首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 肾内科论文 > 基于“去菀陈莝”理论从瘀论治膜性肾病

基于“去菀陈莝”理论从瘀论治膜性肾病

2024-12-16 78 上传者：管理员

摘要：膜性肾病(MN)是肾病综合征的一种病理类型，病程迁延，且易复发。笔者基于“去菀陈莝”理论，从瘀论治MN,认为肾络瘀阻是MN发生的基本病机，瘀水互结为促进MN发展的因素，脾肾亏虚为MN发展的最终结果，治疗以活血化瘀利水、健脾补肾益气为主，疗效确切。

关键词：
MN
从瘀论治
去菀陈莝
肾病综合征
膜性肾病
加入收藏

膜性肾病(membranous nephropathy, MN)是肾病综合征的一种病理类型，病理表现为肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积，伴基底膜弥漫增厚，形成“钉突”,临床主要表现为水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症等，但部分临床患者可仅表现为无症状性蛋白尿[1]。MN主要发生于中老年男性，起病隐匿，病程迁延，部分患者临床表现可自行缓解，其中病因未明者称为特发性MN,而抗磷脂酶A2受体抗体可作为特发性MN的重要诊断依据[2-3]。血栓、感染等并发症为MN常见可造成肾小球和肾间质损伤，最终导致肾小球硬化、肾纤维化，加重疾病的进展。西医治疗MN以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，虽然对激素敏感的患者有较好疗效，但复发率高，且易引起库欣综合征、骨髓抑制、性腺抑制及易感染等不良反应。中医治疗MN不仅能够缓解症状，还可降低复发率，并能改善预后[4-6]。笔者结合多年中西医诊治经验，依据《黄帝内经》中“去菀陈莝”的理论，从瘀论治MN,在临床实践中取得较好的效果，为治疗MN提供新思路。

1、MN病因病机

MN属于中医“水肿”“尿浊”范畴，MN病因病机以脾肾亏虚为本，以湿、浊、痰、瘀为标。笔者结合自己多年临床经验及各家思想，认为血瘀为疾病的本质，瘀血、水肿的形成促进疾病发展，最终导致脾肾亏虚。

1.1 肾络瘀阻为基本病机

笔者认为，肾小球硬化及肾纤维化皆属于“肾络瘀阻”范畴，而血瘀是MN的基本病机之一。瘀可致虚，瘀血停留于肾，有形之邪阻滞经络，气血运行失司，脏腑亏损。气虚无法固摄血液而成离经之血，瘀血亦可阻滞气血运行，加重脏气亏虚，形成新的瘀血。血虚则脉络不充，血行涩滞而缓慢，易形成瘀血，这与现代医学中慢性肾脏病因促红细胞生成素减少而出现的病理表现有相似之处[7]。慢性肾脏病病程迁延，易损伤人体津液及肾中阳气。阴虚内热，煎熬血液，使其黏稠成块。血热则灼伤脉络，迫血妄行，血液溢出脉络之外而成离经之血。肾中阳气耗散，阳虚则寒，寒性凝滞。瘀血阻滞可致脏腑亏虚，气血阴阳亏虚亦可致瘀。疾病的发生与瘀血的形成密切相关，肾络瘀阻为MN的基本病机[8-10]。

1.2 瘀水互结为发展因素

《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肾络瘀阻，肾气蒸腾，气化失司，水液输布失常，停留于体内则为饮邪，饮邪聚于胃肠则为痰饮之邪，可见腹胀肠鸣；饮邪溢于四肢，发为周身水肿。痰饮停聚于体内，又会阻滞人体气血津液的输布，日久则成瘀血之证。对于MN疾病的演变过程，笔者遵循张仲景“血不利则为水”及唐容川“瘀血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血”之论，认为瘀水互结是导致MN病情进展的重要原因。MN后期出现的肾间质纤维化可归属“肾络瘀阻”范畴，此时肾间质失于濡养，肾小管重吸收功能降低，水液停留于组织间隙发为水肿。瘀血不除，则气血津液无以正常运行，水肿难以消退[11]。水液失于正常运化，阻滞气血运行，进而形成瘀血；有形之瘀血停滞又可阻碍水液代谢。因此，瘀与水之间相互影响，共同导致疾病的发生与发展。

1.3 脾肾亏虚为最终结果

MN没有相应的中医病名，中医根据患者大多具有水肿症状，将本病归属“水肿”范畴。《灵枢·水胀》记载：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”风寒湿邪内侵肺、脾、肾及三焦，致脏腑功能失调，水液停滞于肌表而发为水肿。《素问·水热穴论》曰：“其本在肾，其末在肺。”《景岳全书》曰：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”《素问·灵兰秘典论》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”外邪侵袭人体、先天禀赋不足、七情内伤等因素可损伤肺脾肾三脏。肺失宣降，则不得布散津液；脾失健运，不能正常运化水谷精微；肾失开阖，致水液代谢失衡[12]。水液停聚于体内，郁而化热，湿热内盛，使中焦脾胃升清降浊功能失司，三焦壅塞阻滞，水道不通，水液停留体内，故肺、脾、肾、三焦为病皆可发为水肿。肺气亏虚，布散精气无力，精微物质直走膀胱；脾不升清，致精微物质下泄；肾失封藏之职，致精气外泄，发为蛋白尿[13]。此外，笔者认为外感疫疠之邪，可加重MN病情。

