风湿免疫疾病多为关节、肌肉、骨与软骨的病变，病因多种多样，发病机制尚不完全明确，导致诊断困难，且多数疾病仅能缓解而无法治愈，其表现可以为局部的病变，亦可为系统性、全身性的病变，如无法得到及时的诊治，则有致残或致畸的风险。影像学检查是风湿免疫疾病临床诊断、病情评估、疗效评价及预后监测的重要手段之一。在传统的认知中，风湿免疫疾病的辅助检查方式多选择的是X线、CT和MRI，而超声检查则多应用在内脏器官、血管的检查。然而，随着医学技术的不断革新和发展以及临床工作开展的需求，超声影像技术近年来逐渐被应用到多种风湿免疫疾病的诊治中[1]。行肌骨超声检查可避免X线及CT带来的辐射损害，与MRI相比费用低廉，且具有检查方式简便、无明显禁忌证、可实现实时动态显像、患者接受程度高等优势，使其应用范围更加广泛，并越来越多地应用于非影像科[2]。

现肌骨超声已被广泛应用于风湿免疫疾病的诊治中，类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）、痛风性关节炎（gouty arthritis,GA）、骨关节炎（osteoarthritis,OA）为其中发病率高、复发率高、易致畸致残的疾病，本文将对肌骨超声在这三种疾病中的应用特点展开综述，希望对临床有一定的指导价值。

1、肌骨超声在RA中的应用

肌骨超声在RA中的作用主要是协助早期诊断、指导用药、病情活动度评估、疗效评价及预后监测。RA是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病[3]，临床表现为关节的晨僵、疼痛、肿胀，病程进展可导致关节畸形、功能障碍及骨质侵蚀等[4,5]，其主要病理表现为滑膜炎和血管炎。有研究表明，肌骨超声对滑膜、滑囊、骨质破坏、骨侵蚀等有良好的成像效果，近年来在RA诊疗中得到了广泛应用[6]。部分早期的RA患者因临床表现不明显，或仅通过X线检查在疾病早期未能及时发现关节滑膜增生、滑膜中丰富的血流信号、关节腔积液、骨质破坏及骨侵蚀等变化，易出现漏诊的情况，进而导致疾病的失治、误治。王友等[7]开展了对肌骨超声在早期RA指关节病变中的诊断价值分析，结果显示肌骨超声对早期RA指关节病变具有较高的诊断价值，尤其是关节积液病变，同时发现肌骨超声在RA病变中诊断价值从高到低依次为关节积液病变、滑膜增生病变、关节骨质侵蚀病变。RA的诊断标准中有其标记性抗体，但在临床中有部分RA患者的类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗角蛋白抗体等标记性抗体的血清学检查结果为阴性，因其临床症状与OA相似，不易与OA相鉴别。陈斐臻[8]选择70例血清阴性RA患者作为试验组，70例OA患者为对照组，两组均进行肌骨超声检查，通过对比两组的检查结果、血流信号平均分级及滑膜厚度，分析RA组肌骨超声影像学特征，结果表明肌骨超声可提高血清阴性RA异常情况的检出率，可定量评估血流情况及滑膜厚度，具有良好的临床诊断价值。李可兴等[9]的研究同样表明，肌骨超声在RA指关节病变中的应用价值较高，可检测出关节滑膜增生、关节腔积液及骨质侵蚀等病变情况，并且可对不同程度的半定量评分做出分析，进而提高诊断的阳性率，降低漏诊、误诊率。同时，欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病协会发布的最新指南中已将肌骨超声推荐作为诊断RA的一种有效的影像学检查方式[10]。通过肌骨超声检查不仅可明确诊断RA，同时可提供与其他疾病相鉴别的可靠依据。

