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针药结合治疗寒湿型类风湿性关节炎临床探讨

2023-07-05 112 上传者：管理员

摘要：目的：观察针药结合治疗寒湿型类风湿性关节炎的临床疗效。方法：选取2020年1月至2021年12月收治的寒湿型类风湿性关节炎患者60例为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。对照组采用温针灸疗法治疗，观察组在对照组治疗的基础上给予中药熏蒸治疗。观察两组患者治疗前后视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)、疾病活动评分(disease activity score, DAS)、晨僵持续时间、关节压痛计数、关节肿胀计数、超敏C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、类风湿因子(rheumatoid factor, RF)变化情况及临床疗效。结果：观察组有效率为93.33%,对照组有效率为70.00%,观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后患者总体评分、医生对患者疾病总体状况评分、DAS评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后关节压痛、肿胀关节计数、晨僵时间低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后CRP、ESR、RF水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：针药结合治疗寒湿型类风湿性关节炎有较好的临床疗效，能改善患者临床症状、体征，降低血清炎症因子、类风湿因子水平。

关键词：
中药熏蒸
寒湿证
温针灸
类风湿性关节炎
针药结合
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寒湿痹证属于中医学“痹证”范畴，《黄帝内经》中有关于“痹证”的相关记载，类似于现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风等[1]。中医学认为，“痹证”是由风、寒、湿、热等多种外邪侵袭，致使经络凝滞、痹阻不通、气血不畅，其主要临床表现为肢体关节损伤或活动受限，局部关节出现红、肿、热、痛等症状。其病机主要是由于正气不足，邪气入侵并滞留经络，造成关节濡养失司，进而导致肢体机能下降[2]。现代医学认为，类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)为全身慢性免疫性疾病，以多关节炎性病变为主要临床表现，其致病原因尚不完全明确，其侵犯的部位以关节为主，随着病情的发展，逐渐对机体软骨、滑膜等组织造成破坏，进而形成关节强直、畸形，甚至肢体功能障碍[3,4,5]。其治疗以非甾体类抗感染药、抗风湿类药、糖皮质激素等药物为主，手术治疗较少，虽能快速缓解症状，但不能从根本上解决病痛，且长期效果不佳[6,7]。

中医学对“痹证”的治疗有几千年的历史，已形成较为系统、完备的理论，如《黄帝内经》中关于“痹证”的治疗，提出“渍形”,以及采用中药熏蒸疗法对特定部位进行加温，以促进中药成分进入肌肤，通过发汗之法改善关节、肌肉僵硬、肿痛等症状。《五十二病方》中提及“针灸治痹”之法，即通过对特定部位的针刺作用，达到疏通经络之目的。基于此，本研究以多种中医适宜技术联合应用为切入点[8],探讨针药结合治疗寒湿型RA的临床疗效，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年1月至2021年12月广西中医药大学附属瑞康医院收治的寒湿型类风湿性关节炎患者60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组中，男14例，女16例；年龄(36.8±12.7)岁；病程(4.3±1.6)年。对照组中，男13例，女17例；年龄(37.5±11.9)岁；病程(4.2±1.8)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2病例纳入标准

符合国家中医药管理局在2017年发布《中医病证诊断疗效标准》[9]中“寒湿痹证”相关标准，即关节有肿、痛、僵表现，痛处固定，得温而减，遇寒加重，畏寒怕冷，形寒肢冷，关节屈伸不利，舌质淡、苔白，脉弦紧。

1.3病例排除标准

有严重肝肾功能、认知、精神等功能障碍者；妊娠及哺乳期女性；对治疗方案中涉及的药物或治疗手段有过敏史者；不适宜采用本研究方案者。

1.4治疗方法

对照组采用温针灸疗法治疗，即采用主穴与配穴相结合的方式，主穴采用平补平泻常规刺法，取肝俞、肾俞、足三里、命门、关元、外关、太溪；配穴根据患者疾病累及关节进行局部取穴。针刺每日1次，每次留针30 min,连续治疗4周[10,11]。根据不同穴位及患者体征情况，调整针刺深度。将艾条插入针柄并在特定主穴施以温灸，每穴2炷，并注意皮肤表面温度，避免灼伤。

