摘要:目的:探讨改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术的安全性和治疗效果。方法:选取皖南医学院弋矶山医院2020年12月-2021年6月住院接受腹腔镜胆囊切除手术(LC)的胆囊结石或胆囊良性息肉患者40例,随机分为对照组20例进行传统三孔法LC,观察组20例进行改良经腹白线入路LC;对比两组手术指标、视觉模拟评分(VAS)、疼痛数字评分(NRS)、住院时间以及主刀医生肩背部疲劳程度等方面。结果:两组患者性别、年龄和BMI相比,差异无统计学意义(P>0.05),且均顺利完成LC手术,术后恢复良好,无出血、感染、胆瘘等并发症发生;观察组术中出血量、手术时间、住院时间与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后第一天VAS评分(1.85±1.26)分,低于对照组的(3.25±1.68)分(P=0.005),NRS疼痛评分(1.75±0.85)分,低于对照组的(3.15±1.42)分(P=0.001);观察组主刀医生肩背部疲劳程度明显轻于对照组(P<0.05)。结论:改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术与传统三孔法LC相比,患者疼痛更轻、创伤更小,并能减轻主刀医生肩背部疲劳程度,值得临床推广和应用。
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)是临床开展最早、技术最为成熟的微创手术之一,也是胆道外科医生开展最多的治疗方式,目前已基本取代开腹胆囊切除术,成为治疗胆囊良性疾病的标准术式[1]。随着LC的广泛开展及技术水平的不断提升,LC向着更加微创化的方向发展,由传统四孔法过渡到三孔法[2]。近年,研究者又在尝试小三孔法、两孔法、单孔法LC,并取得良好的治疗效果[3,4,5]。无论四孔法、三孔法、两孔法、还是单孔法,均无法回避术后切口疼痛问题,是影响LC治疗效果的关键因素。因此,最近国内有学者提出经腹白线入路LC法,可以明显缓解术后疼痛[6]。但该种经腹白线入路LC法对术者和器械均要求较高,限制其临床进一步推广和应用。外科医生无论采用三孔法、两孔法,还是单孔法进行LC手术,均应保证患者安全,不应盲目崇拜小切口,增加手术难度和风险。作者前期开展了大量传统三孔法LC手术,80 %以上患者均出现不同程度的切口疼痛,严重影响患者治疗效果。基于此,结合实际情况,本研究提出改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术(modified transabdominal linea alba approach for laparoscopic cholecystectomy),在不增加手术难度的前提下,达到减轻患者术后疼痛的目的。
1、对象与方法
1.1对象
选取皖南医学院弋矶山医院2020年12月-2021年6月行腹腔镜胆囊切除术的40例患者为研究对象,根据入院时间随机分为对照组20例进行传统三孔法LC和观察组20例进行改良经腹白线入路LC。两组患者均在入院后行腹部B超或磁共振胰胆管水成像(MRCP)检查确诊,排除既往有上腹部手术史、心肺功能有器质性损害者。对照组中男性9例,女性11例;年龄28~80岁;胆囊良性息肉2例,胆囊结石18例。观察组中男性4例,女性16例;年龄29~79岁;胆囊良性息肉2例,胆囊结石18例。所有患者均成功完成腹腔镜胆囊切除术并顺利出院,无中转开腹及术后并发症发生(如出血、感染、胆瘘等)。对照组和观察组各有1例术中发现炎症较重改为四孔法。本研究获医院医学伦理委员会的批准。
1.2方法
对照组患者接受传统三孔法腹腔镜胆囊切除术。麻醉开始前嘱患者排空膀胱,行气管插管,全身麻醉,取仰卧位,常规消毒、铺巾,患者取头高脚低以及右侧抬高位,主刀医师与扶镜手均站于患者左侧。于脐孔下方取弧形切口,长度约为1 cm,置入气腹针,注入CO2气体,建立气腹,压力设置为13 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),换置10 mm Trocar,伸入30°腹腔镜镜头,探查腹腔,直视条件下分别于剑突下和右肋缘下依次做10 mm、5 mm小切口,置入相应的Trocar,采用三孔法进行腹腔操作。再次探查胆囊及胆囊三角情况,置入胆囊抓钳辅助牵拉胆囊,解剖胆囊三角,使用hem-o-lok分别夹闭胆囊管和胆囊动脉并离断,用电凝钩顺行剥离胆囊,置入标本袋中经剑突下Trocar孔取出体外,胆囊床使用电凝钩彻底止血,冲洗腹腔,查无胆漏、出血后,关闭各Trocar孔,皮肤切口用4-0可吸收线进行皮内缝合。术后进行护胃、止吐、补液治疗,常规不放置镇痛泵。
观察组患者接受改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术。麻醉、体位以及手术操作与传统三孔法腹腔镜胆囊切除术相似。在肚脐下做1 cm小切口,注入CO2气体,建立气腹,压力设置为13 mmHg,置入10 mm Trocar作为观察孔,探查腹腔,直视下分别于剑突下和肚脐上做5mm切口,依次置入5 mm Trocar,采用三孔法进行腹腔操作。再次探查腹腔,提起胆囊,解剖胆囊三角,处理胆囊管和胆囊动脉,电凝钩顺行剥除胆囊,创面止血。最后,将胆囊置入特制的标本袋中经肚脐下Trocar孔取出体外,冲洗腹腔,查无胆漏和出血后关闭各Trocar孔,皮肤切口用4-0可吸收线进行皮内缝合。术后进行护胃、止吐、补液治疗,常规不放置镇痛泵。见图1。