目前，RA的病因及发病机制尚不明确，尚无根治RA的药物，临床上应早发现、早诊断、早治疗，遵循个体化治疗原则。因此，RA的治疗目标是及时缓解患者的临床症状，改善体征，延缓病情进展，降低致残率，改善生活质量。RA的治疗是一个长期的过程，通过正规抗风湿治疗，绝大部分患者仅能达到临床缓解而无法实现临床治愈，临床医生需要针对患者的病情活动度做出评估，及时调整药物的种类及剂量。肌骨超声通过对滑膜厚度及血流信号的成像来评估患者的疾病活动度，用以指导临床用药，积极控制病情进展，改善患者的症状，提高疗效，故评估病情活动成为制定治疗方案和评估临床治疗效果的重要依据[11]。刘宝等[12]分析了肌骨超声对RA病情程度及相关炎性指标的评估价值，其将132例RA患者按照病情活动度分为高活动组（28例）、中活动组（40例）、低活动组（35例）、缓解组（29例），各组的28个关节疾病活动度评分（Disease Activity Score in28 Joints,DAS28）、肌骨超声半定量评分及相关炎性指标水平比较，差异均具有统计学意义（P<0.05），表明肌骨超声可用于RA病情活动度的监测；且半定量评分与类风湿因子、血沉及C反应蛋白水平呈正相关（P<0.05）。桂冬冬等[13]研究表明，缓解期与活动期RA患者的关节超声检查特征和血流信号特征存在显著差异，其可以更好地协助临床医生评估病情。李方旭等[14]通过研究肌骨超声半定量参数与RA活动度的相关性以及对治疗反应性的预测价值，结果表明肌骨超声半定量参数与RA活动度存在正相关关系，可有效预测RA治疗反应性，为及时采取有效及个体化治疗提供依据。陈海燕等[15]临床观察发现，肌骨超声评估显示滑膜炎和RA活动度呈正相关，治疗4周时滑膜炎减轻能预测托法替布治疗RA的临床应答。由此可见，肌骨超声可通过关节、滑膜等在超声影像的表现对RA的诊断、病情评估、预后判断、疗效评价等方面提供切实可靠的依据。

2、肌骨超声在GA中的应用

GA是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴[16]。该病以高尿酸血症、反复发作的急性GA、痛风石形成、慢性GA、关节畸形、肾实质性病变和尿酸结石形成为主要特征[17]。随着经济的发展，饮食结构的改变，高蛋白、高嘌呤、高脂肪等食物的摄入增加，GA患病率日渐上升，且发病有年轻化趋势[18,19]。GA的诊断主要依据临床症状、体征、实验室血尿酸、炎症指标水平及相关影像学检查。目前应用的影像学检查方法主要有X线、双源CT、MRI等，其在临床应用中各有不足。X线对早期的病变诊断灵敏度不高，双源CT存在辐射、价格昂贵，部分患者无法承担高额的检查费用，不便于基层医院推广使用，而MRI检查则是不易与其他关节炎相鉴别，易出现误诊的情况[20]。肌骨超声不仅可以发现早期病变，灵敏度高，且检查方式简单，价格低廉，无辐射，可以作为长期追踪随诊的检查方式。罗雅峰等[21]将87例GA患者作为研究组，81例其他关节炎患者作为对照组，两组均进行肌骨超声检查，比较肌骨超声关节部位及超声表现、肌骨超声半定量、视觉模拟评分法、疾病活动指数评分，结果显示研究组的双轨征、痛风石、高回声点检出率显著高于对照组，肌骨超声半定量、视觉模拟评分法、疾病活动指数评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。高辰玮等[22]研究同样表明，韧带内高回声点、痛风石、平行线、腱鞘炎以及骨侵蚀等肌骨超声表现对于GA的诊断具有一定的临床参考价值。魏敏洁等[23]通过观察82例焦磷酸钙沉积病患者与61例GA患者在受累关节分布情况、超声直接征象及间接征象之间的差异，得出结论为焦磷酸钙沉积病与GA在超声影像检查下的表现各具特异性，肌骨超声可作为两者鉴别诊断的重要手段之一，可为临床诊断提供参考依据。在GA的临床诊治中可将肌骨超声检查结果作为与其他疾病鉴别诊断的重要依据，可提高诊断的准确性。

