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改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术的临床疗效评价

2022-04-16 83 上传者：管理员

摘要：目的:探讨改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术的安全性和治疗效果。方法:选取皖南医学院弋矶山医院2020年12月-2021年6月住院接受腹腔镜胆囊切除手术(LC)的胆囊结石或胆囊良性息肉患者40例，随机分为对照组20例进行传统三孔法LC,观察组20例进行改良经腹白线入路LC;对比两组手术指标、视觉模拟评分(VAS)、疼痛数字评分(NRS)、住院时间以及主刀医生肩背部疲劳程度等方面。结果:两组患者性别、年龄和BMI相比，差异无统计学意义(P>0.05),且均顺利完成LC手术，术后恢复良好，无出血、感染、胆瘘等并发症发生；观察组术中出血量、手术时间、住院时间与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后第一天VAS评分(1.85±1.26)分，低于对照组的(3.25±1.68)分(P=0.005),NRS疼痛评分(1.75±0.85)分，低于对照组的(3.15±1.42)分(P=0.001);观察组主刀医生肩背部疲劳程度明显轻于对照组(P<0.05)。结论:改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术与传统三孔法LC相比，患者疼痛更轻、创伤更小，并能减轻主刀医生肩背部疲劳程度，值得临床推广和应用。

关键词：
手术时间
治疗效果
胆囊结石
腹白线入路
腹腔镜胆囊切除术
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腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)是临床开展最早、技术最为成熟的微创手术之一，也是胆道外科医生开展最多的治疗方式，目前已基本取代开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的标准术式[1]。随着LC的广泛开展及技术水平的不断提升，LC向着更加微创化的方向发展，由传统四孔法过渡到三孔法[2]。近年，研究者又在尝试小三孔法、两孔法、单孔法LC,并取得良好的治疗效果[3,4,5]。无论四孔法、三孔法、两孔法、还是单孔法，均无法回避术后切口疼痛问题，是影响LC治疗效果的关键因素。因此，最近国内有学者提出经腹白线入路LC法，可以明显缓解术后疼痛[6]。但该种经腹白线入路LC法对术者和器械均要求较高，限制其临床进一步推广和应用。外科医生无论采用三孔法、两孔法，还是单孔法进行LC手术，均应保证患者安全，不应盲目崇拜小切口，增加手术难度和风险。作者前期开展了大量传统三孔法LC手术，80 %以上患者均出现不同程度的切口疼痛，严重影响患者治疗效果。基于此，结合实际情况，本研究提出改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术(modified transabdominal linea alba approach for laparoscopic cholecystectomy),在不增加手术难度的前提下，达到减轻患者术后疼痛的目的。

1、对象与方法

1.1对象

选取皖南医学院弋矶山医院2020年12月-2021年6月行腹腔镜胆囊切除术的40例患者为研究对象，根据入院时间随机分为对照组20例进行传统三孔法LC和观察组20例进行改良经腹白线入路LC。两组患者均在入院后行腹部B超或磁共振胰胆管水成像(MRCP)检查确诊，排除既往有上腹部手术史、心肺功能有器质性损害者。对照组中男性9例，女性11例；年龄28～80岁；胆囊良性息肉2例，胆囊结石18例。观察组中男性4例，女性16例；年龄29～79岁；胆囊良性息肉2例，胆囊结石18例。所有患者均成功完成腹腔镜胆囊切除术并顺利出院，无中转开腹及术后并发症发生(如出血、感染、胆瘘等)。对照组和观察组各有1例术中发现炎症较重改为四孔法。本研究获医院医学伦理委员会的批准。

1.2方法

对照组患者接受传统三孔法腹腔镜胆囊切除术。麻醉开始前嘱患者排空膀胱，行气管插管，全身麻醉，取仰卧位，常规消毒、铺巾，患者取头高脚低以及右侧抬高位，主刀医师与扶镜手均站于患者左侧。于脐孔下方取弧形切口，长度约为1 cm,置入气腹针，注入CO2气体，建立气腹，压力设置为13 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),换置10 mm Trocar,伸入30°腹腔镜镜头，探查腹腔，直视条件下分别于剑突下和右肋缘下依次做10 mm、5 mm小切口，置入相应的Trocar,采用三孔法进行腹腔操作。再次探查胆囊及胆囊三角情况，置入胆囊抓钳辅助牵拉胆囊，解剖胆囊三角，使用hem-o-lok分别夹闭胆囊管和胆囊动脉并离断，用电凝钩顺行剥离胆囊，置入标本袋中经剑突下Trocar孔取出体外，胆囊床使用电凝钩彻底止血，冲洗腹腔，查无胆漏、出血后，关闭各Trocar孔，皮肤切口用4-0可吸收线进行皮内缝合。术后进行护胃、止吐、补液治疗，常规不放置镇痛泵。

观察组患者接受改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术。麻醉、体位以及手术操作与传统三孔法腹腔镜胆囊切除术相似。在肚脐下做1 cm小切口，注入CO2气体，建立气腹，压力设置为13 mmHg,置入10 mm Trocar作为观察孔，探查腹腔，直视下分别于剑突下和肚脐上做5mm切口，依次置入5 mm Trocar,采用三孔法进行腹腔操作。再次探查腹腔，提起胆囊，解剖胆囊三角，处理胆囊管和胆囊动脉，电凝钩顺行剥除胆囊，创面止血。最后，将胆囊置入特制的标本袋中经肚脐下Trocar孔取出体外，冲洗腹腔，查无胆漏和出血后关闭各Trocar孔，皮肤切口用4-0可吸收线进行皮内缝合。术后进行护胃、止吐、补液治疗，常规不放置镇痛泵。见图1。