2、MN的治法方药

MN临床主要表现为水肿。《素问》提出“去菀陈莝”“开鬼门”“洁净府”3条基本原则，笔者基于“去菀陈莝”法，标本兼治，在活血化瘀的同时加以利水，注重补益脾肾之气，在临床上取得一定的疗效。

2.1 活血化瘀利水

活血化瘀利水法源于《黄帝内经》中的“去菀陈莝”。“菀”有郁积之意，“陈”指长久、陈旧，“莝”即堆积陈久的草[14-15]。MN患者血白蛋白丢失引发组织间隙水肿，进而促进肝脏合成脂蛋白，使血液呈高凝状态。肾血流量减少，导致血栓形成。免疫复合物沉积于肾小球，使其硬化并伴有肾间质纤维化，进一步加重瘀血状态。“血不利则为水，水不行则成瘀”,治疗应在化瘀的同时予以利水。笔者善用虫类药物，如水蛭、地龙、蜈蚣等，善走血络，具有较好的活血化瘀之效。笔者认为，MN病程较长，患者常出现肺脾肾亏虚之象。因此，在利水时应注重补气，不宜过度宣发汗液，主要通过利小便来达到消除水肿的目的，可用茯苓、车前子等利水消肿。在治疗瘀水的同时，还需要关注病程的变化，加以辨证。

2.2 健脾补肾益气

MN病程迁延，易损伤气血津液，致脏腑亏虚。水谷精微的输布离不开肺、脾、肾三脏的协同作用。因此，在活血化瘀利水的同时应注重健脾补肾益气，标本兼治。笔者善用黄芪，其不仅能够提高机体免疫力，还可保护肾脏，降低尿蛋白[16]。若水肿甚，可加薏苡仁、白术、茯苓、大腹皮健脾益气利水；若见形寒肢冷、腰酸乏力，此为脾肾阳气亏虚，加仙茅、淫羊藿、菟丝子温阳利水；若阳气不振，予肉桂或桂枝通阳利水；上焦如雾，肺失宣降，宜选用芳香之品宣发肺气，如藿香、佩兰等；中焦如沤，脾失运化则水湿停聚，宜健脾益气利水，加陈皮、半夏、苍术等；下焦如渎，肾气亏虚，水气泛溢，选用泽泻、车前子、冬瓜皮淡渗利湿。

3、典型医案

患者，男，49岁，2022年8月1日初诊。主诉：双下肢水肿2个月。2022年6月，患者无明显诱因出现双下肢水肿，就诊于山西省人民医院，查尿蛋白(++),血白蛋白32 g/L,24 h尿蛋白3.897 g/d, 尿素氮5.29 mmol/L,血肌酐68.1 μmol/L,三酰甘油2.55 mmol/L,低密度脂蛋白6.02 mmol/L,诊断为肾病综合征。M型磷脂酶A2受体抗体24 RU/mL,考虑MN可能。予以对症治疗，好转后出院。后症状反复，肾脏穿刺活组织检查结果示：MNⅠ～Ⅱ期。刻诊：双下肢浮肿，伴活动后气喘，尿中有泡沫，面色少华，气短乏力，腰部酸困，皮肤暗黑，纳眠差，大便调，舌质黯，苔白，脉弦涩。既往体健，否认其他疾病。西医诊断：MNⅠ～Ⅱ期。中医诊断：水肿，脾肾亏虚、瘀血内阻证。治则：补脾益肾、化瘀利水。处方：黄芪30 g, 丹参30 g, 当归30 g, 党参片15 g, 虎杖30 g, 白花蛇舌草15 g, 鬼箭羽30 g, 穿山龙15 g, 茯苓皮30 g, 盐车前子30 g, 烫水蛭6 g, 蜈蚣1条。7剂，每日1剂，水煎2次，取汁200 mL,早晚温服。嘱患者继续口服醋酸泼尼松片(山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司，国药准字H20033023),每日30 mg, 以及复方环磷酰胺片(天津金世制药有限公司，国药准字H12021006),每日50 mg。

