术包括3种术式：应用自身组织的高位骶韧带悬吊术+阴道前后壁修补术；应用网片的髂耻韧带悬吊术+阴道前后壁修补术；经阴道植入网片的前盆底重建术+阴道后壁修补术+自身组织顶端悬吊；术前根据患者意愿选择保留子宫或同时行子宫切除术。纳入标准：符合POP手术指征且自愿行手术治疗者；行阴道封闭术或盆底重建性术同时行阴道后壁修补术。排除标准：既往行子宫切除术或因POP曾行手术治疗；合并炎症性肠病或既往有结直肠肿瘤史或手术史者；不能配合完成盆底功能障碍问卷者。

1.2调查问卷

采用经典的盆底功能障碍问卷(pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)[3],其中包含手助排便及结直肠肛门困扰量表(CARDI-8)中的便秘排便困难、排便不尽感、便失禁、气体失禁、排便急迫感、排便疼痛及直肠脱垂。评分标准：没有症状0分，有症状但对生活没有影响1分，轻度影响2分，中度影响3分，重度影响4分。CARDI评分为各项评分相加/题目数×25,总分为0～100分，评分越高，肠道症状越重。

1.3调查方法

问卷调查由专人实施，分别于术前、术后6个月完成问卷，术前问卷于病房内与患者共同完成，术后问卷于患者门诊复查时完成，对未能按时来院复查者采用电话随访方式完成。

1.4结果判定标准[4,5]

患者对PFDI-20问卷中的肠道问题回答为有症状，即单项肠道症状评分>0分(1～4分)则判定为有肠道症状。肠道症状改善：术后肠道症状评分低于术前；肠道症状持续存在：术后肠道症状评分与术前相同；肠道症状加重：术后肠道症状评分高于术前；新发肠道症状：术前无肠道症状(0分),术后出现肠道症状(1～4分)。

若患者有肠道症状且造成中度或重度影响，即单项肠道症状评分>2分(3～4分)则判定为肠道困扰症状：(1)肠道困扰症状改善：术前有肠道困扰症状而术后随访无肠道症状或单项评分≤2分；(2)肠道困扰症状持续存在：术后仍有肠道困扰症状且评分不高于术前；(3)肠道困扰症状加重：术后肠道困扰症状评分高于术前；(4)新发肠道困扰症状：术前无肠道症状或单项评分≤2分，术后单项评分>2分。

1.5统计学处理

采用SPSS19.0软件，计量资料符合正态分布以

表示，非正态分布以中位数(四分位数间距，IQR)表示；计数资料以(%)表示，采用χ2检验；术前与术后肠道症状对比分析应用Wilcoxon检验；肠道症状的影响因素分析采用logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1患者一般特征

患者平均年龄63岁，绝经后患者215例(91.9%),平均绝经年数为14.5年，平均体质量指数(body mass index, BMI)为24.9kg/m2,分娩次数0～8次。221例患者因盆腔器官脱垂3～4度，13例患者因脱垂2度伴随不适症状而行手术治疗。见表1。

2.2术前和术后肠道症状变化

术前及术后问卷调查结果显示，43.6%(102/234)的患者术前至少出现一项肠道症状(评分>0分，1～4分),其中最多见的症状为排便困难(34.6%),其次为排便不尽感(20.5%)和手助排便(15.8%);22.2%(52/234)的患者至少出现一项肠道困扰症状(评分>2分，3～4分)。术后38.0%(89/234)的患者至少存在一项肠道症状，术后11.5%(27/234)的患者至少存在一项肠道困扰症状(表2)。132例术前无任何肠道症状者中术后出现任一肠道症状有16例，术后新发肠道症状发生率为12.1%;182例患者术前无任何肠道困扰症状，术后出现任一肠道困扰症状者仅7例，新发肠道困扰症状发生率为3.8%。