图1改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术手术图谱

1.3观察指标

收集两组患者BMI、手术时间、住院天数、术中出血量等指标。术后第1天，采用国际标准视觉模拟评分法(VAS)和疼痛数字评分法(NRS)对患者的切口疼痛程度进行量化评分。问卷调查形式对主刀医生肩背部疲劳程度进行量化评分，5分为非常轻，4分为轻，3分为一般，2分为严重，1分为非常严重。

1.4统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行分析，计量资料以()表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用卡方检验(χ2),P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者术前一般资料比较

两组患者性别、年龄、BMI等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

2.2两组患者手术资料及术后恢复指标比较

两组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05);主刀医生肩背部疲劳程度评分，对照组低于观察组(P<0.05);两组患者住院天数差异无统计学意义(P>0.05);术后第一天VAS和NRS评分观察组均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1两组患者围术期各项指标比较

3、讨论

胆囊结石是临床常见病和多发病，在我国属于高发疾病，个别地区报道胆囊结石的发病率高达17 %[7]。腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前治疗胆囊结石的标准术式[1]。在开展LC过程中，从刚开始的病例选择期，选择一些单纯性胆囊结石、无结石性胆囊炎和胆囊良性病变作为手术对象，胆囊炎症轻，操作相对简单；慢慢过渡到病例挑战期，选择一些较为复杂病例，如胆囊结石伴慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、胆囊充满型结石、胆囊结石嵌顿伴胆囊积脓和积液，甚至合并有上腹部手术史等；最后发展为病例体验期，通过改良LC手术减轻患者术后各种不适感、增强美容效果。多种创新术式出现，如单孔法LC。但无论采用何种LC术式，均无法避免患者术后24 h出现疼痛。据文献报道，65 %患者存在中度疼痛，23 %患者会经历重度疼痛，甚至因疼痛而影响睡眠[8]。患者主诉疼痛时，以定位准确的腹部切口疼痛为主[9]。临床数据显示，术后疼痛是LC术后第一常见并发症，是造成LC术后预后不良的重要因素之一[10]。因此，减轻术后疼痛迫在眉睫。

LC术后疼痛主要由内脏疼痛、腹壁切口疼痛和右肩部疼痛三部分组成，与多种因素有关[8]。常见原因：(1)手术创伤引起疼痛，腹壁戳口使用不当引起疼痛，尤其当戳口过分靠近肋缘或者剑突时；(2)CO2气腹引起疼痛，LC术中，高压CO2直接刺激膈神经所致；(3)手术并发症引起疼痛，LC术后并发胰腺炎、胆道损伤等所致；(4)术后消化道功能紊乱诱发疼痛，LC术后腹胀所致。

传统三孔法腹腔镜胆囊切除术，腹部3个切口(剑突下切口、脐上切口、右侧腹部切口)是患者术后疼痛的主要来源，剑突下、右侧腹部显著。国内胡海教授团队[6]采用经脐耻联合的经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术，术后患者疼痛少、瘢痕隐匿，取得了满意的治疗效果。但是该操作方法对手术器械要求较高，难以在基层推广和应用。本研究在前期论证的基础上，提出改良经肚脐腹白线入路腹腔镜胆囊切除术，采用脐上5 mm、剑突下5 mm、脐下10 mm三切口法，胆囊标本经脐下10 mm Trocar孔取出，在不影响手术操作的前提下，减轻术后疼痛，并且对手术器械没有特殊要求，适合基层推广和应用。因此，本研究设计随机对照试验，观察改良经腹白线入路LC法的安全性和可行性。结果显示，改良经腹白线入路，与传统三孔法比较，具有显著优势。主要体现在：(1)与传统三孔法的手术操作时间相似；(2)术后患者切口疼痛减轻；(3)主刀医生肩背部疲劳感减轻。

综上所述，改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术是一种良好选择，在不增加手术难度和对器械没有特殊要求的前提下，既可减轻患者术后疼痛，又可降低主刀医生肩背部疲劳程度，值得临床推广和应用。

参考文献：

[2]李培林.钩拉辅助两孔法腹腔镜胆囊切除与小切口胆囊切除治疗胆囊结石的疗效分析[J].肝胆外科杂志,2018,26(3):195-198.

[3]曲永利结石性胆囊炎经脐单孔与传统三孔法腹腔镜胆囊切除术临床效果比较研究[J]河南外科学杂志,2021,27(1):84-86.

[4]李甫,黄金鑫,张唏文,等单孔与脐周三孔法腹腔镜胆囊切除术的疗效对比研究[J]腹腔镜外科杂志,2018,23(3):211-216.

[5]殷响,张奇,刘戈,等.微孔抓钳辅助腹腔镜胆囊切除术的应用体会[J]腹腔镜外科杂志,2021,26(6):471-473.

[6]胡海,陈炳官,朱江帆,等经腹白线腹腔镜胆囊切除术: -种新的隐瘢痕胆囊切除术式[J]腹腔镜外科杂志,2010,15(12)888-890.

[7]复君,丁丹丹,刘江伟,等新疆维吾尔自治区维吾尔族和哈萨克族及汉族女性胆囊结石的流行病学调查[J]中国全科医学,2019,22(20):2436-244

[8]王美青,潘寅兵,钱燕宁.腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因及对策[J].临床麻醉学杂志,2013.29(11):1126-1129.

文章来源：钱道海,王小明,孙卫东,王冠男.改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术的临床疗效评价[J].包头医学院学报,2022,38(04):1-4.