前列腺癌(prostate cancer, PCa)为老年男性泌尿系常见肿瘤[1,2] 且位居常见癌症第2位[3]。在临床工作中，腹腔镜前列腺根治性切除术(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)作为治疗早期前列腺癌的手术方法已经得到了广泛应用[4,5],并取得了较好的临床疗效。尽管手术能够有效地切除患者体内的肿瘤组织和减慢疾病的进一步进展，但部分患者术后仍然会出现切缘阳性(positive surgical margin, PSM)[6] 和术后尿失禁等并发症的情况[7],术后切缘阳性即手术切缘处存在癌细胞残留，它被认为是术后复发和预后不佳的指标之一，切缘阳性的存在可能对患者的预后和疾病进展产生不利影响[8,9]。目前，有许多因素与术后PSM的发生相关，如年龄、前列腺特征、术前PSA水平、穿刺神经周围侵犯、Gleason评分等[10]。但基于这些危险因素构建预测模型的研究较少，因此，本研究旨在建立一种基于腹腔镜前列腺根治性切除术后切缘阳性的列线图模型，并探索前列腺癌术前临床特征在预测术后早期尿控恢复发生率方面的潜在价值，为临床医生诊疗提供依据。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019年01月至2023年05月我院行前列腺癌根治术的138例患者临床资料及病理资料。术后随访患者3个月的尿控恢复情况(排除失访或不配合随访患者),共收集到123例患者的完整资料。纳入标准：①经直肠超声穿刺活检及根治术后病理诊断为前列腺癌；②临床分期处于局限期，且未发现远处转移；③临床及影像资料完整。排除标准：①临床资料缺失、不全；②术前曾行新辅助内分泌治疗；③病理结果提示前列腺良性病变患者。本研究获院医学伦理委员会批准(批准文号：2021-260)。

1.2 研究方法

按照切缘情况，将其分为两组，即切缘阳性组、切缘阴性组。按照术后随访患者尿控恢复情况，分为尿失禁组和尿控恢复组。通过本院信息系统收集所有患者临床病理特征，包括年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、腹部手术史、高血压史、既往经尿道前列腺电切手术史、前列腺体积、体质量指数、PSA衍生指标(TPSA、PSAD)、穿刺神经周围侵犯、术前及术后Gleason评分、术前临床病理分期、术后病理分期和尿控恢复情况。

1.3 手术方法

所有患者手术均由高年资医生主刀，手术方法符合手术操作标准，于全麻下行腹腔镜下前列腺癌根治术。麻醉满意后取平卧头低脚高位，艾力克消毒手术视野，范围双侧乳头连线至双膝关节，于脐下2 cm处，纵行切开皮肤，皮下组织，打开腹直肌鞘，钝性推开腹膜，放入气囊，扩张此间隙。退出气囊后，分别于脐下1 cm、右侧腹直肌旁、右侧平髂前上嵴、左侧腹直肌旁放入10 mm、12 mm、5 mm、12 mm trocar, 推开膀胱外脂肪，并清理前列腺前部脂肪，打开盆筋膜反折，游离到前列腺耻骨韧带处，打开1/2此韧带，2-0可吸收8字缝合DVC。超声打开膀胱颈部，打开膀胱颈部后唇，保留好输尿管口，游离出精囊，输精管，分别离断左右侧输精管，提起精囊，向远测端游离，打开狄氏筋膜，游离至前列腺尖部，离断前列腺侧韧带，保留好远端尿道约1 cm, 完整切除前列腺、精囊、输精管、组织。检查未见明显出血以及周围组织损伤后，用5/8弧2-0可吸收线，连续缝合后尿道和膀胱颈口，膀胱颈口做重建缩窄，置入F22三腔尿管，膀胱内注入水后，未见外溢，导尿管气囊打入25 mL,适度牵拉。于建立人工气腹处切口取出标本，依次关闭切口，放入F20T管于膀胱前窝处作为引流，术毕，手术顺利。

1.4 早期尿控功能评价

随访所有患者术后1个月、3个月的尿控恢复情况，当患者在进行日常活动和锻炼时，每天使用1片尿垫判断为尿控满意，每天使用尿垫数量≥1片则为尿控不理想。术后尿控达标标准为每天尿垫使用不超过1片。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计分析软件及R软件4.0.1进行统计分析及列线图模型构建。以表示符合正态分布的计量资料行t检验，用中位数(上下四分位数)表示不符合者行Mann-Whitney U检验。计数资料采用χ2 检验比较。单因素分析及多因素Logistic回归分析分别筛选出根治术后切缘阳性的独立风险因素，并构建列线图模型，以校正曲线检验评价列线图模型的拟合优度。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC),评估列线图模型预测根治术后切缘阳性的效能。应用决策曲线分析(decision curve analysis, DCA)模型的临床获益。采用Cox回归分析尿控恢复的术前影响因 素，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 术后切缘状态患者的临床特征

