宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称，可分为CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级，其中CINⅠ级为低级别的癌前病变，癌变率低，绝大多数CINⅠ级患者可自行恢复正常，少部分发展为CINⅡ～Ⅲ级，而当发展至CINⅢ级时患者进展为浸润性宫颈癌的风险将增大12%，严重威胁患者的生命健康[1,2]。目前，外科手术是治疗CINⅢ级的重要方式，其中宫颈环形电切术（LEEP）因具有操作方便、创伤小等优势已广泛应用于治疗该类患者[3]。然而不足的是，部分CINⅢ级患者经LEEP治疗后仍存在病变残留、复发的情况，极易进展为宫颈癌，影响患者预后。因此，临床应尽早识别和控制CINⅢ级患者LEEP术后复发的危险因素，以降低宫颈癌发生风险，改善患者预后。女性阴道微环境中存在多种细菌定植，这些微生物菌群是维持阴道微生态平衡的关键[4]。因女性生理结构特殊，宫颈上皮细胞直接暴露于阴道微环境中，容易受到病毒、细菌等多种病原体的侵袭，极易发生病变[5]。有研究显示[6],CIN的发生与阴道微生物菌群变化有关。但关于CINⅢ级患者阴道菌群改变及其与LEEP术后复发的关系研究较为少见。因此，本研究通过探讨CINⅢ级患者阴道菌群改变及其与LEEP术后复发的关系，以期为临床防控提供参考。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2020年8月于郑州市金水区总医院行LEEP治疗的432例CINⅢ级患者为疾病组，年龄22～55岁，平均（40.78±6.72）岁；体重指数（BMI）为19.41～28.04 kg/m2，平均（23.45±2.33) kg/m2；孕次0～3次，平均（1.89±0.53）次；产次0～3次，平均（1.58±0.32）次；首次性生活年龄18～29岁，平均（23.26±3.38）岁。另选取同期体检的健康女性420例为对照组，年龄20～60岁，平均（41.23±6.28）岁；BMI为19.12～28.34 kg/m2，平均（23.32±2.15) kg/m2；孕次0～3次，平均（1.93±0.41）次；产次0～3次，平均（1.62±0.35）次；首次性生活年龄18～29岁，平均（23.55±3.12）岁。本研究经伦理委员会审核批准。两组年龄、BMI、孕次、产次、首次性生活年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：(1)疾病组均经细胞学及组织病理学确诊为CIN，术后经病理学检查证实；(2)CIN病理学分级均为Ⅲ级；(3)年龄≥18岁；(4)疾病组均接受LEEP治疗；(5)近3个月内未使用过抗生素及阴道药物；(6)月经规律，1周内无性生活；(7)对照组经体检均身体健康；(8)受试者均知情同意，且术后随访方便。

排除标准：(1)合并宫颈糜烂、阴道溃疡、阴道炎、盆腔炎、尿道炎；(2)月经期、妊娠期、哺乳期女性；(3)宫颈病变史者；(4)合并其他部位恶性肿瘤；(5)合并重要脏器功能不全、免疫系统疾病、造血系统疾病、凝血功能障碍；(6)既往接受子宫全切术治疗者。

1.2 方法

1.2.1 阴道分泌物采集及菌群检测

(1)阴道分泌物采集：患者取截石位，使用窥器暴露患者阴道，采用两支无菌棉签轻拭阴道壁上1/3段位置，将无菌棉签旋转4～5周，检查棉签上是否附着分泌物，若棉签上可见清晰的分泌物附着，则表示采集成功；(2)阴道菌群检测：将其中一支棉签分泌物制成玻片，常规革兰氏染色后在显微镜下进行观察菌群密集度、菌群多样性、霉菌、滴虫、乳酸杆菌的检出情况，另一支棉签分泌物用于检测Nugent评分、p H值、白细胞酯酶（LE）、过氧化氢（H2O2）、唾液酸苷酶（SNA）、β-葡萄糖醛酸苷酶（GUS）、乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）。其中菌群密集度以显微镜下细菌计数分级，Ⅰ级：细菌计数1～99个；Ⅱ级：细菌计数100～999个；Ⅲ级：细菌计数>1 000个；Ⅳ级：满视野；Ⅰ、Ⅳ级为异常菌群密度构成，Ⅱ、Ⅲ为正常菌群密度构成。菌群多样性以显微镜下细菌种类分级，Ⅰ级：细菌种类1～3种；Ⅱ级：细菌种类4～6种；Ⅲ级：细菌种类7～9种；Ⅳ级：细菌种类>10种；Ⅰ、Ⅳ级为异常菌群多样性构成，Ⅱ、Ⅲ为正常菌群多样性构成。Nugent评分[7]以半定量评估法对乳杆菌、加德纳菌以及普雷沃菌、动弯杆菌进行评分，细菌性阴道病（BV）为>7分、BV中介为4～6分、正常为0～3分。乳酸杆菌阳性：在显微镜下，5个视野中乳酸杆菌的平均数量为>5个；p H值正常范围为3.8～4.5。