对术前或术后有肠道症状的患者应用PFDI-20中的手助排便和CRADI-8评分，分别对比分析术前和术后6个月评分和梗阻性症状(手助排便、排便困难、排便不尽)、失禁性症状(便急、排便/排气失禁)及疼痛/刺激性症状(排便疼痛、直肠脱垂)评分(表3)。结果显示，肠道症状术后评分显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.001),其中梗阻性症状术后评分较术前显著下降(P<0.001);而失禁性症状、疼痛/刺激性症状评分术前与术后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

102例术前有肠道症状者术后有58例(56.9%)患者得到改善，40例(39.2%)患者症状仍持续存在，4例(3.9%)患者症状出现加重，其中梗阻性排便功能障碍术后6个月均较术前有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05),而便急、排便/排气失禁、排便疼痛、直肠脱垂的肠道症状术后虽有部分改善，但差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

对患者的肠道困扰症状分析可见，52例术前有肠道困扰症状者术后32例(61.5%)得到改善，20例(38.5%)症状持续存在，困扰症状术后无加重者。其中，梗阻性肠道困扰症状术后得到显著改善，差异有统计学意义(P<0.05);而便急、排便/排气失禁、排便疼痛及直肠脱垂的困扰症状术后较术前相比虽有改善，但无统计学意义(P>0.05)(表5)。

2.3肠道症状的影响因素分析

将年龄、BMI、产次、手术方式(重建性手术和封闭性手术)及阴道后壁脱垂分度(0～2度和3～4度)分别纳入术前和术后各项肠道症状的影响因素分析，阴道后壁脱垂3～4度是术前出现手助排便(OR=3.10,95%CI为1.31～7.34)和排便不尽感(OR=2.63,95%CI为1.15～5.99)症状的高危因素，但与术后仍存在肠道症状无关(P>0.05);术前存在肠道症状是术后肠道症状的影响因素(OR=20.98,95%CI为10.26～42.93)。

按手术方式分为重建性手术组(高位骶韧带悬吊术+阴道前后壁修补术、前盆底重建术+阴道后壁修补术、髂耻韧带悬吊术+阴道前后壁修补术)和封闭性手术组，比较两组患者术前及术后有肠道症状者。结果显示，重建性手术与封闭性手术患者术前及术后有肠道症状者比较，差异无统计学意义(P>0.05),两种手术在改善肠道症状方面无差异(表6)。

表1 234例研究对象的临床特征

表2术前与术后肠道症状患者[n(%)]

表3有肠道症状者术前和术后手助排便和CRADI评分[中位数(IQR)]

表4术后肠道症状变化情况[%(n/N)]

表5术后肠道困扰症状变化情况[%(n/N)]

表6重建性手术和封闭性手术组术前及术后有肠道症状者(n)

3、讨论

POP是盆底功能障碍性疾病的一种主要类型，多见于绝经后老年女性，本研究中患者平均年龄为63岁，91.9%的患者为绝经后女性。肠道症状是POP患者的常见症状之一，但目前对POP患者的肠道症状研究并不多。本研究得出，POP患者肠道症状的发生率为43.6%,肠道困扰症状发生率为22.2%,可见POP患者中肠道症状较常见。国内有研究显示[6],67.3%的POP患者至少出现一项肠道症状，其中19.5%的患者至少有一项为中度影响症状。美国Gutman等[4]对行阴道封闭术的老年POP患者的研究显示，77%的患者术前至少存在一项肠道困扰症状，包括梗阻性症状(17%～26%),失禁症状(12%～35%),疼痛/刺激症状(3%～34%),但该组病例均为3～4期POP患者，且患者平均年龄为79.2岁。肠道症状发生率可能受研究人群不同、年龄差异、脱垂程度不同等影响而报道不一，但肠道症状均较常见。

