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腹腔镜下胆总管切开探查术与内镜逆行胆管造影术的临床应用研究

2022-04-16 116 上传者：管理员

摘要：目的:对比分析腹腔镜下胆总管切开探查术(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)和内镜逆行胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)两种手术方式在胆囊切除术后胆总管再发结石治疗中的疗效及安全性。方法:回顾性分析2018年1月-2020年12月于本院行手术治疗的胆总管再发结石患者78例，其中接受LCBDE组和ERCP组各39例。统计分析两组患者手术时间、结石取净率、住院时间、并发症发生率、随访情况等相关指标的差异。结果:LCBDE组和ERCP组患者在结石取净率(97.4%vs 100%)、手术成功率(97.4%vs 100%)、并发症发生率(10.3%vs 7.7%)方面比较差异无统计学意义(P>0.05);但LCBDE组手术时间(210±69.22)minvs (64.77±20.67) min和术后住院时间(8.22±3.28)d vs (4.87±1.36)d明显长于ERCP组(P<0.05)。结论:LCBDE与ERCP均是治疗胆总管再发结石的安全有效手术方案，ERCP手术时间和住院时间较LCBDE短，值得进一步临床推广应用。

关键词：
ERCP
LCBDE
再发胆总管结石
手术治疗
胆囊切除术
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胆囊切除术后再发胆总管结石(以下简称胆总管再发结石)是肝胆外科常见疾病，据统计其术后3年发病率约为6.5 %[1]。绝大部分需行手术治疗，否则可能会导致急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎及败血症等严重并发症。随着腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜的微创诊疗设备和技术的发展和成熟普及，胆总管再发结石的治疗由之前单一的开腹手术发展至一种或多种微创手术联合治疗[2,3],治疗效果和安全性均较以往明显提高。本研究拟比较腹腔镜下胆总管切开探查(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)与经内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)两种常见微创手术治疗胆总管再发结石的疗效。

1、对象与方法

1.1对象

回顾性分析2018年1月-2020年12月于本院行手术治疗的胆总管再发结石患者78例，其中接受LCBDE组和ERCP组各39例。两组患者的年龄、性别、术前总胆红素、血清淀粉酶及慢性合并疾病等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)具有可比性。所有患者既往均有胆道手术史，术前均行MRCP (Magnetic resonace cholagniopancreatography,磁共振胰胆管成像)检查确诊为胆总管再发结石，并大致明确结石大小、数目及部位。患者及家属术前均认可手术方案并签署知情同意书，本方案获医院医学伦理委员会批准(WHEY20180419)。

1.2手术方法

LCBDE组：患者头高足低左侧卧位，采用四孔法操作，对暴露困难的病例适当增加操作孔，建立操作孔时注意避免肠管损伤。首先分离腹腔粘连，显露胆总管前壁，注意保护胆总管血供。用胆管穿刺针穿刺吸出胆汁后，纵行切开胆总管前壁1.0～1.5 cm,经胸骨剑突下1.2 cm的Trocar孔置入电子胆道镜，探查肝内外胆管及胆总管，明确有无结石、占位及良性狭窄性病变，然后用取石网篮取出结石，对于较大质硬结石可适当扩大胆总管切口。术中尽可能取净结石，避免残留。常规放置适当型号T管，妥善缝合固定。Winslow孔置入引流管一根。术后常规禁食24～48 h,密切关注引流管的量及性质，腹部体征及患者症状，动态监测血常规及肝功能指标。术后6周常规行T管造影，了解有无结石残留并拔除T管，必要时行术后胆道镜取石治疗。

ERCP组：常规行十二指肠镜进镜，胆总管插管造影明确结石后行括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST),切开长度主要依据结石大小和十二指肠乳头的形态而定，不超过乳头缠头皱襞，必要时加用球囊扩张。一般来说，当结石直径<1.5 cm,采用网篮取石或加用取石气囊取石；当结石直径>1.5 cm时，使用碎石篮机械碎石后再行网篮取石。根据需要选择是否放置鼻胆管或塑料支架引流。术后常规禁食24～48 h,密切关注患者腹部不适症状和体征，动态监测血尿淀粉酶、血常规及肝功能指标。有适应证者，积极使用抗生素、生长抑素类药物治疗感染及急性胰腺炎。

