类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，属于中医“痹证”“历节”“尪痹”等范畴。目前RA的西医发病机制不明，中医病因病机争议较大，缺乏统一的认识。自《黄帝内经》以来，历代医家皆认为痹证由外邪侵袭、经络痹阻而致。《素问·痹论》提出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”随着现代医学的发展及临床实践的深入，各医家发现RA发病时外邪表现较少，多与正虚邪实相关，其中内脏虚损，痰、湿、瘀、毒等邪实逐渐成为近年的研究热点[1-2]。笔者通过对五脏虚劳的梳理，认为脾劳是引起RA发病的本质，中湿是引起脾劳的致病因子，脾劳、中湿的进展产物——湿、毒导致RA病情活动期关节损害，脾虚-湿邪-湿毒贯穿RA的病程始终。

1、脾劳、中湿与RA的关系

RA主要发病机制与免疫紊乱有关，现代医学中的提高免疫力与中医治未病有异曲同工之意。脾劳导致郁结的产生，使肠道菌群失调，在整体上影响RA的进展[3]。中湿作为致病因子，易致病情变化，是RA病情缠绵难愈的重要因素。

1.1 脾劳为RA发病之本

目前，各医家普遍认为RA的发病与地域环境、天气因素密切相关，但在临床实践与中医经典理论的结合过程中发现，疾病的诱因、起病的轻重与个人体质密切相关。中医认为，无虚不受邪，正虚是发病的关键。《太平圣惠方》提出：“夫脾者，位居中央，旺于四季，受水谷之精气，化气血以荣华，周养身形，灌溉脏腑者也。”所以正虚与否的关键在脾，更有“四季脾旺则不受邪”之说。饮食劳倦、情志不调皆可导致脾劳的产生。“脾劳”一词可见于《金溃翼》,其曰：“脾劳之证，食不化，心腹痞满，呕吐吞酸，面色萎黄。甚者心腹常痛，大便泄利，手足逆冷，骨节酸疼，日渐消瘦。”脾劳之证与现代医学中的消化系统疾病临床表现一致，并导致关节疼痛，这与肠道菌群失调影响免疫系统，增加RA的发病率有相似之处。忧思伤脾，思则气结，气机失调会影响疾病的发生发展，脾劳与现代医学中的抑郁症会激发免疫因子与炎症因子的释放，从而升高RA的发病率也有一定的相关性[4]。RA是一种需要患者长期服药的慢性疾病，病程较长，易诱导郁结的产生，进而加剧脾劳，故治疗脾劳的第一要素是调畅情志。脾为气血生化之源，脾劳影响RA的发病和进展。研究表明，RA的活动度越高，出现贫血的概率也越高，其中气血两虚证患者的血红蛋白数值较低[5]。研究发现，健脾生血颗粒治疗RA并发的缺铁性贫血具有显著疗效[6]。基于上述，在脾劳较剧的阶段，治疗应以健脾养血为主。

1.2 中湿为RA病情之渐

宋·陈无择所著的《三因极一病证方论》曰：“夫湿者，在天为雨，在地为土，在人脏为脾；故湿喜归脾，脾虚喜中湿。故曰湿流关节；中之，多使人胀；四肢关节疼痛而烦。”这是关于脾虚、中湿与RA关系最直观的阐述。脾虚失卫，肠屏障功能受损，肠道致病菌及代谢产物增多，影响免疫系统，从而影响疾病的进展[7]。当脾湿逐渐集聚时，肢体关节肿胀与疼痛也随之加剧，这是RA进展的主要病机所在[8-9]。《伤寒补亡论》曰：“中湿，无风脉。”故湿从虚生时无风，RA进展期也鲜见外邪表现，更多表现为虚实夹杂之象。仲景曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而缓，此名中湿。”太阳病多由正邪交争、营卫失调引起，中湿者亦如是。中湿者，内湿与外湿中伤人体，若正气不足，卫气不固，则易引动外湿邪气，正邪交争，内湿与外湿胶着导致RA的进展。《金匮要略心典》提出：“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿。故其人平日土德不及而湿动于中，由是气化不速，而湿侵于外，外内合邪。”故中湿起于脾土不及，内湿、外湿的缠绵致湿邪难解，成为RA病情缠绵难愈的重要原因之一。

1.3 湿、毒为RA病情之变

《外台秘要》提出：“风寒暑湿之毒，因虚所致。”《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”内生伏毒常始于微而成于著。毒由脏腑功能紊乱，机体代谢产物、病理产物聚集酝酿而成，具有从化性。RA的病理特点在于出现骨侵蚀而发生关节畸形。庞宇舟教授[10]认为，邪之甚者，败坏形体，即为毒；毒邪具有酷烈性、暴戾性、秽浊性、兼夹性、从化性、多发性、正损性等特点。湿浊难化，湿甚成毒，毒流注于关节，致骨质破坏[11]。毒邪性强烈，性质秽浊，致病顽固，是RA病情缠绵难愈的又一重要原因。张从正指出：“湿盛则筋脉皮肉受之，故其痹着而不去，肌肉削而着骨；世俗不知，反呼为偏枯。”湿毒郁久不化，内舍于脾，进一步加剧经络关节的失用。脾劳和湿毒相互搏结，从而加重骨关节的损害。基于上述，在脾劳、中湿的辨治中要注重脾虚，从而在疾病发展之初遏制病情的进展，预防疾病之变。