1.2.2 术前检查及手术方法

患者均行阴道镜活检、经液基薄层细胞学检查（TCT），活检组织送病理检查，确诊后行LEEP治疗。术前行高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）检查，采用2代杂交捕获法，一次检测13种高危型HPV亚型。采用待检样本的相对光单位（RLU）和标准阳性对照（PC）之比判断HPV阳性，其中RLU/PC≥500为病毒高负荷状态，RLU/PC<500为病毒低负荷状态。CINⅢ级患者均于月经结束后1周行LEEP治疗。术前排空膀胱，患者取截石位，进行常规消毒、铺巾，使用窥器充分暴露宫颈，对阴道、宫颈进行消毒后，在宫颈3、6、9、12点方向局麻后将复方碘溶液涂至宫颈表面，明确病变区域，再根据病变大小对病灶进行切除。将LEEP刀调整至电切模式，混切50 W，电凝25 W，距碘不着色范围3～5 mm外进行环切，深度根据CIN范围约为5～20 mm，以1 cm三角刀自宫颈9点方向沿宫颈外口顺时针旋转360°，一次环切切除病灶，切除过程中尽量减少停顿，以确保切除标本的完整性，术中创面若出现活动性出血需采用球形电极凝固止血，并填塞含血凝酶纱布压迫止血，24 h后取出。

1.2.3 术后随访及分组

术后通过复查的形式对患者进行两年的随访，每半年进行1次复查，复查内容包括阴道镜、TCT和HR-HPV检查。术后半年内无CIN病变存在为痊愈，术后1年内有CIN病变存在为病变残留，术后≥1年后重新出现CIN病变为复发[8]。将LEEP术后复发的CINⅢ级患者纳入复发组，LEEP术后未复发的CINⅢ级患者纳入未复发组。

1.3 资料收集

收集患者一般资料，包括年龄、BMI、孕次、产次、首次性生活年龄、吸烟、绝经状态、术前TCT结果、术前HR-HPV载量、是否累及腺体、手术切缘状态、病变累及象限等。

1.4 观察指标

(1)疾病组术前与对照组阴道菌群指标比较；(2)术后随访情况及复发组与未复发组手术前及术后6个月时阴道菌群改变比较；(3)复发组与未复发组一般资料比较；(4)CINⅢ级患者LEEP术后复发的影响因素分析，包括比值比（O^R）、95%可信区间（95%CI）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料均符合正态分布，用均数±标准差描述，以独立样本t检验组间差异；计数资料用百分率（%）描述，以χ2检验，若任一理论频数>1且<5需对检验校正，等级分布资料采用秩和检验组间差异；采用Logistic多元回归分析探讨CINⅢ级患者LEEP术后复发的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 疾病组术前与对照组阴道菌群指标比较

疾病组术前菌群密集度异常、菌群多样性异常、霉菌（+）、滴虫（+）、Nugent评分>7分、p H值>4.6、LE（+）、H2O2（+）、SNA（+）、GUS（+）占比均高于对照组（P<0.05），乳酸杆菌（+）占比低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组NAG（+）比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。 

表1 疾病组术前与对照组阴道菌群指标比较[n(%)] 

2.2 术后随访情况及复发组与未复发组术前及术后6个月时阴道菌群改变比较

LEEP术后对432例CINⅢ级患者随访两年，有41例患者术后复发，复发率为9.49%。复发组与未复发组术前、术后6个月NAG（+）占比比较差异均无统计学意义（P>0.05），术后6个月菌群密集度异常、菌群多样性异常、霉菌（+）、滴虫（+）、Nugent评分>7分、p H值>4.6、LE（+）、H2O2（+）、SNA（+）、GUS（+）占比均低于术前（P<0.05），乳酸杆菌（+）占比均高于术前；术后6个月复发组菌群密集度异常、菌群多样性异常、Nugent评分>7分、p H值>4.6、LE（+）、SNA（+）、GUS（+）占比均高于未复发组（P<0.05），乳酸杆菌（+）占比低于未复发组（P<0.05）。见表2。 