观察组在对照组治疗的基础上给予中药熏蒸治疗，方药组成：羌活30 g,独活30 g,细辛15 g,桂枝30 g,威灵仙20 g,川芎20 g,当归20 g,苍术20 g,艾叶30 g,甘草15 g,根据患者个体差异可酌情调整药味剂量或增减。采用四肢局部熏蒸，将处方放入纱布袋中，置于熏蒸治疗仪中，煮沸后调整熏蒸温度在50℃左右，淋洗温度在45℃左右，以患者有温热感、可耐受为度。患者将患部置于治疗仪中，熏蒸的同时，间歇性淋洗，每次熏蒸治疗30 min,每天1次，连续治疗4周。

1.5观察指标

采用视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)评价患者疼痛情况，分别从患者总体评分、医生对患者疾病总体状况评分(以下简称：医生总体评分)两个角度评价。

评价患者治疗前后晨僵持续时间、关节压痛计数、关节肿胀计数。抽取患者治疗前后晨起静脉血5 mL,抗凝血处理后，离心10 min,取血清低温密闭保存，严格按照检测说明书采用放射免疫法检测血清超敏C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、类风湿因子(rheumatoid factor, RF)表达水平[12]。

采用疾病活动评分(disease activity score, DAS)评价关节活动情况，观察两组患者治疗前后关节肿胀程度、压痛、疼痛数目，关节数以肩关节(2个)、指关节(10个)、膝关节(2个)、腕关节(2个)、肘关节(2个)、掌关节(10个)为准，共计28个关节。

DAS=0.56×疼痛关节计数−−−−−−−−−√+0.28×肿胀关节计数−−−−−−−−−√+0.7×血沉值+0.014×患者总体评分

1.6疗效判定标准

以治疗前后DAS差值(ΔDAS)来评价临床疗效。ΔDAS>1.2为显效；0.6≤ΔDAS≤1.2为有效；ΔDAS<0.6为无效。

有效率=(显效+有效)/n×100%

1.7统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料采用比率、例等形式表示，以非参数检验进行组间比较，计量资料采用计量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05代表差异具有统计学意义。

2、结果

2.1两组RA患者临床疗效比较

具体结果见表1。

表1两组RA患者临床疗效比较

2.2两组RA患者治疗前后VAS评分、DAS评分比较

具体结果见表2。

表2两组RA患者治疗前后VAS评分、DAS评分比较(x¯±s,分)

2.3两组RA患者治疗前后关节压痛、肿胀关节计数及晨僵时间比较

具体结果见表3。

表3两组RA患者治疗前后关节压痛、肿胀关节计数及晨僵时间比较(x¯±s)

2.4两组RA患者治疗前后血清CRP、ESR、RF水平比较

具体结果见表4。

表4两组患者血清学指标对比(x¯±s)

3、讨论

按照RA的病情特点和疾病发展趋势，可归属于中医学“痹证”“历节”“顽痹”等范畴。《金匮要略》曰：“历节者，盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨。”即提示“痹证”发生的先决条件为“肝肾不足”。《素问·痹论》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”,阐明了“痹证”是由于机体正气虚弱，阳气衰减，风寒湿三邪侵犯机体，附于筋骨，致使脉络运行不畅，气血凝滞，进而导致关节涩滞、疼痛、屈伸不利等[13]。诸多医家认为，“内虚”是“痹证”发生、发展的主要原因，以肝失濡养、肾阳不温、运化失司为病机关键，在此“内虚”基础上，外邪趁虚而入，阻塞脉络，涩滞筋骨，故而发病。其致病特点为本虚标实，本虚为肝、肾、脾虚，标实为风、寒、湿、痰、瘀，因此其治则当以补益肝肾、调理脾胃、平衡气血为主[14,15]。