1.3观察指标

观察比较两组患者性别、年龄、既往手术史、手术时间、术后相关检查化验指标、术后住院时间及并发症等相关指标。

1.4统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以(x¯±s)表示，计数资料比较以例数或%表示。统计数据服从正态分布，计量资料采用独立样本Student’s t检验，计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组术前情况比较

两组患者性别、年龄、合并基础疾病、胆总管直径、结石最长径、术前总胆红素及血尿淀粉酶等相关指标差异无明显统计学意义(P>0.05),见表1。

表1两组患者术前一般情况(n=39)

2.2手术相关情况比较

所有患者均顺利完成手术治疗，ERCP组手术时间和术后总住院时间明显短于LCBDE组(P<0.05)。LCBDE组1例中转开腹。由于所选病例既往曾接受过胆道手术治疗，故合并有腹腔内不同程度粘连，部分患者胆总管出现移位、成角等改变，给此次手术带来一定的影响，增加了手术难度。LCBDE组手术过程中，建立气腹时，应注意避免误损伤肠道等腹内脏器，必要时可行开放法建立气腹；为便于行缝合及胆道镜检查，剑突下主操作孔位置应较常规胆囊手术偏低约1.5 cm。ERCP组手术过程中，应注意胆管成角对取石带来的影响，尤其对体积较大，质地较硬结石，切忌暴力取石。见图1、表2。

2.3术后并发症比较

患者均顺利康复出院，无围术期死亡病例。其中LCBDE组出现手术相关并发症3例，发生率为7.6 %。术后胆汁丢失过多，出现低钾1例；术后腹腔出血1例，经输血、药物止血等保守治疗后恢复；结肠瘘1例，考虑系分离肠管粘连，电灼伤导致术后迟发性瘘，经双套管持续冲洗引流后痊愈。ERCP组出现3例术后急性胰腺炎，均为水肿性胰腺炎，经禁食、抑酶等对症支持治疗后痊愈。见表3。

图1 LCBDE及ERCP手术

表2两组患者手术相关情况(n=39)

表3两组患者术后并发情况

2.4术后随访情况

术后门诊及电话随访3个月，LCBDE组患者于术后6周门诊行胆道造影检查，其中11例疑似残余结石，进一步行胆道镜检查，1例明确有小结石残留，予以胆道镜下网篮取石，T管均拔除顺利，未出现窦道形成不良等严重并发症。ERCP组随访未发现结石残留。随访期间两组均未出现胆道感染、黄疸及胆道狭窄等并发症。

3、讨论

适时的手术是唯一能够治愈胆囊切除术后胆总管再发结石的途径。目前，临床上可行的手术方案包括：LCBDE + T管引流术；ERCP术；LCBDE +胆总管一期缝合；Spy Glass内镜直视下碎石及取石术。选择合适的个体化手术方式能够在保证最佳疗效的前提下，将手术给机体带来的创伤最小化[3,4,5,6,7]。

研究结果表明，在结石取净率、手术并发症等方面，LCBDE与ERCP术无明显差异。在符合适应证的前提下，均能安全有效地治疗胆总管再发结石。与目前临床情况以及文献报道相符合[4,5]。但ERCP手术时间明显较LCBDE手术时间缩短，这主要是由于：(1)ERCP术经自然腔道操作实施，避免了既往胆道手术后腹腔粘连带来的影响；(2)LCBDE手术中需行胆道镜取石，T管放置及胆管缝合等操作步骤相对较多，耗时相应延长。随着国家对医药卫生体制的改革，医疗耗材价格的大幅度下降，未来ERCP术治疗的总费用将低于LCBDE术。