表2 复发组与未复发组术前及术后6个月时阴道菌群改变比较[n(%)]  

2.3 复发组与未复发组一般资料比较

复发组与未复发组年龄、BMI、孕次、产次、首次性生活年龄、吸烟、术前TCT结果、病变累及象限比较差异无统计学意义（P>0.05），复发组绝经、术前HR-HPV载量高负荷、累及腺体、手术切缘阳性占比均高于未复发组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 复发组与未复发组一般资料比较  

2.4 CINⅢ级患者LEEP术后复发的影响因素分析

经Logistic回归分析可知，术后6个月的菌群密集度异常、菌群多样性异常、Nugent评分>7分、p H值>4.6、LE（+）、SNA（+）、GUS（+）、绝经、术前HR-HPV载量高负荷、累及腺体、手术切缘阳性均为影响CINⅢ级患者LEEP术后复发的危险因素（P<0.05），乳酸杆菌（+）为CINⅢ级患者LEEP术后复发的保护因素（P<0.05）。见表4。

表4 多因素Logistic回归分析 

3、讨论

宫颈癌在女性恶性肿瘤中最为多见，发病率呈逐年上升趋势，且逐渐趋于年轻化，对女性生命健康造成严重威胁[9]。CIN是宫颈癌的癌前病变之一，研究显示[10],CINⅡ～Ⅲ级具有较高的癌变率，故需积极治疗以降低风险。LEEP是临床治疗CINⅢ级的常用方法，能够有效切除病灶，但部分患者仍存在术后复发的风险，且复发病灶进展至浸润性癌的风险更高。本研究中CINⅢ级患者LEEP术后复发率为9.49%，与既往司马琴[11]研究结果相近，均证实CINⅢ级患者LEEP术后有较高的复发风险。因此，需积极探讨CINⅢ级患者LEEP术后复发的相关危险因素，并及早采取有效的防治措施，以降低宫颈癌的发生风险。

本研究结果显示，术前疾病组菌群密集度异常、菌群多样性异常、霉菌（+）、滴虫（+）、Nugent评分>7分、p H值>4.6、LE（+）、H2O2（+）、SNA（+）、GUS（+）占比均高于对照组，乳酸杆菌（+）占比低于对照组，提示与健康女性相比，CINⅢ级患者阴道菌群失衡，有害菌呈不同程度定植，优势菌减少。阴道生态系统由多种类、多数量的微生物构成并形成与宿主、环境相互制约、相互协调的一种动态平衡，对维护阴道自净及身体健康具有重要意义[12]。有研究显示[13]，阴道内致病菌数量增多、乳酸杆菌数量减少将会影响p H值及阴道清洁度的改变，从而扰乱阴道微生态平衡，破坏局部免疫细胞功能，由于女性生理结构特殊，宫颈上皮细胞直接暴露于阴道微环境中，易发生病理改变，最终导致各种阴道疾病的发生。由此可见，阴道微生物菌群失调与女性生殖疾病密切相关。

