宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，疾病造成年死亡人数约25万[1,2,3]。人乳头瘤病毒（HPV）感染与宫颈癌、阴道及肛门癌和尖锐湿疣等疾病的发生密切相关。预防性HPV疫苗是预防HPV引起的包括宫颈癌在内的相关疾病的有效方法[4]。预防性HPV疫苗于2006年陆续应用于临床，本文就预防性HPV疫苗的临床研究进展进行综述。

1、HPV的生物学特性

1.1 HPV的基本性状及分型

HPV是一种无包膜的环状双链脱氧核糖核酸（DNA）病毒，直径约55～60nm，为多面体形。病毒核心为病毒基因组，由上游调节区（NCR区）、早期转录区（E区）、晚期转录区（L区）组成。E区分为E1～E7开放阅读框架，主要编码与病毒复制、转录、调控和细胞转化有关的蛋白。L区分L1和L2，分别编码主要衣壳蛋白和次要衣壳蛋白。L区是病毒型别特异性中和抗体依赖表位所在区，表达的L1蛋白可组装成为病毒样颗粒（VLP)[5]，能在人体诱导出高滴度中和抗体，因此可作为预防性HPV疫苗的靶抗原，也是预防性HPV疫苗的主要成分[6]。

目前已经明确了206种型别的HPV，根据其致病特性分为高危型和低危型。与恶性肿瘤明确相关的亚型为高危型，包括HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68。高危型HPV感染引起的宫颈癌占90%,16、18型引起的宫颈癌占70%。其中HPV16与宫颈鳞癌关系最为密切，HPV18最易导致宫颈腺癌。肛门癌、直肠癌、阴道癌、阴茎癌、外阴癌、喉乳头状瘤、喉癌均不同程度上与高危型HPV感染有关[7,8,9,10]。

引起良性病变的亚型为低危型，包括6/11/40/41/42/43/44/54/61/72/81[11,12]。低危型HPV可引起生殖器疣。HPV6/11导致尖锐湿疣的归因风险超过90%[13]。

1.2 HPV传播方式及临床转归

HPV通过与被感染者的生殖器皮肤或黏膜接触传播。生殖器疣因其高病毒载量而具有高度传染性，高达65%的性接触者会感染。可通过口交造成口腔HPV感染，但传播的风险较小。HPV亦可通过腹膜传播，但十分罕见[14]。

感染高危或低危HPV亚型后，大约90%的人可在2年内清除感染。治疗后清除尖锐湿疣的中位时间约为6个月。少数未能及时清除感染者将面临进展为恶性肿瘤的风险。

1.3高危型HPV致癌基本原理

高危型HPV DNA与宿主基因整合是发生宫颈癌的关键因素。90%的宫颈癌组织中可检测到存在HPV DNA整合，高危型HPV中以HPV16/18/45整合发生率较高。基因整合部位在宿主细胞基因组中随机分布，以宿主细胞染色体上易感脆性部位常见。基因整合后可保留E6、E7基因及其上游的转录调控序列，但E1、E2区往往缺失。在没有E2蛋白抑制E6、E7基因启动子的情况下，导致了E6、E7蛋白在上皮细胞持续高表达，通过多种机制促进细胞发生癌变。

E6蛋白可直接结合PDZ蛋白或通过泛素酶途径降解PDZ蛋白，破坏细胞间的信息传递；通过结合端粒酶反转录酶（hTERT）蛋白提高端粒酶活性，影响细胞染色体稳定；通过调控微小核糖核酸（miRNA）影响细胞各项进程[15,16]。E7蛋白可通过结合pRb蛋白[17,18]和转录子AP-l家族直接影响细胞周期的调控。

HPV持续感染可造成肿瘤细胞MHC I表达缺失，降低抗原提呈细胞提呈能力并抑制干扰素和细胞因子的产生和表达，从而造成免疫逃逸，进一步促进癌变[19]。

2、预防性HPV疫苗的研究概况

HPV疫苗分为预防性疫苗及治疗性疫苗。自2006年由默克公司生产的Gardasil疫苗上市起，预防性疫苗已逐渐开始大规模应用并取得卓著成绩。治疗性疫苗尚处于研究阶段。

预防性疫苗原理为利用L1蛋白和L2蛋白诱导产生针对特定抗体的VLP，并将其装配于酵母菌、杆状病毒、大肠杆菌等不同载体系统，在机体内诱导产生特异性抗体及记忆B细胞，从而使机体免受HPV感染[20]。预防性疫苗通过重组DNA技术表达出型别特异性VLP，从而激活人体免疫系统，产生病毒中和抗体及记忆效应，从而避免HPV感染。VLP是一种无包膜的DNA病毒颗粒，VLP表面有中和性抗原决定簇、VLP可能阻止了激活人体未成熟的树突状细胞的过程、VLP可以被免疫细胞快速识别，三大特点使其具有较强的免疫原性。VLP可以诱导产生高滴度抗L1抗体IgG、IgA以及特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）应答，从而对机体起到保护效应。此外，HPV VLP可诱导机体产生抗体记忆反应。注射疫苗后，抗体反应随着预期达到高峰，抗体浓度在12至18个月后下降，然后处于有效的稳定水平。