本研究共纳入153例本院前列腺癌患者，根据有无PSM 的发生将患者分为切缘阳性(n=47)和切缘阴性组(n=106),总体发生率30.72%(47/153)。比较两组之间的差异性，结果(表1)表明：术前PSA、PSAD、穿刺神经周围侵犯、穿刺病理Gleason评分、穿刺阳性针数(针)、穿刺阳性针数百分比(%)、术后病理Gleason评分、术前临床T分期、术后病理T分期在两组比较中差异有统计学意义(P<0.05),提示上述变量可能是PSM发生的影响因素。

表1 LRP术后切缘阴性和切缘阳性的临床特征比较

2.2 单因素及多因素Logistic回归分析

将每一个切缘阳性相关的临床特征进行单因素Logistic回归分析，筛选出9个有统计学意义(P<0.05)的 影响因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示术前 PSA(OR=1.055,95%CI:1.032～1.078,P=0.000)、穿刺神经周围侵犯(OR=4.993,95%CI:1.291～19.306,P=0.020)、临床T分期(OR=2.013,95%CI:1.021～5.782,P=0.042)、 术后病理T分期(OR=1.486,95%CI:1.145～3.251,P=0.026)均为PSM发生的独立危险因素，差异具有统计学意义(表2)。

表2 单因素和多因素 Logistic 回归分析

2.3 PSM发生风险列线图的构建

基于多因素Logistic 回归分析筛选出的4个独立影响因素构建预测发生 PSM的列线图(图1)。临床医师可按照不同前列腺癌患者的相关参数计算出发生PSM 的风险，首先计算术前PSA、穿刺神经周围侵犯、临床T分期、术后病理T分期单项分值，然后相加计算总得分，总得分对应预测PSM发生的概率；列线图模型有助于临床医师对风险高的患者进行早期干预。

图1 预测前列腺癌患者根治术后发生 PSM风险的列线图模型   

2.4 PSM发生风险列线图的验证

基于多因素Logistic回归模型构建校准曲线(图2),结果显示列线图模型校准曲线与理想曲线非常接近，预测值与实际值相差较小，表明该模型具有较好的校准能力。

分别以影响PSM发生的2个独立危险因素建立单一模型和联合模型，分别计算ROC曲线下面积(area under curve, AUC)值(图3)。通过对比其他单因素预测模型，我们发现列线图模型在预测切缘阳性方面表现最佳，列线图AUC值最大，为 89.622 6(95%CI:0.798～0.918)。

图2 列线图模型的校准曲线验证   

图3 列线图模型及单个独立危险因素预测ROC曲线汇总比较  

2.5 临床应用

通过构建决策曲线分析(decision curve analysis, DCA) 来评价模型的临床实用性。DCA结果显示(图4),一定危险阈值范围内，列线图模型在切缘阳性组和切缘阴性组中的净收益最大。

图4 决策曲线分析图   

2.6 LRP术后尿控恢复情况

本研究共随访到138例患者的尿控资料，随访中位时间为12(IQR:6～20)个月，共109(78.99%,109/138)例患者尿控恢复。 LRP术后1个月、3个月的尿控恢复率分别 为23.91%(33/138)和57.25%(79/138)。表3表明：前列腺体积、经尿道前列腺手术史在两组比较中差异有统计学意义(P<0.05),提示上述变量可能与术后尿控恢复有关联。

2.7 LRP术后尿控恢复的影响因素分析

单因素Cox回归分析显示：前列腺体积、经尿道前列腺电切术、穿刺神经周围侵犯、穿刺病理Gleason评分、穿刺阳性针数、穿刺阳性针数百分比、临床T分期与尿控恢复相关；多因素Cox回归分析显示前列腺体积(HR=0.721,95%CI:1.024～1.132)和经尿道前列腺电切术(HR=0.691,95%CI:0.503～0.891)是腹腔镜下根治性前列腺切除术术后尿控恢复的独立危险因素(表4)。

表3 LRP术后尿控恢复与尿失禁的临床特征比较

表4 LRP术后尿控恢复的单因素和多因素Cox回归分析

3、讨论

我们评估了患者术后LRP术后的切缘阳性率和早期尿控恢复率，并分析出切缘阳性和尿控恢复的术前预测因素。本研究中切缘阳性率为30.72%,与既往报道[11] 的前列腺癌患者接受LRP术后发生切缘阳性率(11%～38%)相当。 LRP术后1个月、3个月的尿控恢复率分 别为29.31%、57.25%。术前PSA、穿刺神经周围侵犯、临床T分期、术后病理T分期是切缘阳性的独立危险因素；前列腺体积和有无经尿道前列腺电切术是早期尿控恢复的独立危险因素。