本研究Logistic回归分析发现，术后6个月的菌群密集度异常、菌群多样性异常、Nugent评分>7分、p H值>4.6、LE（+）、SNA（+）、GUS（+）均为影响CINⅢ级患者LEEP术后复发的危险因素，乳酸杆菌（+）为CINⅢ级患者LEEP术后复发的保护因素。正常情况下，宫颈阴道菌群种类、数量繁多，以乳酸杆菌为优势菌，乳酸杆菌能够通过分解引导上皮糖原产生乳酸维持酸性环境，从而维持正常菌群密集度及多样性；此外乳酸还能够分泌H2O2、细菌素等，不仅能够直接杀灭细菌或病毒，还能够激活免疫细胞，提高阴道局部免疫功能[14,15]。乳酸杆菌（+）占比少提示患者阴道微生态平衡被破坏，阴道菌群失调、清洁度异常，在碱性条件下阴道鳞状上皮内化生延长，产生丙酸、丁酸等有害物质损害上皮细胞，对HPV感染具有协同作用。曾江忠等[16]研究显示，阴道菌群密集度异常、菌群多样性异常均为导致HPV感染或感染持续的高危因子，增加CINⅢ级患者LEEP术后复发的风险；Nugent评分>7分提示患者存在BV,BV是一类微生物疾病，该病易导致流产、胎膜早破、HPV感染等，病原菌进入阴道后，机体会产生炎症介质，有利于增加局部血流和血管通透性，从而达到清除病原微生物的目的，但持续的刺激可逐渐进展为慢性炎症反应，局部创伤使新生癌细胞增加，从而导致术后复发；p H值>4.6提示阴道内优势菌为乳酸杆菌的数量减少，阴道自洁功能减弱，微生物菌群失调，术后复发风险增加；LE、SNA、GUS均为阴道菌群代谢产物，能够反映阴道炎症水平或致病菌增殖水平[17]。LE是白细胞在炎症状态下分泌的一种特异性酶类，SNA是厌氧菌产生的代谢物，GUS是参与肿瘤细胞侵袭或转移过程中的基质降解酶，LE（+）、SNA（+）、GUS（+）均提示患者存在XU等[18]研究显示，BV是HPV感染的高危因素，BV能够导致阴道及宫腔黏膜屏障被破坏，使HPV进一步感染，从而导致术后复发。

另本研究结果还显示，绝经、术前HR-HPV载量高负荷、累及腺体、手术切缘阳性均为影响CINⅢ级患者LEEP术后复发的危险因素，与既往研究结果一致[19,20]。女性绝经后会发生宫颈萎缩，从而使移行带内移入宫颈管内，且随着年龄的增大，患者免疫功能逐渐下降，术后再次感染HPV的风险增大，故更易复发；HR-HPV是引起CIN的主要原因，术前HR-HPV载量越高，HPV复制越活跃，引起宫颈炎症损伤，诱发上皮内瘤变，不仅如此，HR-HPV载量高负荷使手术难度增加，病灶切除后易出现残留，从而导致术后复发风险高；宫颈腺体一旦被化生的上皮覆盖，手术切除难度会增加，易出现残留，增加复发风险；手术切缘阳性说明切缘周围仍存在病灶残留组织，切除效果不理想，术后残留癌细胞能够再次增殖，易导致术后复发。

综上所述，阴道菌群改变与CINⅢ级患者LEEP术后复发密切相关，阴道菌群失衡能够增加术后复发的风险，此外，绝经、术前HR-HPV载量高负荷、累及腺体、手术切缘阳性均为影响CINⅢ级患者LEEP术后复发的危险因素，CINⅢ级患者LEEP术后应规范随访、积极预防，以有效控制CIN复发，临床可根据上述因素开展针对性的防治措施，减少疾病复发，改善患者预后。

参考文献:

[8]刘静云,刘艳秋,吕志红. CIN2､CIN3患者LEEP术后残留与复发的高危因素研究[J].重庆医学, 2021, 50(8):1323-1327.

[11]司马琴.宫颈上皮内瘤变患者LEEP术后复发的危险因素分析[J].医学临床研究, 2018, 35(10):2058-2060.

[12]陈欣,于雪梅.宫颈病变患者阴道菌群种类构成分布及意义[J].中国现代医学杂志, 2020, 30(20):22-25.

[14]雷声云,吕海利.乳杆菌属细菌对宫颈上皮内瘤变患者阴道菌群的影响[J].中国微生态学杂志, 2021, 33(12):1462-1465.

[16]曾江忠,周正,林丽,等.高级别宫颈上皮内瘤变术后转归与阴道微生态的相关性研究[J].中国微生态学杂志, 2020, 32(6):716-718.

[17]王立娟,曹丽娟,吴琼.阴道微生态与高级别宫颈上皮内瘤变术后HPV转归的关系[J].临床和实验医学杂志, 2022, 21(19):2088-2092.

[19]刘静云,吕志红,徐芳,等.微管蛋白及P16蛋白在宫颈上皮内瘤变Ⅱ~Ⅲ级患者宫颈环形电切术后复发预测模型的应用分析[J].中国医学装备, 2022, 19(6):101-105.

文章来源:姚远,赵志如,宋娆.CIN Ⅲ级患者阴道菌群改变及其与LEEP术后复发的关系分析[J].中国医学工程,2024,32(01):97-103.