POP手术目的包括恢复正常的阴道解剖结构和缓解脱垂相关症状。有学者调查发现[7],与恢复正常解剖结构相比，POP患者更满意于症状的缓解，可见盆底手术中功能恢复的重要性。目前POP手术改善患者肠道症状方面的相关研究较少。Karjalainen等[2]通过对3515例POP手术患者的研究得出，手助排便、用力排便及排便不尽感与阴道后壁结构密切相关，术后6、24个月随访症状改善率较高；而便急、排便失禁、排气失禁与阴道后壁结构的相关性较小，术后改善率较低。有研究显示，阴道后壁结构与肠道症状的相关性较小，但术后部分肠道症状亦可得以改善[5,8]。本研究经术后6个月的随访结果显示，患者术后在梗阻性排便障碍方面(包括手助排便、排便困难及排便不尽感)具有显著改善。这可能是由于盆底手术修复了阴道直肠间筋膜组织缺陷，从而改变了直肠或盆底的解剖结构(如直肠管径或曲度改变、会阴体改变等),从而改善了排便功能障碍。在便急、排便/排气失禁、排便疼痛、直肠脱垂方面虽有改善的趋势，但较术前无统计学差异。一方面可能由于本研究病例中有此类肠道症状者例数较少；另一方面，便急、便失禁、排便疼痛、直肠脱垂等可能存在某些神经肌肉损伤，恢复阴道后壁的正常解剖结构不能缓解神经肌肉损伤问题。

本研究中多数患者的肠道症状得以改善，39.2%的患者肠道症状仍持续存在，3.9%的患者术后出现肠道症状加重现象，术后新发肠道症状和肠道困扰症状分别为12.1%和3.8%,与其他学者的研究相一致[4,5]。肠道症状的影响因素较多，除了解剖结构影响外，还受肠动力、饮食、运动等因素的影响[9,10],术后肠道症状未缓解者可能与解剖缺陷以外因素引起的肠道症状有关。

在研究肠道症状的相关影响因素中，本研究发现阴道后壁脱垂程度与术前出现手助排便和排便不尽感方面具有明显相关性。近期有研究表明，梗阻性排便功能障碍与后盆腔解剖异常具有明显相关性，年龄、肛提肌损伤和直肠膨出是POP患者出现梗阻性排便功能障碍的高危因素[11]。另有学者认为，超出处女膜的阴道后壁脱垂与梗阻性肠道症状(如手助排便、排便困难)具有相关性[12],这与本研究结果基本一致。Muniz等[13]研究显示，术前存在梗阻性肠道功能障碍是术后存在梗阻性肠道功能障碍的高危因素，这与本研究结果相一致，术前存在肠道症状者是术后肠道症状的重要影响因素，而年龄、BMI、产次及手术方式与术前及术后各项肠道症状方面未得出相关性。既往多项研究表明[4,5,14,15],阴道封闭术或盆底重建性手术均可改善患者的肠道症状(如排便困难、排便不尽感、便急、便失禁等),但关于两类手术在改善肠道症状方面的差异性研究较少。本研究对比分析阴道封闭性手术与盆底重建性手术术前及术后有肠道症状者情况，发现两类手术在肠道症状者的分布上无统计学差异，两者均可使患者的肠道症状得以改善。本研究中，后盆腔缺陷与术前出现手助排便及排便不尽感具有相关性，提示后盆腔解剖学异常可能与患者的排便功能障碍有关，而阴道封闭术和盆底重建性手术均可修复盆底缺陷，使患者的肠道症状在术后得以改善。存在梗阻性排便功能障碍的患者腹压增加可导致脱垂或使脱垂逐渐加重，而后盆腔出现解剖结构异常可伴发梗阻性排便功能障碍，可见梗阻性排便功能障碍与POP密切相关且互为因果关系。因此，临床医师在行POP手术时要重视阴道直肠膈修补，以提高患者的生活质量。

本研究通过对POP患者术前及术后肠道症状调查得出，梗阻性排便功能障碍在POP术后可得到显著改善，阴道后壁脱垂3～4度的患者更易出现手助排便和排便不尽感，阴道封闭术和盆底重建术均可使患者肠道症状得以改善。

参考文献:

[6]马艳群,朱晔,谈诚,等.盆腔器官脱垂患者阴道后壁脱垂与肠道症状的相关性研究[J].中国妇产科临床杂志,2020,21(4):378-380

文章来源:庄新荣,李杰,张雅丽等.盆底手术治疗对盆腔器官脱垂患者肠道症状改善的作用[J].现代妇产科进展,2024,33(02):104-108.