2、脾劳、中湿与RA的病机

RA的主要临床表现为关节疼痛，病理产物主要是关节积液，伴有食欲不振、腹胀、便溏等症状。中医认为，脾劳到中湿是一个递进的病情过程，阶段不同，临床表现也不相同，随着疾病的进展，关节疼痛从“不荣则痛”发展到“不通则痛”,同时关节积液的性质、颜色也不相同。从肠道微生物的角度看，RA还可表现为脾虚湿盛的临床症状。

2.1 脾劳、中湿与关节肿痛的关系

(1)疼痛特点

《素问·太阴阳明论》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷之气……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾虚无力运化水谷精微，机体气血不足，筋脉失养，则关节易出现隐隐作痛和胀痛等“不荣则痛”表现。现代研究表明，脾虚生湿型RA会影响自噬因子的分泌，从而影响免疫细胞的功能，诱发关节炎性反应，炎症的轻重影响疼痛的程度[12]。解毒通络利湿法可以通过降低实验性RA大鼠血清白细胞介素(IL)-1、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和前列腺素E2(PGE2)水平抑制关节炎症，发挥抗炎止痛作用[13]。湿、痰、瘀皆由脾劳引起，是水液代谢障碍的产物。痰、湿作为伴生关系，性质缠绵，阻滞四肢、经络时，也易阻碍阳气，故有“湿盛则阳微”之说。阳气不升，无以温煦，则肢体酸楚沉重，关节肿胀、晨僵明显，出现以酸痛为主的“不通则痛”症状。瘀为痰、湿进展的结果，是RA的病理产物和致病因素[14],与RA的炎症密切相关，瘀血为实邪，所以瘀血阻滞又导致以刺痛和夜间痛为特点的“不通则痛”症状。

(2)疾病进展

《症因脉治》载：“湿痹之症，或一处麻痹不仁，或四肢手足不举，或半身不能转侧，或湿变为热，热变为燥，收引拘挛作痛，踡缩难伸，名曰着痹，此湿痹之症也。”湿为阴邪，易致病情变化莫测。疾病初期，因脾虚精气不升、阳气不振，易受外邪侵袭，外邪与湿相合，经络时疏时阻，疼痛时轻时重，关节疼痛呈游走性。疾病进展期，寒、湿、毒偏盛者，因寒性凝滞，故关节疼痛固定，遇寒加重，得热则减；当湿蕴热，湿、热、毒为患时，疼痛又以红肿热痛为特点，伴有局部肤温升高。疾病后期，关节失养加之湿毒侵蚀，关节出现畸形，肿痛持续难消，劳伤耗气后疼痛更甚。待治疗后正气来复，湿毒渐消，关节疼痛有所缓解，但会遗留关节畸形。

2.2 脾劳、中湿影响关节积液的形成

《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水液，脾劳则运化无权，水液停滞导致局部肿胀。RA的基本病理改变是滑膜炎的形成，疾病活动期的影像学结果可见关节积液及骨髓水肿，这是脾虚所致水湿在关节处停聚的有力证据。湿性重浊，其中“浊”多指秽浊不清，RA患者关节积液浑浊，大多呈淡黄色或乳白色，少数呈血色。湿的性质不同，影响基质金属蛋白酶13(MMP-13)、TNF-α阳性表达率和一氧化氮(NO)水平，进而决定关节积液的多少与性质[15]。疾病之初，湿邪不甚，故关节积液较少，颜色较清。脾虚湿浊难化，湿邪积累，关节积液逐渐浑浊呈米白色。湿蕴久化热，湿热渐盛，热灼津液，关节积液变得黏稠，性质浑浊，呈黄色。寒湿与湿热日久不解，皆可化毒，毒可破坏关节结构，此时关节积液以血性为主。研究显示，RA关节积液是以大量中性粒细胞为主的炎症细胞聚集，关节积液的形成与中性粒细胞释放的中性粒细胞酯酶降解透明质酸和炎症导致的滑膜血管通透性增加有关[16]。因此RA的炎症程度与关节积液、骨髓水肿程度呈正相关。炎症诱导毛细血管翳形成、金属蛋白酶等细胞因子释放增加，进而引起关节软骨与骨的侵蚀破坏，这个病理过程与中医学中湿、毒侵袭导致关节损害的病机高度一致。炎症越重，骨侵蚀的风险愈高，关节积液越多；骨髓水肿越严重，则表明湿、毒越盛，随着病程进展越容易出现关节损害。脾虚不能运化水湿则会加剧这一进程。