目前临床上使用的HPV疫苗有四价Gardasil疫苗、二价Cervarix疫苗和九价疫苗。Gardasil疫苗由默克公司生产，在2006年经美国食品药品监督管理局（FDA）审批上市，针对HPV6/11/16/18四种亚型，适用于9～45岁女性和9～26岁男性，分0、1、6个月三次肌肉注射。Cervarix疫苗由葛兰素史克公司生产，2007年获批上市，针对HPV16、18两个亚型，适用于9～45岁女性，分0、2、6个月三次肌肉注射。九价疫苗由默克公司生产，在2014年获批上市，针对HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58九个亚型，适用于9～26岁女性和9～15岁男性，分0、2、6个月三次肌肉注射。

我国食品药品监督总局分别于2016年7月，2017年5月及2018年4月批准二价Cervarix疫苗、四价Gardasil疫苗及九价疫苗正式或有条件上市。

3、疫苗有效性的相关研究

疫苗对预防女性HPV感染，宫颈CIN2+病变和生殖器疣以及对男性肛门生殖器疣均有确切效果。

Garland SM等[21]的一项随机、对照、双盲的试验纳入了5 455名来自16个国家和地区，年龄在16～24岁之间的健康女性（经筛选后符合无孕产史、无生殖器疣及宫颈细胞学检测阳性病史、性伴不多于4个的标准），受试者一年内接种3针疫苗或安慰剂、接种前及接种1个月后血清及荧光聚合酶链反应（PCR）检测HPV DNA结果为阴性、注射期间采取有效避孕措施的限制条件，忽略其在接种第1天宫颈细胞学检查结果是否正常，进行长达3年随访后，结果表明四价HPV疫苗（qHPV疫苗）针对上述人群在各病变中效力可达100%。在同样规模的附加人群研究中，不限其是否存在接种前HPV6、11、16、18相关感染及疾病、接种期间是否有效避孕、接种第1天异常的宫颈细胞学检查结果，忽略致病HPV具体亚型的情况下，qHPV疫苗对预防外阴、阴道和肛周病变效力为34%，预防宫颈CIN及癌变的效力20%[22]。Jorma Paavonen等[23]纳入18 644名年龄在15～25岁女性的随机对照试验表明，二价HPV疫苗（bHPV疫苗）对宫颈HPV16、18相关CIN2+病变的效力为90.4%，亦可用于宫颈癌的预防。

九价HPV疫苗（9vHPV疫苗）针对6/11/16/18型HPV的保护效力与qHPV疫苗相当，此外还可有效预防31、33、45、52和58型HPV感染及相关病变。Warner K Huh等[24]进行的一项随机、双盲、对照研究，纳入了14 215名16～26岁无异常宫颈细胞学及活检结果的健康女性，随机接受3剂的9vHPV(7 106名）或qHPV（对照组，7 109）疫苗的注射。每6个月进行一次宫颈细胞学检查，必要时行阴道镜及病理检查，随访至54个月后，9vHPV组中与HPV 31/33/45/52/58相关的高级别宫颈、外阴和阴道疾病每年的发病率为0.5‰，q HPV组为19‰。9vHPV疫苗针对HPV31/33/45/52/58亚型的效力为97.4%。

我国于2008年和2009年分别开展针对bHPV疫苗和q HPV疫苗临床试验，并得到相似结论，证实疫苗有效且安全。目前我国针对9vHPV临床试验工作尚在进行中。

在真实世界研究中，有学者纳入了来自14个高收入国家，涉及6 000万人的65项研究进行了荟萃分析。该研究显示，针对HPV感染，13～19岁女孩和20～24岁妇女HPV16和18的患病率分别下降83%和66%。对于生殖器疣，15～19岁女性、20～24岁女性、25～29岁女性诊断率显著下降67%、54%和31%。在男性中，15～19岁和20～24岁男性肛门生殖器疣诊断率分别下降48%和32%。对于2级以上宫颈上皮内瘤样病变，接种5～9年后15～19岁女孩和20～24岁妇女发病率显著下降51%和31%[4]。HPV疫苗应用后能够有效降低女性中HPV感染、宫颈CIN2+病变和尖锐湿疣发病率，此外，还可通过女性注射后的群体效应进一步降低男性群体相关疾病发生率[25,26,27,28,29,30,31,32]。

4、疫苗免疫原性的相关研究

Joura等[33]对14 215名女性进行了9vHPV疫苗的随机双盲2b-3期研究，结果表明在接种第三剂疫苗后1个月9vHPV疫苗即可产生不劣于qHPV地对HPV6,11,16和18的血清抗体阳性率及抗体滴度，9vHPV同时可产生针对HPV31/33/45/52/58抗体，并且对相关疾病产生有效保护效应。多项研究包括Van Damme等[21,34,35]在一项纳入500名男性的三期临床试验，均得出了相似结论。