2022年8月27日二诊：复查潜血(+),尿蛋白(++),血白蛋白25 g/L。患者诉尿中泡沫有所减少，乏力好转，但双下肢仍有水肿，且伴有头晕，在原方基础上加大腹皮15 g, 姜半夏6 g, 天麻10 g。7剂，煎服法同前。继续口服醋酸泼尼松片和复方环磷酰胺片。嘱患者忌食辛辣刺激及含有食品添加剂的食物，定期复查。

2022年9月17日三诊：复查潜血(+),尿蛋白(++),血白蛋白26 g/L。患者诉近几日未规律服药，尿中仍有泡沫，水肿加重伴活动后气喘，将上方大腹皮用量改为30 g。7剂，煎服法同前。

2022年10月26日四诊：复查潜血(+),尿蛋白(++),血白蛋白29 g/L。患者诉尿中泡沫减少，腰酸乏力，潮热盗汗。舌红，苔少，脉细数。将上方改为六味地黄丸加减化裁，熟地黄15 g, 砂仁6 g(后下),酒萸肉6 g, 茯苓30 g, 山药15 g, 牡丹皮10 g, 泽泻10 g, 虎杖30 g, 白花蛇舌草15 g, 鬼箭羽10 g, 黄连片3 g, 穿山龙15 g, 烫水蛭6 g, 蜈蚣1条。7剂，煎服法同前。继续口服醋酸泼尼松片联合复方环磷酰胺片治疗。

2022年11月13日五诊：复查潜血(±),尿蛋白(+),24 h尿蛋白0.859 g/d, 血白蛋白32 g/L,尿素氮3.74 mmol/L,血肌酐：65.2 μmol/L。患者症状好转，尿中无明显泡沫，双下肢未见水肿，腰酸乏力减轻。嘱患者激素逐渐减量，继续规律口服醋酸泼尼松片和复方环磷酰胺片，避免感冒发热，定期复查。

按语：本案患者MN病程久易损伤阳气，阳气亏虚则气血运行不畅、失于固摄，水谷精微不能濡养脏腑、头面诸窍。脾失升清、精微下注则出现头晕乏力、面色少华、腰酸、尿中泡沫。气虚则血行涩滞，津液无以运化，瘀水停留积聚，进一步加重气虚，故出现下肢水肿、舌质黯、脉弦涩等瘀水互结之象。笔者认为，此患者为瘀水互结、脾肾亏虚，当采取补肾益气健脾、活血化瘀利水法。方中黄芪、党参补脾益气、健脾利水，配合当归、丹参养血活血以达益气活血之效。为保护肾功能，笔者善用具有破血通经作用的虫类药物，如水蛭、蜈蚣等以活血化瘀，改善肾血流量。患者双下肢水肿，利用虎杖、白花蛇舌草、茯苓皮、车前子等药的利尿作用，改善水肿状态。初诊时，予以经验方益气活血利水。二、三诊时，患者水肿伴有头晕，加大腹皮利水，天麻祛风通络。四诊时，将原方化裁为六味地黄丸联合虫类药改善阴虚内热状态。诸药合用，根据患者四诊合参符合其病因病机与证型，故疗效较好。

4、小结

MN病程迁延，免疫复合物沉积，易导致高凝状态，血栓形成，西医治疗复发率高且具有一定不良反应。笔者认为，肾络瘀阻是MN的基本病机，瘀水互结为促进MN的发展因素，脾肾亏虚为MN发展的最终结果，基于“去菀陈莝”理论，从瘀论治MN,运用活血化瘀利水、健脾补肾益气法，疗效确切。

参考文献:

[1]常美莹,张昱.中医药治疗膜性肾病研究进展[J].世界中西医结合杂志,2021,16(6):1173-1176.

[2]张翥,丁庆龙,李炳辰.继发性膜性肾病的病因与治疗[J].中国临床医生杂志,2019,47(9):1014-1017.

[3]李洁,杨波,杨洪涛,等.中医药治疗膜性肾病的研究综述[J].内蒙古中医药,2021,40(2):165-166.

[4]杨丽影,杨巧芳,牛丽丽.中医治疗膜性肾病的临床进展[J].中华中医药学刊,2017,35(10):2512-2514.

[5]董兆珵,刘宝利.中医药治疗特发性膜性肾病研究进展[J].世界中医药,2018,13(6):1332-1336,1341.

[6]王一茹,王晋文.特发性膜性肾病的流行病学概况及治疗现状[J].医学综述,2016,22(3):526-530.

[7]殷康力,张大伟,杨雪松,等.缺铁性贫血导致肢体动静脉血栓形成1例报道[J].中国中西医结合外科杂志,2020,26(4):764-766.

[8]李嘉鑫,杨宇峰,张世超,等.从“因虚致瘀”理论探讨糖尿病性冠心病病机[J].中国中医基础医学杂志,2020,26(6):726-728,747.

[9]刘宝利,赵进喜,刘玉宁,等.论膜性肾病的中医概念与中医药治疗[J].北京中医药,2019,38(3):195-199.