图1改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术手术图谱
1.3观察指标
收集两组患者BMI、手术时间、住院天数、术中出血量等指标。术后第1天,采用国际标准视觉模拟评分法(VAS)和疼痛数字评分法(NRS)对患者的切口疼痛程度进行量化评分。问卷调查形式对主刀医生肩背部疲劳程度进行量化评分,5分为非常轻,4分为轻,3分为一般,2分为严重,1分为非常严重。
1.4统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件进行分析,计量资料以()表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用卡方检验(χ2),P<0.05表示差异有统计学意义。
2、结果
2.1两组患者术前一般资料比较
两组患者性别、年龄、BMI等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
2.2两组患者手术资料及术后恢复指标比较
两组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05);主刀医生肩背部疲劳程度评分,对照组低于观察组(P<0.05);两组患者住院天数差异无统计学意义(P>0.05);术后第一天VAS和NRS评分观察组均低于对照组(P<0.05)。见表1。
表1两组患者围术期各项指标比较
3、讨论
胆囊结石是临床常见病和多发病,在我国属于高发疾病,个别地区报道胆囊结石的发病率高达17 %[7]。腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前治疗胆囊结石的标准术式[1]。在开展LC过程中,从刚开始的病例选择期,选择一些单纯性胆囊结石、无结石性胆囊炎和胆囊良性病变作为手术对象,胆囊炎症轻,操作相对简单;慢慢过渡到病例挑战期,选择一些较为复杂病例,如胆囊结石伴慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、胆囊充满型结石、胆囊结石嵌顿伴胆囊积脓和积液,甚至合并有上腹部手术史等;最后发展为病例体验期,通过改良LC手术减轻患者术后各种不适感、增强美容效果。多种创新术式出现,如单孔法LC。但无论采用何种LC术式,均无法避免患者术后24 h出现疼痛。据文献报道,65 %患者存在中度疼痛,23 %患者会经历重度疼痛,甚至因疼痛而影响睡眠[8]。患者主诉疼痛时,以定位准确的腹部切口疼痛为主[9]。临床数据显示,术后疼痛是LC术后第一常见并发症,是造成LC术后预后不良的重要因素之一[10]。因此,减轻术后疼痛迫在眉睫。
LC术后疼痛主要由内脏疼痛、腹壁切口疼痛和右肩部疼痛三部分组成,与多种因素有关[8]。常见原因:(1)手术创伤引起疼痛,腹壁戳口使用不当引起疼痛,尤其当戳口过分靠近肋缘或者剑突时;(2)CO2气腹引起疼痛,LC术中,高压CO2直接刺激膈神经所致;(3)手术并发症引起疼痛,LC术后并发胰腺炎、胆道损伤等所致;(4)术后消化道功能紊乱诱发疼痛,LC术后腹胀所致。
传统三孔法腹腔镜胆囊切除术,腹部3个切口(剑突下切口、脐上切口、右侧腹部切口)是患者术后疼痛的主要来源,剑突下、右侧腹部显著。国内胡海教授团队[6]采用经脐耻联合的经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术,术后患者疼痛少、瘢痕隐匿,取得了满意的治疗效果。但是该操作方法对手术器械要求较高,难以在基层推广和应用。本研究在前期论证的基础上,提出改良经肚脐腹白线入路腹腔镜胆囊切除术,采用脐上5 mm、剑突下5 mm、脐下10 mm三切口法,胆囊标本经脐下10 mm Trocar孔取出,在不影响手术操作的前提下,减轻术后疼痛,并且对手术器械没有特殊要求,适合基层推广和应用。因此,本研究设计随机对照试验,观察改良经腹白线入路LC法的安全性和可行性。结果显示,改良经腹白线入路,与传统三孔法比较,具有显著优势。主要体现在:(1)与传统三孔法的手术操作时间相似;(2)术后患者切口疼痛减轻;(3)主刀医生肩背部疲劳感减轻。
综上所述,改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术是一种良好选择,在不增加手术难度和对器械没有特殊要求的前提下,既可减轻患者术后疼痛,又可降低主刀医生肩背部疲劳程度,值得临床推广和应用。
参考文献:
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文章来源:钱道海,王小明,孙卫东,王冠男.改良经腹白线入路腹腔镜胆囊切除术的临床疗效评价[J].包头医学院学报,2022,38(04):1-4.
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