目前，有关LCBDE与ERCP术式的选择仍然存在着较大争议，而争议的焦点依然是ERCP术中行EST对Oddis括约肌的影响。普遍的观念，尤其是外科医师的观点认为ERCP术无论是行EST还是EPBD(Endoscopic papillary balloon dilatation,乳头括约肌球囊扩张术),均会对括约肌造成永久性的破坏，随之带来的是胆道内肠容物的反流，是胆道感染及结石复发的重要因素。事实上，胆囊切除给胆道系统带来的直接影响是系统内压力的失调，有10 %～20 %的患者术后会发生Oddis括约肌功能的异常[8]。一项对纳入678例接受ERCP治疗的患者至少随访一年的前瞻性研究表明：接受ERCP治疗术后近期Oddis括约肌明显受损，胆道积气和肠内容物反流率明显升高，并在术后3个月达到最高峰，之后开始恢复，当随访12个月后，各项指标均无明显差异，且整个病程中胆管反流并未给患者带来明显的临床不良结局[5]。另一项研究则共纳入139例ERCP术后再次发作胆管炎的患者，并根据是否合并EST术后远期并发症分为两组，平均随访时间为45.8个月。结果显示：接受ERCP治疗后患者的Oddis括约肌功能出现不同程度的减弱，但与远期并发症的发生率差异并无统计学意义。影响远期并发症发生率高低的主要因素是胆系感染、胆囊结石病史、胆总管直径≥15 mm、结石直径≥15 mm[6]。而笔者所在科室随访结果认为：ERCP术对Oddis括约肌带来的损害是客观存在的，与结石直径越大、EST时行括约肌大切开、取石时间成正相关，尤其是处在刚开展ERCP而技术尚不成熟阶段。但随访大部分患者远期结石复发率、胆道感染发生率同LCBDE术无明显差异。因此，在严格把握适应证，技术相对成熟的治疗中心，选择ERCP术治疗胆总管结石不会给患者带来不良结局。

目前绝大部分临床研究均表明LCBDE与ERCP是治疗胆总管结石的安全有效手段[7,8]。但在不同国家、地区和治疗中心，两种术式的首选率存在着一定差异。一项针对欧非肝胆外科331名会员的在线调查显示：仅12 %的受访医师选择LCBDE作为胆总管结石的首选术式，所涉及的56个医疗中心，只有30 %的中心每年LCBDE病例数量超过10例[9]。同样的情况发生在美国，从1998年-2013年，LCBDE手术率持续下降，而ERCP术使用率增长至85.7 %,占据绝对的优势[10]。在国内，收治于普外科的胆总管再发结石患者大部分首选LCBDE术式，而收治于消化内科及急诊科的患者则主要首选ERCP术式。造成这种差异的客观因素在于：(1)欧美患者肥胖发生率高，很多患者超重，为LCBDE手术操作带来困难；(2)与国外相比，国内医院胆总管结石病源充足，外科医生能够很快度过学习曲线，熟练掌握LCBDE的操作技术；(3)国内绝大部分的外科医生不掌握ERCP技术，没有首选ERCP的便利条件。

综上所述，LCBDE和ERCP是治疗胆总管再发结石的常用方案。在适应证范围内，ERCP略优于ERCP,且安全有效，值得临床推广。

参考文献：

[1]王利民,赵逸超,彭鹏,等,胆总管结石术后复发风险因素[J]世界华人消化杂志,2016,24(2):300-304.

[2]王财庆,庄端明,陈功.三镜联合"一步法"与ERCP/EST联合LC在胆总管结石合并胆囊结石治疗中的对照分析[J]中国内镜杂志,2021 .27(1):64-69.

[3]张立洪,才,曾佳,等.胆总管结石合并胆囊结石两种微创治疗方案的比较[J]中国现代普通外科进展,2020,23(10):818-820.

[5]孔雷,庆华,陆一凡,等.内镜下十二指肠乳头气凄扩张治疗胆总管结石对Oddi括约肌功能的影响[J]肝胆胰外科杂志,2019,31(5):301-305,309.

[8]王喆,张强,陈垚宇腹腔镜胆总管探查+胆囊切除术与内镜逆行性胰导管造影+胆囊切除术的预后效果比较[J]腹腔镜外科杂志,2020,25(12):944-947,954.

文章来源：代俭华,陈光彬,孙礼侠,胡郁之,刘丹峰.腹腔镜下胆总管切开探查术与内镜逆行胆管造影术的临床应用研究[J].包头医学院学报,2022,38(04):18-22.