该治疗方案中选择中药熏蒸疗法，为中医适宜技术之一，利用中药煎液在体表特定部位进行熏蒸、淋洗，旨在温开腠理、散寒通络、消肿止痛，借助药力、热力直达患部，从而达到内病外治的目的，符合中医基础理论“内病外治、由表透里、舒筋通络、发汗而不伤营卫”之原则[16]。方中羌活、独活、桂枝、细辛温经散寒、透邪外出为君药；威灵仙、川芎、当归祛风散寒、祛湿除痹、活血通络，增强君药的温、散之性，为臣药；苍术、艾叶温经、止痛、散寒，外用祛湿止痒，为佐药；甘草调和诸药，为使药。现代药理学研究显示，艾叶外用、内服对病患部位均有治疗作用，其作用机制可能是抑制炎症细胞的表达，促进滑膜细胞生成，减轻关节部位肿胀、疼痛[17,18,19];羌活、独活对RA的治疗作用可能是通过影响多种信号通路蛋白表达，如介导COX-2信号通路，抑制炎症因子释放，降低毛细血管通透性[20,21,22]。

温针灸既有针刺疏通经络之功，又有艾灸温通之效。正如《医学入门》所云：“凡病药之不及，针之不到，必经灸之”,利用艾灸调和营卫、和畅气机之效，激发人体正气。温灸之效通过针传入体内，加强针刺作用对特定穴位的温热之性，促进体内局部血液循环，对寒热痹证有较好的临床效果。

RA作为一种自身免疫性疾病，主要病变部位在关节处，早期病变以肿痛反复发作为主，但对日常生活影响相对较小，患者多不以为然，待病情进一步发展，可导致关节功能障碍，并出现不同程度的僵硬、畸形等，甚至骨骼肌萎缩等病症，给患者的日常生活带来严重影响[23,24]。现代医学对RA的后期治疗主要以手术松解为主，该术式对操作者技术熟练程度要求较高，术后关节部位创伤较大，出血多，且容易出现骨化性肌炎及血管神经性损伤等严重并发症。

综上所述，针药结合治疗寒湿型类风湿性关节炎有较好的临床疗效，能改善患者临床症状、体征，降低血清炎症因子、类风湿因子水平，丰富了中医适宜技术联合疗法对RA的治疗方案，为后期临床治疗提供了新的研究思路。

参考文献：

[1]王秋效,张小玲,宁乔怡,等.类风湿关节炎的中医证候分型研究进展].中华中医药杂志,2018,33(7):2967-2969.

[2]陈彦,苏慧敏,王永霞,等.冬病夏治穴位贴敷治疗慢性心力衰竭心肺气虚证临床疗效观察[J].中医临床研究,2018,10(7):118-119.

[3]田新玮,刘丽丹,游碧菜,等,活血化察方联合来氮米特及甲氨媒岭对类风湿关节炎患者凝血功能的影响[陕西中医,2018,39(10):1435-1437.

[4]刘志琛,张文皓,张宏晨,等.门诊类风湿关节炎患者生活质量及其影响因素分析I.西北国防医学杂志,2018.39(2)107-110.

[6]李国,叶凤,郭峰,等,柳氮磺叱淀肠溶片联合轻氯座片和甲氨媒岭片治疗类风湿关节炎的临床研究中国临床药理学杂志2019.35.

[9]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S1.南京:南京大学出版社,1994:118-119.

基金资助：广西壮族自治区中医药管理局自筹经费科研课题项目(GZZC2020071)；

文章来源：韦丽兰,韦雄,许勇章等.针药结合治疗寒湿型类风湿性关节炎临床研究[J].河南中医,2023,43(07):1082-1085.