GA发病的病理基础是大量尿酸盐的沉积，尿酸盐可分布于血液、关节、肌肉骨骼中，目前临床上常通过监测血尿酸水平评估GA病情及指导治疗，但仅通过实验室检查不能直观地反映关节、肌肉骨骼、滑膜的病变，而肌骨超声不仅能为评估GA病情活动度提供临床依据，同时可监测临床疗效及评估预后，在临床中的应用日益广泛[24]。GA在超声显影下的主要特征有双轨征、痛风石、骨侵蚀及高回声点[25]。有研究认为，GA肌骨超声表现与疾病活动度密切相关，可通过肌骨超声诊断GA并对疾病严重程度进行评估，为临床诊断治疗和护理干预提供可靠依据[26]。陈敏[27]将150例GA患者分为急性组及间歇组，又根据肌骨超声表现分为A、B、C三组，比较急性期组与间歇期组患者肌骨超声结果和超声综合评分，同时比较A、B、C三组的骨代谢标志物水平及超声综合评分，研究结果表明，不同时期的GA肌骨超声成像有明显的差异性，血清骨代谢指标水平与超声综合评分呈正相关，并可通过检测骨代谢指标对GA的病情活动进行评估。通过肌骨超声检查可协助临床进行病情分期，针对不同时期的GA患者采取不同的治疗，故肌骨超声检查结果对指导GA临床诊断、鉴别诊断及治疗具有重要意义。GA的治疗主要分为两部分，急性期以抗炎止痛为主，缓解期则是降尿酸治疗。临床上GA的复发率较高主要是因为尿酸控制不佳，故减少GA发作次数的关键是积极控制尿酸，降尿酸的原则是根据不同血尿酸水平及有无并发症制定不同的目标。严格降尿酸治疗是指将血尿酸控制在360μmol/L以下，有痛风石者血尿酸则要求控制在300μmol/L以下。目前多数患者没有认识到尿酸达标治疗的重要性，导致GA反复多次发作，最终出现痛风石形成、关节畸形、痛风性肾病、缺血性心脏病等各种严重的并发症。临床中部分GA患者通过肌骨超声检查发现关节中已有尿酸盐沉积，甚至已形成痛风石，但未出现在体表位置，此种情况按照痛风石形成者的尿酸达标治疗更能加强患者自我管理，减少发病次数及减轻患者痛苦。肌骨超声检查不仅可以为临床医生制定治疗方案提供依据，同时可以提高患者对疾病的认识，加强健康宣教，在医患的共同努力下减少急性GA的发作次数，以减轻患者痛苦及经济负担、减少并发症的发生。

3、肌骨超声在OA中的应用

OA是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的关节疾病，主要表现为关节的疼痛、僵硬、肿胀及活动受限，疾病的后期会出现关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。过去的诊断中主要依据病史、临床症状及X线、CT、MRI、关节镜等检查，与X线、CT及MRI相比，肌骨超声检查能显示早期的软骨、半月板、韧带等病变，协助早期诊断及治疗，而关节镜作为OA诊断的金标准，属于有创性检查，风险较高，导致患者接受程度较低[28]。有研究表明，多数OA患者出现X线典型改变时，关节软骨已出现不可逆病变[29]，故而也失去了最佳治疗时机。李占兰[30]认为，肌骨超声诊断膝关节滑膜炎可提高准确率，清晰显示关节腔积液、滑膜厚度等情况，为临床诊治提供参考，值得推广。刘静等[31]将100例膝OA患者分为肝肾亏虚证组、湿热蕴结证组、气滞血瘀证组及风寒湿痹证组，比较各中医证型患者病情程度分级和各中医证型超声下滑膜增生、滑膜血流、关节腔积液、骨侵蚀情况，发现重度患者最多的是肝肾亏虚证组，其余依次是风寒湿痹证组、湿热蕴结证组、气滞血瘀证组，中度患者则是湿热蕴结证组最多，轻度患者则是气滞血瘀证组最多，反映了从气滞血瘀证、湿热蕴结证到肝肾亏虚证和风寒湿痹证膝OA病情由轻变重的进展过程，同时认为肌骨超声在早期发现病变、关节积液、滑膜炎、骨质破坏、骨侵蚀方面优于X线，反映血流信号方面则优于MRI。通过超声检查不仅可协助早期诊断，而且可通过客观真实的超声影像为OA的中医辨证论治分型提供切实的依据。