2.3 脾劳、中湿是RA患者胃肠功能失调的重要致病因素

研究证明，RA的发生、发展与肠道微生物有密切关联[17]。RA患者肠道中类杆菌与双歧杆菌计数均低于健康人，当类杆菌与双歧杆菌计数较低时可引起肠道菌群失调，免疫球蛋白(Ig)A分泌减少，从而使淋巴细胞分泌大量C反应蛋白(CRP)、IL-6、TNF-α,损坏关节软骨，引起RA或加重病情[18]。中医将机体的消化吸收功能归纳为脾主运化。研究发现，肠道菌群失调的病因病机主要是脾虚湿盛[19]。中医中的脾胃功能与西医中的肠道微生物功能是相对应的，脾胃的运化和卫外功能与肠道菌群和免疫功能密切相关[20]。从中医辨证的角度看，RA患者有食欲不振、腹胀、便溏等脾虚湿盛的证候特征，与肠道菌群失调的表现一致。脾虚湿盛是RA的发病根本，但仅从脾虚湿盛阐述RA患者胃肠道不适的临床表现具有局限性，应兼顾被脾虚湿盛影响的胃。关于脾、胃的关系，《素问·太阴阳明论》载：“脾脏者，常着胃土之精也。”脾气升，胃气降，共行气机升降的枢纽之效，湿邪困脾，阻滞气机，影响脾的升清和胃的收纳与和降功能，出现恶心、呕吐、食欲不振、腹泻腹胀等胃肠道不适。可见，脾虚湿盛是RA患者胃肠功能失调的基础致病因素。不仅RA本身会导致胃肠功能不适的症状，治疗RA的药物也会引起胃肠道损伤。当服用药物后出现胃肠道不良反应时，查患者舌脉多见舌淡黯、苔腻、脉沉无力等脾胃受损且带有湿邪的征象。

3、从脾劳、中湿论治RA的应用

《备急千金要方》提出：“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾。”肺主皮毛，肺气足可阻断外邪来犯，从而护卫脾土。脾气散精，上输于肺，脾土充沛能增强肺抵御外邪的能力。肺、脾两脏相辅相成，故临床治疗RA多应用参苓白术散以理脾补肺。参苓白术散可有效缓解脾虚证炎症，下调血清抗Ⅱ型胶原(antti-CⅡ)抗体和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、IL-6水平[21]。RA缓解期若遇寒湿天气则病情易反复，加用玉屏风散以防固肺卫，可减少病情反复[22]。脾劳、中湿从脾虚湿毒论治，离不开健脾祛湿化毒之法，临证时需根据RA的疾病阶段，详辨邪正盛衰，灵活把握扶正祛邪的尺度。从脾虚进展至湿毒难化时，患者关节肿痛、屈伸受限、晨僵明显，治疗应以祛湿毒为主。寒湿重时关节肿痛甚、脉紧、苔滑腻，可选用千金防己汤以散寒除湿。湿热重时关节灼热、脉滑数、苔黄腻，选用宣痹汤以清热除湿。无论寒湿、湿热，佐以少量健脾之品，皆可断生湿之源，抑制病情，以免病情缠绵。湿毒蕴久，则脾胃俱虚，后期卫气不足，易自汗出、乏力、纳寐差，治疗时需以健脾为主，固本培元，使病情不再反复，方选防己黄芪汤、参苓白术散、六君子汤加减。湿为阴邪，得阳则化，当湿毒盛且无热象时，可加附子、桂枝、细辛、淫羊藿、仙茅等辛温之品以通阳化气，加强祛湿之效。湿易化痰化瘀，当湿浊凝聚成痰，可在少量健脾祛湿之药的基础上加半夏、天南星、芥子、地龙、僵蚕等祛风痰、通经络之药，还可合理运用祛风药，以祛湿升阳，助太阴湿土的运化。当湿合并瘀血时，可合用秦艽、海桐皮、路路通、青风藤、海风藤等以祛湿活血通络。对于病程较长者，可结合叶天士久病入络的观点，加用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地龙、僵蚕等虫类药物以搜剔络脉邪气。RA缓解期在健脾扶正的同时，还需兼顾调和营卫。《素问·逆调论》云：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用，肉如故也。”调和营卫有助于恢复肢体关节功能，营卫之气和，则邪不可乘虚而入，临证时可用桂枝与白芍相配，亦可用白术与当归相合，还可加用生姜、大枣、甘草等益营助卫。药物在人体的吸收率与胃肠道功能相关，RA作为一种需要患者长期服药以控制病情的慢性病，在治疗过程中不仅要考虑药物吸收率，还要兼顾药物对胃肠道的不良反应，因此治疗RA必须固护脾胃。

4、小结

RA作为一种缓慢发展的免疫系统疾病，病程久，易反复。脾虚、湿毒形成是RA的不同疾病阶段，治疗初期应以健脾扶正为原则；病程从脾虚进展至湿毒难化时，治疗应在祛湿毒的同时佐以健脾之品，以断生湿之源，以免病情缠绵；病程从湿毒蕴久进展至脾胃俱虚时，治疗需以健脾为主，固本培元，使病情不再反复。总之，治疗RA应在治病求本的同时，注意标本同治，谨守病机，使脾胃健运，毒邪得解，营卫调和，经络通畅，从而有助于改善RA患者的预后。

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文章来源:覃文瑜,乔海涛,张凤梅,等.基于脾劳､中湿论治类风湿性关节炎[J].中国民间疗法,2024,32(23):37-41.