5、疫苗安全性的相关研究

由于没有感染性基因组，VLP不能感染和导致HPV相关疾病。

HPV疫苗接种后的不良反应一般不严重，且持续时间短，以注射部位局部轻微反应最为常见，如疼痛、肿胀、红斑、瘙痒，超过90%的局部不良反应为轻至中度。最常见的全身不良反应（发生率2%）为头痛、发热、恶心、头晕和疲劳。9vHPV疫苗较qHPV疫苗更容易导致局部不良反应，包括重度局部不良反应。但全身不良反应的发生率在两组疫苗中相似，分别为55.8%和54.9%。中国地区年轻女性对qHPV疫苗表现出良好的耐受性，qHPV组和安慰剂组报告局部不良反应的比例分别为61.8%和57.1%，并且系统性不良反应的发生与疫苗注射无关[36]。勾睿等[37]纳入17项随机对照研究（RCT）进行荟萃分析，实验组38 014人，对照组37 150人，同样证实了HPV疫苗可耐受，局部轻微不良反应发生率高于对照组，但全身不良反应发生率在两组人群相似。HPV疫苗注射获益大于风险。

疫苗可用于免疫功能受损和/或艾滋病病毒感染者。关于妊娠期HPV疫苗接种安全性的数据有限，因此应避免孕妇接种HPV疫苗。如果年轻女性在开始接种疫苗系列后怀孕，剩余的剂量应推迟到怀孕完成后。如在怀孕期间意外接种疫苗，无需终止妊娠[38]。

胃肠炎，类风湿性关节炎，血小板减少症，系统性红斑狼疮，血管炎，脱发，中枢神经系统脱髓鞘病变，卵巢损伤或肠易激综合征等严重自身免疫性不良反应与疫苗有关，且常发生在注射后3至37天[39]。但亦有研究结果表明，没有证据支持接种qHPV疫苗与自身免疫、神经和静脉血栓栓塞不良事件有关。虽然最初观察到三种自身免疫性事件之间的关联，但进一步评估后发现，这些关联较弱，且与疫苗暴露时间无关，这一问题仍需进一步研究[40]。

6、不同地区疫苗的应用现状

截至2018年5月全球共80个国家在国家免疫计划中实施HPV疫苗接种。二价疫苗和四价疫苗已经在全球130多个国家上市，九价疫苗主要在北美和欧盟地区上市[41]。2007年，美国、加拿大和澳大利亚率先通过国家免疫计划实施HPV疫苗接种。至2015年，美国63%的女孩和50%的男孩已至少注射过一次HPV疫苗。2017年美国FDA批准了针对9～14岁儿童和青少年的9价HPV疫苗的双剂量方案。至2012年，加拿大已将疫苗接种范围扩大至女性年龄上限45岁及9～26岁男性。澳大利亚自2007年起，为12～26岁年龄组的所有女性提供HPV四价疫苗，接种疫苗的女孩生殖器疣的发病率显著降低61%，而未接种疫苗的个体发病率保持不变。

在2014-2018年间，43个中低收入国家通过试点或国家项目为青少年女性实施了HPV疫苗接种。然而在HPV疫苗的来源方面仍有困难，HPV相关疾病负担最高的国家报告的可获得性最低。不丹在2010年通过一项校本疫苗接种运动，成为亚洲第一个实施HPV疫苗接种的中低收入国家（LLMIC），在12～18岁女孩中实现了90%以上的覆盖率。但作为中低收入国家，不丹无法继续获得全球免疫联盟的支持，该国在就保障HPV来源方面正在寻求积极对策[42]。

7、不同人群对预防性HPV疫苗的认知及态度

总体来看，发达国家女性对预防性HPV疫苗认知水平高于发展中国家，18～22岁女性对HPV及疫苗认知水平最高，医学生认知水平高于非医学生。中国大陆地区人群对HPV及疫苗认知水平较低。纳入我国19省58项目研究的荟萃分析显示，我国人群对HPV疫苗知晓率仅为16%，认知率仅为18%[43]，明显低于澳门、韩国、印度等地区和国家[44]。但受试人群表现出对预防性HPV疫苗的积极态度[45]。

影响人群对预防性HPV疫苗态度的因素包括：疫苗接种剂次、价格、对HPV及预防性HPV疫苗的认知情况、父母受教育水平、医保类型、医生建议、国家计划免疫计划是否包含等[46]。

预防性HPV疫苗研发技术已日趋成熟，目前市场上存在的三种预防性HPV疫苗其有效性及安全性已得到证实。提高疫苗覆盖率，则能进一步提高疫苗效力，产生的群体效应将进一步减少HPV相关疾病的发病率，大大降低各国疾病负担。目前疫苗覆盖率仍有较大提升空间，应积极寻求影响因素，做好宣教，进一步提高人群覆盖率，为全球公共卫生做出更大的贡献。

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基金:国家“十三五”科技重大专项课题(2017ZX10201101);北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(2014-3-085);北京市属医院科研培育计划(PZ2017013)