在OA的病情活动度及疗效评价方面肌骨超声的应用及价值亦十分重要。郭玮等[32]研究发现，膝关节滑膜厚度及关节积液深度与病情缓解程度呈正相关。张雷等[33]通过肌骨超声观察针刀治疗膝OA患者膝部软组织前后的变化，发现膝OA患者的膝关节积液量及滑膜厚度在肌骨超声检查下的表现与患者的主要症状、体征相同，表明肌骨超声可作为OA治疗效果的评价方法。翟文通[34]将64例膝OA患者分为治疗组和对照组，治疗组给予骨痹合剂治疗，对照组给予依托考昔治疗，治疗4周后，利用肌骨超声观察患者膝关节滑膜和关节腔积液的变化，并比较患者疼痛评分、OA指数及中医证候评分的变化，结果发现，关节腔积液改善程度与疼痛评分呈正相关，表明通过肌骨超声检测方法，可有效、客观地评估治疗效果，其可作为评估临床疗效的一种影像学手段。

4、肌骨超声在引导定位下临床操作中的应用

RA、GA、OA三者在其急性病情活动时均可能出现关节积液，当关节积液较多时需行关节局部穿刺术抽吸关节积液，或急性期行关节腔内药物注射，以快速缓解患者的症状，减轻痛苦，改善及恢复关节功能，提高生活质量。与无超声引导的操作相比，在肌骨超声的检查定位下可以直观地观察到关节积液的位置或病变最严重的地方，以便选择最佳穿刺点，确保穿刺顺利，减轻患者痛苦及避免并发症的发生，治疗效果更加确切[35]。以RA为例，在其病情高度活动时，病变关节的超声影像下滑膜增生非常严重，且血流信号异常丰富，关节功能严重受限，此时无论有无关节积液都需行关节腔穿刺，当无明显关节积液且无禁忌证的情况下，在超声引导下能准确定位到病变最严重的部位进行注药而快速缓解局部症状；当有明显关节积液时则需先进行抽吸积液，再进行注药。临床常用的药物为糖皮质激素与甲氨蝶呤，与口服甲氨蝶呤相比较，在关节腔内注射可以更快起效，称之为“药物性滑膜切除术”，对于关节功能严重受限者十分适用。

5、总结

风湿免疫疾病因其大部分病因及发病机制尚未明确，导致临床诊断困难，且多数无法治愈，只能实现临床缓解，而治疗的最理想状态是达到临床症状、影像学、血清学指标三者的同时改善。既往因影像学检查不作为常规追踪病情变化的方法，仅通过症状的缓解及实验室血清学检查评估病情，无法实现疾病的整体评估。以RA为例，部分患者易出现临床症状有所缓解，试图减药或停药的情况，但超声检查仍可见大量的滑膜增生，且血流信号丰富，提示病情仍在活动期，此时若减药或者停药则易导致病情反复，病程延长。本文通过对肌骨超声检查在风湿免疫疾病中应用的论述，使肌骨超声检查的价值得到肯定，认为在今后可将肌骨超声作为风湿免疫疾病诊疗过程中一种常规的影像学检查手段。除上述的三种风湿免疫疾病，近年来肌骨超声在其他风湿免疫疾病中的应用也逐渐增多[36]，但目前关于其在这些疾病中的检查评分标准尚未统一，在未来需要进行更深入的研究。同时因肌骨超声应用范围的扩大化，要求非影像专业的医务人员也应该熟练掌握该技术，在将来应更加重视对肌骨超声检查操作的相关培训与学习，将其应用范围扩展到更广的领域中。

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文章来源:罗颖,李元勋,张艳坤等.肌骨超声在风湿免疫疾病中的应用进展[J].临床医学研究与实践,2024,9(01):27-31.