靳通通[12]等进行了一项中国人群前列腺癌根治术后切缘阳性危险因素的系统回顾分析，结果表明影响切缘阳性的危险因素跟术前PSA、穿刺阳性针数百分比、穿刺Gleason评分、术后Gleason评分和术后病理T分期有一定关系。本研究结果表明术前PSA、PSAD、穿刺阳性针数(针)、穿刺阳性针数百分比(%)、穿刺神经周围侵犯、临床T分期、术后病理Gleason评分、术后病理T分期在两组比较中差异有统计学意义(P<0.05) 。

本研究基于术后切缘阳性相关的风险因素构建列线图模型，并探讨了与其相关的预测因素。收集了与之相关的临床和病理指标，如患者年龄、前列腺大小、术前PSA水平 、Gleason评分等。通过对这些因素进行多因素回归分析，最终tPSA、穿刺神经周围侵犯、术前临床T分期、术后病理分期为术后切缘阳性的独立影响因素。与所有单因素预测能力相比，列线图模型的准确度最高，预测能力最强。这意味着该模型具有较好的准确性和可靠性，可以为临床医生提供重要的决策参考。丁振山[13]等的研究表明，tPSA>4 ng/mL时，术后切缘阳性明显增加。因此，对于接受前列腺根治术的患者而言， 泌尿科医师需格外注意前列腺癌患者 (术前tPSA水平较高)发生术后切缘阳性的可能。欧洲泌尿协会在2020前列腺癌指南中表示临床T分期越高，切缘阳性率越高，可能因为肿瘤T分期与前列腺包膜外受侵有一定联系[14],前列腺包膜外受侵越大，会给手术者带来极大的挑战。张春雷[15]和张争[16]等的研究都表明病理分期是手术阳性切缘的独立危险因素，病理T分期越高，术后切缘阳性发生的可能性增大，本研究与既往研究结果相符。有研究表明，Gleason评分[17]、穿刺阳性针数[18]与切缘阳性存在一定关系。Gleason评分越高，前列腺癌患者术后切缘阳性率相应增高。在本研究中，Gleason评分7分以上的 切缘阳性发生率高于Gleason评分7分以下，差异有统计学意 义(P<0.05)。此外，单因素Logistic回归分析结果显示穿刺和病理的Gleason评分与切缘阳性存在相关性(P<0.05),但是在多因素分析中，穿刺和病理的Gleason评分并不是切缘阳性的独立影响因素。本研究中穿刺阳性针数单因素Logistic回归分析与切缘阳性不存在相关性(P>0.05),这可能与纳入的研究样本数量较少有一定关系。

神经周围侵犯(perineural invasion, PNI)是指癌细胞向神经周围组织扩散的现象。它是某些恶性肿瘤的常见特征之一，尤其是头颈部、胰腺和前列腺等部位的癌症。有研究[19,20]表明PNI与手术切缘阳性有一定关系，本研究多因素分析结果显示PNI是影像手术切缘阳性的独立影响因素，表明临床医师可以根据有无神经周围侵犯去给患者制定下一步的治疗方案。

目前LRP术后尿控恢复的影响因素尚无国际共识。既往研究发现影响尿控恢复的因素主要包括患者自身身体状况、术者手术经验及术后康复锻炼等。一项荟萃分析[21]表明前列腺体积越大，患者术后尿失禁的风险增大，可能是因为前列腺体积增大，会增加术中缝合张力， 增加了对周围组织的损伤风险，从而延缓术后尿控功能的恢复。 HODGES 等[22]的研究结果表明经尿道前列腺电切术与术后尿控恢复有一定联系。本研究结合尿控是否恢复及尿控恢复时间，采用Cox回归分析表明前列腺体积、经尿道前列腺电切术能够显著影响尿控恢复过程。目前，关于经尿道前列腺电切术对LRP术后尿控影响的研究均是回顾性的，规模较小，且存在争议。因此，有必要开展大样本的前瞻性高质量研究，探讨经尿道前列腺电切术对LRP术后尿控影响，并确定经尿道前列腺电切术与LRP之间的最佳时间间隔。

本研究存在一定的局限性，首先，本研究是基于单中心的数据，可能存在一定的选择偏差。其次，由于数据的限制，我们可能无法考虑到所有与切缘阳性相关的因素。因此，我们的模型可能还需要进一步的验证和改进。

综上所述，本研究旨在建立一个腹腔镜前列腺根治性切除术后切缘阳性的列线图模型，通过该列线图，不仅可以为医生提供更好的术后治疗决策依据，还可以帮助患者更准确地了解切缘阳性的风险，并做好相关的康复和随访准备。

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基金资助:甘肃省重点研发计划资助项目(编号:21YF5FA016);

文章来源:郭盛,杨进,苗国良,等.腹腔镜前列腺根治性切除术后切缘阳性列线图的建立及应用[J].现代肿瘤医学,2024,32(09):1682-1689.